Manejo Endoscópico de Fístulas Pancreáticas: Discusión

Las fístulas pancreáticas son una temida complicación de la pancreatitis aguda, la pancreatitis crónica y la cirugía pancreática (7). Su incidencia en cirugía por trauma se ha reportado hasta en 33% de los casos (9, 10); posterior a desbridamiento pancreático por pancreatitis aguda necrotizante infectada hasta en 29%, como en los casos que reportamos (4, 9), y posterior a cirugía pancreática por patología benigna o maligna hasta en 25% de los casos (8). Las cirugías en la proximidad del páncreas tales como gastrectomía, esplenectomía, nefrectomía y biopsias pancreáticas pueden ocasionar fístulas por lesiones inadvertidas del tejido (1).

Por último, los drenajes percutáneos de pseudoquistes pancreáticos pueden ocasionar fístulas externas permanentes, especialmente en presencia de obstrucción del conducto pancreático principal (10).

Las fístulas pancreáticas son debidas a la extravasación del líquido pancreático por ruptura del conducto principal o de sus ramificaciones secundarias.

Dicha extravasación puede conducir a colección de jugo pancreático, fístulas internas o externas (10, 11).

Las fístulas internas conectan el conducto pancreático con otro órgano interno (intestino delgado, colon o conducto biliar) (12, 13) o con una cavidad (mediastino, espacio pleural, peritoneo o retroperitoneo) (14, 15). Sus causas principales son la pancreatitis crónica relacionada con el alcohol y el trauma pancreático.

Se manifiestan con dolor abdominal asociado con fiebre, leucocitosis y proteína C reactiva (PCR) elevada. Las fístulas a la cavidad pleural se manifiestan por tos y disnea (12, 14). El diagnóstico se confirma con la detección, en líquido ascítico o pleural, de altos niveles de amilasa (> 1.000 U/L) con niveles de proteínas > 3,0 g/dl (12) o niveles de amilasa y/o lipasa más de cinco veces su nivel plasmático (10).

Las fístulas externas comunican el conducto pancreático con la piel a través de una solución de continuidad creada por cirugía o, en otras situaciones, a través de un orificio de drenaje percutáneo, y se definen por la producción de más de 50 ml/día de líquido rico en amilasa después de los diez primeros días postoperatorios. Nuestros casos, que corresponden a este tipo de fístulas, las desarrollaron 18 días y 20 días después de la cirugía inicial, respectivamente, y ambas fueron definidas como de alto flujo ya que drenaban más de 200 ml/día (11, 15).

Una vez confirmada la fístula se debe establecer por radiología del tórax y TAC abdominal con contraste su presencia, localización, tamaño y tipo de colección; su relación con vasos y órganos vecinos y/o la evidencia de las calcificaciones propias de la pancreatitis crónica.

En nuestros casos realizamos CPRE como método diagnóstico y terapéutico ante la alta sospecha clínica de fístulas, que incluso y a pesar de no lograr su visualización radiológica, nos llevó a establecer un manejo que finalmente resultó exitoso. En la literatura se reporta que la CPRE demuestra el curso y extensión de la fístula y ha sido esencial en su diagnóstico, definiendo su anatomía y la presencia de alteraciones de los conductos (estenosis, dilataciones o secciones) (12).

Recientemente se reportó la utilidad de la colangiopancreatografía por resonancia nuclear magnética (CPRNM) (16, 17) para demostrar la lesión del conducto pancreático y la presencia y dirección del flujo de la fístula, sin el riesgo de infección que tienen los procedimientos invasivos, así como la colangiopancreatografía por resonancia con estímulo de secretina (S-CPRNM) (18, 19). En este contexto cada vez se promulga más el uso de la CPRE y el ultrasonido endoscópico (USE) como métodos netamente terapéuticos (20, 21).

Se han propuesto medidas profilácticas pre y transoperatorias para prevenir la ocurrencia de las fístulas como el uso de somatostatina u octreótido, introducción preoperatoria de prótesis pancreáticas, oclusión temporal con goma de fibrina y cambios en la técnica quirúrgica (10).

