Costos, Días Estancia y Complicaciones según Tipo de Soporte Nutricional

En Pacientes con Pancreatitis Aguda Grave

SERGIO IVÁN HOYOS DUQUE, MD* , NUBIA GIRALDO, MD**,
JORGE DONADO, MD***, KATHERINE HENAO, MD****, MÓNICA PELÁEZ HERNÁNDEZ*****

Palabras clave: pancreatitis, terapia nutricional, costos y análisis de costos.

Resumen

Introducción: El soporte nutricional en pancreatitis aguda grave ha sido controversial según los resultados. Nuestro objetivo es describir los resultados en días de hospitalización, costos y complicaciones según el tipo de soporte nutricional (enteral, parenteral y mixto) en pacientes con pancreatitis aguda grave.

Materiales y métodos: Se realizó un estudio observacional descriptivo (serie de casos) en 45 pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda y criterios de cuadro grave, que ingresaron al Hospital Pablo Tobón Uribe durante 1999-2004. Para el análisis estadístico se utilizaron las siguientes pruebas: Chi cuadrado para comparación de proporciones, Kuskall Wallis y U de Mann Whitney para la comparación de promedios entre los diferentes grupos.

Resultados: La principal causa de pancreatitis fue la de origen biliar (49%). La NE fue la más utilizada (48,8%). Al comparar la NE y NPT se presentaron diferencias estadísticamente significativas en hiperglicemia (p=0.0001) y días de hospitalización (p=0.047). No se presentaron diferencias en las complicaciones generales (p=0.053), ni en las infecciosas (p=0.136).

La nutrición mixta tuvo resultados similares a la NPT en hiperglicemia, días de estancia hospitalaria y costos. No hubo mortalidad en esta serie.

Conclusión: La NE se puede usar con seguridad en pacientes con pancreatitis aguda grave; con ella se logra mejor control de la glicemia y menos días de hospitalización. Se observó además la necesidad de implementar nutrición mixta en algunos pacientes en quienes no se logra siempre llenar los requerimientos sólo con NE.

Introducción

La pancreatitis aguda ha sido definida como una condición inflamatoria del páncreas que compromete de manera variable los tejidos peripancreáticos, e incluso puede llegar a ser causa de falla orgánica múltiple (FOM) (1, 2).

La incidencia de esta entidad varía entre diferentes países, pero se encuentran entre 5,4 y 79,8 casos por 100000 habitantes (3, 4) y la mortalidad se calcula entre 10 y 15% (5, 6). La gravedad varía desde cuadros leves en un 70-80% de los casos, hasta la pancreatitis aguda grave en un 20-30%. Es en ésta última donde se presentan las complicaciones y la mortalidad asociada a la enfermedad (7, 8).

En esta entidad se requiere un manejo interdisciplinario dentro del cual el soporte nutricional es fundamental (9), ya que se pretende minimizar el catabolismo y suministrar los nutrientes necesarios para mantener el funcionamiento de los demás órganos. La respuesta metabólica del paciente, la gravedad de la enfermedad y el estado nutricional previo a la lesión, forman un perfil completo que ayuda en el diseño de la terapia nutricional (10).

Sin embargo, en los protocolos de manejo de pacientes con pancreatitis aguda grave no está claramente definido el tipo de nutrición a utilizar, y aunque tradicionalmente la nutrición parenteral total (NPT) ha sido el soporte de elección porque evita la estimulación pancreática, existe evidencia que asocia la nutrición enteral total (NE) con menos costos y disminución en las complicaciones sépticas y metabólicas (11-14).

En este trabajo se analizan los resultados del manejo nutricional como parte de la terapéutica en los pacientes con pancreatitis aguda grave, en un hospital de tercer nivel de complejidad.

Materiales y Métodos

Se realizó un estudio observacional descriptivo (serie de casos) en pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda grave (PAG) que ingresaron al Hospital Pablo Tobón Uribe durante los años 1999 y 2004. Se incluyeron los pacientes que presentaron cuadro clínico de pancreatitis aguda, asociado a un aumento de amilasas tres veces por encima de su valor normal; la gravedad de la pancreatitis se determinó por la presencia de 3 ó más criterios de Ranson, la presencia de más de un criterio de falla orgánica, o criterios tomográficos (Balthazar D o E o por índice de gravedad) (15-18).

El proyecto fue aprobado por el Comité de Investigación del Hospital Pablo Tobón Uribe. La información se obtuvo de las historias clínicas y de la base de datos del grupo de soporte nutricional. Las variables analizadas fueron las siguientes: edad, sexo, causa de la pancreatitis, índice de masa corporal (IMC), diagnóstico nutricional, colocación sonda nasoyeyunal, tipo de soporte nutricional, intolerancia a NE, tipo de fórmula enteral, complicaciones, hiperglicemia, infección, días de hospitalización, muerte y costo total de la hospitalización.

El tipo de soporte nutricional se clasificó en: enteral, parenteral y mixto. Éste último definido como la administración de NE y NPT para lograr mantener los requerimientos nutricionales en las etapas críticas de la enfermedad a pacientes en quienes la NE no se logró de manera rápida debido a intolerancia o algún grado de ileus.

