Carcinoma Papilar de Tiroides en Niños y Adolescentes

Relación de las Características Patológicas con la Recurrencia

ÁLVARO SANABRIA, MD, MSC*; SERGIO ZÚÑIGA, MD**

Palabras clave: cáncer de tiroides, patología quirúrgica, recurrencia, niño

Resumen

Introducción. El carcinoma papilar en jóvenes tiene un mejor pronóstico que en adultos, a pesar de que se presenta en etapas más avanzadas, tiene un mayor número de recurrencias regionales y su tratamiento puede llevar a un mayor número de complicaciones. Se ha demostrado que el tamaño, la variedad histológica, la presencia de invasión capsular, peritiroidea y vascular, la multifocalidad y la presencia de ganglios comprometidos en el momento del diagnóstico, son factores pronósticos. Se analiza la relación de los factores de riesgo patológicos clásicos con la presencia de metástasis ganglionares cervicales en el momento del diagnóstico y la recurrencia local, regional y sistémica.

Materiales y métodos. Se diagnosticaron y trataron 35 niños y adolescentes menores de 21 años con carcinoma papilar de tiroides entre febrero de 1985 y diciembre de 2004, en el Instituto Nacional de Cancerología de Colombia. Se hizo un análisis univariado y multivariado de las variables histopatológicas clásicas, la recurrencia y la supervivencia global.

Resultados. La distribución por estadios clínicos fue: 23 pacientes en I (65,8%), 6 pacientes en II (17,1%) y 6 pacientes en III (17,1%). Se encontró compromiso ganglionar en 22 (62,9%). En 5 (14,3%) pacientes hubo compromiso multifocal del tumor, 11 (31,4%) tuvieron invasión a la cápsula, 2 (5,71%) tuvieron invasión vascular y 9 (25,7%) presentaron compromiso peritiroideo microscópico. En 10 sujetos (28,6%) se presentó recurrencia durante el seguimiento. El único factor que mostró relación estadísticamente significativa con la recurrencia fue la invasión vascular.

Discusión. La invasión vascular demostró ser un factor pronóstico importante en el análisis univariado y multivariado respecto a la recurrencia.

Introducción

La incidencia de nódulos tiroideos en niños y adolescentes es baja, en comparación con los adultos (1-3).1-3 Sin embargo, cuando se presentan, se relacionan estrechamente con malignidad. De dichos nódulos, la mayoría corresponden a carcinoma papilar y, otros pocos casos, a folicular y medular relacionados con neoplasia endocrina múltiple. Se reconoce que el carcinoma papilar en jóvenes tiene un mejor pronóstico que en adultos, se presenta en etapas más avanzadas, tiene un mayor número de recurrencias regionales y su tratamiento puede llevar a un mayor número de complicaciones (4-6).

El tratamiento aceptado en el momento es la tiroidectomía total, la terapia con 131I posoperatoria y la supresión con hormona tiroidea (7).

Se ha demostrado que el tamaño, la variedad histológica, la presencia de invasión capsular, peritiroidea y vascular, la multifocalidad y la presencia de ganglios comprometidos en el momento del diagnóstico, son factores pronósticos para la recurrencia y la supervivencia (8-14). Es común encontrar estudios que identifiquen factores de riesgo para desarrollar metástasis ganglionares y recurrencia en poblaciones adultas, pero dichos datos son escasos para el caso de los niños y adolescentes. Más aún, en los estudios que evalúan niños y adolescentes, se suelen combinar todos los tumores diferenciados de la tiroides, lo cual puede sesgar los resultados finales, dado el comportamiento biológico diferente del carcinoma papilar y el folicular (15). El conocimiento de dichos factores de riesgo puede modificar la conducta terapéutica al identificar aquellos pacientes que requieren un tratamiento inicial mucho más agresivo.

Este estudio presenta una serie de pacientes menores de 21 años con carcinoma papilar de tiroides, con diagnóstico y tratamiento en una institución colombiana especializada en cáncer, y analiza la relación de los factores de riesgo patológicos clásicos con la presencia de metástasis ganglionares cervicales en el momento del diagnóstico y la recurrencia local, regional y sistémica.

Pacientes y Métodos

Se diagnosticaron y trataron por carcinoma papilar de tiroides 35 pacientes, niños y adolescentes menores de 21 años, entre febrero de 1985 y diciembre de 2004 en el Instituto Nacional de Cancerología de Colombia. Al ingreso, la edad promedio fue de 16,2±3,3 años (rango 9 a 20) y 16 pacientes eran menores de 16 años. Treinta (85,7%) eran mujeres. Ninguno tenía antecedentes de
radioterapia cervical.

Los pacientes se valoraron clínicamente y aquéllos con sospecha de compromiso ganglionar fueron llevados a ecografía cervical con biopsia aspirativa para confirmación histológica de metástasis ganglionares. En caso de compromiso ganglionar, además de la tiroidectomía, se practicó vaciamiento cervical modificado.

Cirugía

El tipo de cirugía practicada se distribuyó así: 22 (62,9%) casos de tiroidectomía total y 13 (37,1%) de tiroidectomía subtotal. A 26 (74,3%) pacientes se les practicó disección ganglionar cervical.

Estudios Anatomopatológicos

La evaluación anatomopatológica se llevó a cabo en el Departamento de Patología por especialistas en patología oncológica. Se utilizó la clasificación histológica de la Organización Mundial de la Salud y se valoraron el tamaño del tumor, la presencia de multifocalidad, la invasión capsular, vascular y microscópica peritiroidea, y la variedad histológica del tumor.

Seguimiento

Después de la cirugía inicial, 20 (57,1%) pacientes recibieron tratamiento complementario con yodo, con un esquema de 30 a 150 mCi. Después, se les hizo seguimiento cada tres meses el primer año, cada cuatro meses el segundo año y anualmente a partir del tercer año, con radiografía de tórax y tiroglobulina sérica. En el momento del análisis, el tiempo promedio de seguimiento era de 6,4±3,8 años (rango, 0,7 a 15; mediana, 3 años), en 15 pacientes más de 5 años y en 6 más de 10 años.

El estado de la recurrencia, confirmada por estudios anatomopatológicos, se determinó al momento del último registro escrito en la historia clínica, punto que se usó para censar las observaciones. La recurrencia se clasificó de acuerdo con el sitio, fuera local regional (confinado al lecho tiroideo y el cuello) o sistémica.

Análisis Estadístico

Las variables continuas se presentan como promedios, desviación estándar y medianas cuando no seguían una distribución normal. Las variables discretas se presentan como porcentajes. El tiempo libre de enfermedad se calculó utilizando el método de Kaplan-Meier; el tiempo 0 fue el momento de la cirugía. Se hizo un análisis univariado entre los factores histológicos y la presencia de ganglios en el momento del diagnóstico utilizando una tabla de 2×2 y se informó el riesgo relativo (RR) con un intervalo de confianza de 95%. Para el caso de la relación entre los factores histológicos y el tiempo libre de enfermedad, el análisis univariado utilizó el hazard ratio con un intervalo de confianza de 95% con el método de Mantel-Cox. Para este último caso, también se utilizó un análisis multivariado con el método de riesgos proporcionales de Cox, incluyendo todas las variables.