La distribución por estadios clínicos de los 35 pacientes identificados fue: I en 23 pacientes (65,8%), II en 6 pacientes (17,1%) y III en 6 pacientes (17,1%). Se encontró compromiso ganglionar en 22 (62,9%) pacientes, en 40,9% de forma bilateral. Cinco (14,3%) pacientes tuvieron tumores de hasta 1 cm, 9 (25,7%) de 1 a 3 cm, 9 (25,7%) de 3 a 5 cm y 12 (34,3%) mayores de 5 cm. Hubo compromiso multifocal del tumor en 5 (14,3%), invasión a la cápsula en 11 (31,4%), invasión vascular en 2 (5,71%) y compromiso peritiroideo microscópico en 9 (25,7%) pacientes. La distribución según la variante histológica del tumor se aprecia en la tabla 1.
La tabla 2 muestra el resultado del análisis univariado de cada factor histopatológico con la presencia de compromiso ganglionar. Ninguna variable presentó una relación estadísticamente significativa.
La tabla 2 muestra el resultado del análisis univariado de cada factor histopatológico con la presencia de compromiso ganglionar. Ninguna variable presentó una relación estadísticamente significativa.
Durante el seguimiento, 10 sujetos (28,6%) tuvieron recurrencia: local o regional en 8 (2,0±2,78 años, mediana 1,16 años (0,3 a 8,7)) y sistémica a pulmón y hueso en 2 pacientes (2,56±0,6 años, mediana 2,56 años: 2,1 a 2,9), con un tiempo promedio global libre de enfermedad de 4,74 años (figura 1). El porcentaje de sujetos libres de enfermedad a los 5 años fue de 72,4%. Sólo un paciente murió por la enfermedad (2%)
Tiempo libre de enfermedad para niños y adolescentes con carcinoma papilar de tiroides.
La tabla 3 muestra el resultado del análisis univariado de la presencia de ganglios y cada característica anatomopatológica con el tiempo libre de enfermedad. El único factor que mostró relación estadísticamente significativa con la recurrencia fue la invasión vascular (figura 2). Sin embargo, las gráficas de Kaplan-Meier muestran tendencia de la multifocalidad y los ganglios positivos hacia mayor recurrencia (figuras 3 y 4). Al realizar el análisis multivariado de Cox, la invasión vascular fue el único factor que mantuvo relación estadísticamente significativa con la recurrencia (HR=30,3) (IC95%: 2,17-421,5).
La tabla 3 muestra el resultado del análisis univariado de la presencia de ganglios y cada característica anatomopatológica con el tiempo libre de enfermedad. El único factor que mostró relación estadísticamente significativa con la recurrencia fue la invasión vascular (figura 2). Sin embargo, las gráficas de Kaplan-Meier muestran tendencia de la multifocalidad y los ganglios positivos hacia mayor recurrencia (figuras 3 y 4). Al realizar el análisis multivariado de Cox, la invasión vascular fue el único factor que mantuvo relación estadísticamente significativa con la recurrencia (HR=30,3) (IC95%: 2,17-421,5)
Discusión
La realización de estudios de carcinoma de tiroides en niños y adolescentes es difícil, dada la baja frecuencia de la enfermedad (16, 17). Si se pretende discriminar entre los diferentes tipos histológicos, la situación se torna aún más compleja. Sólo aquellos centros de referencia con protocolos de tratamiento previamente diseñados y con periodos de seguimiento prolongados, ofrecen información de alta calidad que permita sacar conclusiones sólidas. Los datos del presente estudio fueron obtenidos del Instituto Nacional de Cancerología de Colombia, centro especializado en tratamiento del cáncer, que mantiene un registro institucional de historias clínicas de más de 30 años, y se logró tener un seguimiento promedio de 6,4 años.
Los resultados del presente estudio, respecto a la edad y el sexo de los sujetos de investigación, fueron similares a los reportados en otros estudios, al igual que la magnitud de la cirugía, la realización de linfadenectomía cervical y de tratamiento complementario con 131I. Estos hallazgos sugieren que las conclusiones pueden ser fácilmente extrapoladas a otras poblaciones similares.
Es claro que el comportamiento biológico del carcinoma papilar en niños es diferente al de los adultos (4-7, 18-25). A pesar de una supervivencia larga, la frecuencia de recurrencia local y regional es mayor y la presentación inicial con compromiso ganglionar es mayor, datos confirmados en este estudio.
Sin embargo, el énfasis de este estudio fue puesto en la determinación de la importancia pronóstica de las características patológicas del tumor. Aproximadamente, 30% de los tumores tenían un tamaño mayor de 5 cm. Sin embargo, el tamaño no fue un factor relacionado con la presencia de metástasis ganglionares al inicio, ni con un menor tiempo libre de enfermedad. Ortiz (26) encontró en 200 pacientes que el tamaño tenía relación con la recurrencia en el análisis univariado, pero dicho efecto desapareció al controlar por otras variables.