Para el análisis estadístico se utilizaron los programas SPSS versión 11.5 (SPSS Inc., Chicago, Illinois) y EPINFO 3.1. Algunos datos se reportaron como medianas, promedios y DS. Se usó la prueba de Chi cuadrado para la comparación de proporciones. Una vez determinada la normalidad de las variables analizadas mediante la prueba de Shapiro Wilk, se utilizaron la prueba de Kuskall Wallis para la comparación de los resultados entre los tres grupos de soporte nutricional y la U de Mann Whitney para la comparación de promedios entre dos grupos. El nivel de significancia estadística se estableció como p<0.05.

Resultados

Se obtuvieron 45 registros de pacientes con pancreatitis aguda grave, con edad promedio de 43.7±18.2 años, con una frecuencia mayor en el grupo de mujeres (57,8%). Véase tabla 1.

Caracterización Pacientes con Pancreatitis Aguda

 

Al analizar la etiología, se encontró como principal causa de pancreatitis la de origen biliar 49% (n=22), seguido por la idiopática 33% (n=15), alcohólica 11% (n=5), y trauma 7% (n=3).

Se realizó una clasificación nutricional a los pacientes durante la valoración inicial en el ingreso hospitalario, se encontró que el 48,9% (n=22) de los pacientes estaba clasificado dentro de los parámetros de sobrepeso, seguido por el grupo de pacientes con estado nutricional normal 31,1% (n=14), obesidad 4,4% (n=2), y déficit nutricional leve 6,6% (n=3).

En 4 pacientes no fue posible obtener este dato ya que no se encontraba registrado en las historias clínicas. De los tres esquemas de nutrición que recibieron los pacientes, la nutrición enteral fue la más utilizada 48,8% (n=22); seguido por nutrición mixta y la nutrición parenteral total con 26,6% (n=12) y 24,5% (n=11) respectivamente.

Para la nutricional enteral se utilizaron fórmulas oligoméricas, las cuales minimizan las secreciones pancreáticas y favorecen la absorción por tener algunos nutrientes hidrolizados. Se documentó intolerancia al producto en 38,4% (n=13) de los 34 pacientes que recibieron este tipo de soporte nutricional.

El acceso al yeyuno por vía endoscópica combinada con fluoroscopia, fue el método utilizado por el grupo de soporte nutricional para garantizar la administración de la nutrición enteral. De todos los pacientes hubo fracaso en la colocación de la sonda en 5,9% (n=2).

En cuanto a las complicaciones generales en los pacientes (infecciosas, fístulas o colecciones, derrame pleural) en el presente estudio se encontró una incidencia mayor en el grupo de pacientes con nutrición parenteral 63,6% (n=7) vs. el grupo con nutrición enteral 50% (n=11).

El análisis estadístico entre los grupos de NPT y NE no mostró diferencias estadísticamente significativas p=0.053. Figura 1.

Complicaciones según el tipo de Soporte Nutricional

Complicaciones infecciosas se encontraron en el 63,6% (n=7) de los pacientes con NPT, y en el grupo con NE, 31,8% (n=7). El análisis estadístico no encontró una diferencia significativa (p=0.136). Figura 2, tabla 2.

Complicaciones Infecciosas según el tipo de Soporte Nutricional

 

 

Dentro de las complicaciones metabólicas, la hiperglicemia, valorada como un factor de mal con trol metabólico, se presentó en 72,7% (n=8) de los pacientes con nutrición parenteral y en 13,6% (n=3) en el grupo de nutrición enteral. La diferencia fue estadísticamente significativa (p=0.000). Figura 3.

Hiperglicemia en Pacientes con Pancreatitis Aguda

Otra de las variables analizadas fue el número de días de hospitalización (mediana 22); los pacientes con NPT estuvieron un promedio de 29 días (rango 11-60 días), el grupo con NE 19 días (8-40). Aquí también hubo diferencia estadísticamente significativa p=0.012. Figura 4.

Hospitalización Total según el Tipo de Soporte Nutricional

En cuanto a los costos totales de la hospitalización (mediana $15.000.000) se encontró una gran variabilidad. Se observó que el grupo con nutrición mixta tuvo gastos más elevados, en promedio de $38.318.349, seguido por los pacientes de NTP y NE con $23.226.719 y $16.076.709 respectivamente. En la comparación entre los tipos de soporte nutricional NPT vs. NET no tuvieron diferencia significativa (p=0.093). Figura 5. No se presentó mortalidad en esta serie.

Hospitalización Total según el Tipo de Soporte Nutricional

 

Tipos de Soporte Nutricional


* Cirujano de hígado, vías biliares y páncreas. Hospital Pablo Tobón Uribe. Grupo gastrohepatología, Universidad de Antioquia.
** Nutricionista. Epidemióloga. Docente Facultad de Nutrición y dietética, Universidad de Antioquia.
*** Internista. Jefe Unidad de Investigación y Docencia. Hospital Pablo Tobón Uribe.
**** Nutricionista, Hospital Pablo Tobón Uribe. Medellín, Colombia. Grupo Gastrohepatología Universidad de Antioquia.
***** Estudiante pregrado de Medicina, Universidad de Antioquia.

*

DÉJANOS TU COMENTARIO

DÉJANOS TU COMENTARIO

Please enter your comment!