Las técnicas endoscópicas descritas para el manejo de las fístulas incluyen aplicación de goma de fibrina (22) o de N-butil-2-cyanoacrilato (23) y el establecimiento de prótesis cuando es posible el abordaje transpapilar (24).

El drenaje de colecciones, abscesos y pseudoquistes también es posible a través de endoscopia (17). El drenaje endoscópico con prótesis busca el cierre mecánico de la fístula además de liberar presión dentro del conducto pancreático, permitiendo un mayor flujo hacia el duodeno (25-27) y logrando su cierre, en la mayoría de ocasiones, en menos de diez días (1, 25), como se observó en nuestros casos. Algunos recomiendan el uso de antibióticos profilácticos (1, 10).

Por dificultades de tipo administrativo relacionadas con nuestro sistema de salud, las pacientes no pudieron ser sometidas a procedimientos de retiro de prótesis sino tardiamente y no a las cuatro a seis semanas como es recomendado en la literatura (11), por fortuna sin consecuencias clínicas ya que las pacientes después de 16 y 18 meses de seguimiento respectivamente, evolucionan en forma satisfactoria.

El manejo conservador consiste en la suspensión de la vía oral, soporte hidroelectrolítico, nutrición parenteral total o enteral con sonda nasoyeyunal (28) y uso de inhibidores de secreción pancreática como glucagón, calcitonina, somatostatina o su análogo de larga duración, octreótido, y se ha reservado para los casos de dilatación del conducto pancreático sin ruptura o estenosis del mismo (1). El 80% de las fístulas externas y 40% de las internas cierran en dos a cuatro semanas con este manejo y por eso algunos autores (10), incluidos nosotros, recomendamos intentar durante dos semanas tratamiento conservador antes de indicar la terapia endoscópica, dada la morbimortalidad asociada con ésta en un paciente ya comprometido.

El manejo quirúrgico consiste en pancreaticoyeyunostomía asociada con cistoyeyunostomía o pancreatectomía distal y se debe reservar para la ruptura o estenosis completa del conducto pancreático principal (11). Una pancreatitis infectada con absceso, que no sea susceptible de manejo endoscópico o radiológico es una indicación absoluta para cirugía (10, 11).

La intervención radiológica es una alternativa terapéutica para colecciones, abscesos o pseudoquistes secundarios a fístulas pancreáticas, cuando el abordaje endoscópico no es posible (29) y evita la reintervención quirúrgica temprana que conlleva altos índices de morbimortalidad. La angiografía más embolización se utiliza para el manejo de complicaciones hemorrágicas secundarias (29, 30).

El manejo de las fístulas pancreáticas y sus posibles consecuencias debe realizarse en sitios que cuenten con gastroenterólogos, cirujanos, radiólogos e intensivistas altamente entrenados que además dispongan de la tecnología necesaria para aplicar su conocimiento (12).

En conclusión, reportamos los dos primeros casos publicados en Colombia, hasta donde tenemos conocimiento, de fístulas pancreáticas postquirúrgicas manejados endoscópicamente en forma exitosa. En el primer caso, el manejo conservador con octreótida durante trece días no logró reducción importante del volumen de la fístula, mientras que la introducción endoscópica de la prótesis pancreática la selló en dos días.

En el segundo caso, la introducción de la prótesis permitió dar de alta a la paciente cuatro días después, evitando en ambos casos reintervenciones de alta complejidad y por consiguiente una mayor morbimortalidad y mayores costos.

Endoscopic Management of Pancreatic fistulae. Report of two cases

Abstract

Pancreatic fistulae result from pancreatic secretion draining abnormally toward an internal cavity or to the outside as consequence of a pathological process, trauma or a surgical procedure in the pancreas that injuries the ductal pancreatic system. Diagnosis is based on the measurement of the amylase content of the draining fluid, and the management can be conservative, which implies prolonged hospital stays, or surgical procedures that are associated with the probability of complications. Currently it is possible to achieve an early closure of these fistulae by means of the endoscopic introduction of a prosthetic stent. Key words: pancreatic fistula, gastrointestinal endoscopy, endoscopic sphincterotomy.

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Correspondencia:
ARECIO PEÑALOZA RAMÍREZ, MD
Correo electrónico: apenaloza@fucsalud.edu.co
Bogotá, Colombia.