La presencia de multifocalidad, invasión a la cápsula, invasión vascular, invasión perivascular y variante histológica, fue similar a lo reportado en otras series y no fue posible encontrar factores patológicos pronósticos para la presentación inicial con ganglios cervicales comprometidos. Mirallie (27), en 158 pacientes adultos con carcinoma papilar, logró identificar que la invasión peritiroidea y de la cápsula fueron factores pronósticos del compromiso ganglionar en un estudio multivariado. Sin embargo, no existe información de la relación de estos hallazgos en niños y adolescentes. Es probable que esto se deba a los tamaños de muestra tan pequeños; no obstante, también debe investigarse el efecto de algunos factores de carácter celular o molecular del tumor o genéticos del huésped, diferentes a los clásicamente mencionados, como el contenido no diploide de ADN en los tumores de los niños (28) o la mejor diferenciación de estos tumores con mayor respuesta a la terapia supresiva con hormona tiroidea (5, 29), que deben explicar este comportamiento inicial tan agresivo.
Respecto a la invasión capsular, multifocalidad, invasión peritiroidea, variedad histológica y compromiso ganglionar, tampoco pudo demostrarse relación con la recurrencia. Sin embargo, sí pudo observarse una asociación de la multifocalidad y el compromiso ganglionar con una mayor recurrencia, aunque sin significancia estadística. Esto puede deberse al número reducido de sujetos incluidos en el estudio. Anteriormente, en un estudio con 100 pacientes, La Quaglia (4) había informado la variante histológica de patrón folicular como factor de riesgo para recurrencia, en comparación con la variante clásica; y Grigsby (21), en 56 p acientes, encontró que la invasión capsular y la peritiroidea se relacionaron con una mayor recurrencia. Borson (19), en 74 pacientes, identificó los ganglios como factor pronóstico para la recurrencia. Aún existe controversia respecto al valor pronóstico del compromiso ganglionar en el cáncer diferenciado de la tiroides. Sin embargo, en los últimos años han aparecido más estudios que relacionan la positividad de los ganglios con una mayor frecuencia de recurrencia local, regional y sistémica (26, 30-33). Aún no existe confirmación de estos hallazgos, pero dicho compromiso debe considerarse, al menos, un factor de mayor agresividad del tumor.
De otro lado, la invasión vascular demostró ser un factor pronóstico importante en el análisis univariado y multivariado respecto a la recurrencia. El tiempo promedio de aparición de la recurrencia fue de 0,6 años en el grupo con compromiso vascular versus 5 años en el grupo sin compromiso. Varios autores (14, 34) ya habían identificado la invasión vascular como un factor pronóstico importante en adultos, pero ésta es la primera vez que aparece como factor pronóstico en niños.
Sin embargo, Grigsby (21) no pudo encontrar ninguna relación en un estudio similar. Es importante mencionar que, dada la relación existente entre invasión vascular y recurrencia, éste debería ser un ítem de reporte obligatorio en los informes patológicos, junto con otros factores más comúnmente informados, como la invasión de la cápsula.
Finalmente, deben tenerse en cuenta las debilidades de los estudios retrospectivos como éstos, en los cuales pueden aparecer sesgos por falta de registro de información. Sin embargo, en esta enfermedad ésta parece ser la metodología más factible para obtener tamaños de muestra relevantes. De otro lado, también deben tenerse en cuenta los cambios que pueden ocurrir durante periodos de diagnóstico y tratamiento tan largos como los reportados. No obstante, en el caso del tratamiento del cáncer papilar del tiroides, no han ocurrido cambios sustanciales durante los últimos 25 años que indiquen la presencia de este sesgo.
En conclusión, la invasión vascular es un factor pronóstico importante para la aparición de recurrencia en carcinoma papilar de tiroides en niños. En estos casos, es recomendable realizar un tratamiento quirúrgico y complementario más agresivo.
Thyroid Papillary Carcinoma in Children and Adolescents: Relationship of Pathological Characteristics with Recurrence
Abstract
Introduction. Thyroid papillary carcinoma has a better prognosis in younger people than in adults, in spite that in the younger population it presents in more advanced stages, exhibits a greater rate of local recurrences, and treatment may lead to a greater number of complications. It has been demonstrated that tumor size, histological type, capsular, perithyroidal and vascular invasion, multiflocality and metastatic lymph nodes are all prognostic factors. We have analyzed the relationship between the classical pathological risk factors with the presence of involved cervical nodes at the time of diagnosis and the local, regional and systemic recurrences.
Materials and methods. At the National Cancer Institute of Colombia (Bogotá, Colombia) 35 children and 21 adolescents (younger than 21 years) presented with the diagnosis of papillary carcinoma between February 1985 and December 2004. Univariate and multivariaty analyses of the three classical histopathological variables, recurrence and overall survival were carried out.
Results. Distribution by clinical stage was as follows: 23 patients in stage I (65.8%), 6 patients in stage II (17.1%), and 6 patients in stage III (17.1%). Node involvement was found in 22 patients (62.9%), tumor multifocality in 5 (14.3%), capsular involvement in 11 (31.4%), vascular invasion in 2 (5.71%), and microscopic perithyroidal invasion in 9 (25.7%). Ten patients (28.6%) developed recurrence. The only factor that showed significant statistical relationship with recurrence was vascular invasion.
Discussion. In the univariate and multivariate analyses, vascular invasion appears to be an important prognostic factor in reference to recurrence.
Key words: thyroid neoplasms, surgical pathology, recurrence, child.
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