Atrofia, Metaplasia y Cáncer Gástrico: Evaluación Clínica

Para el cirujano que atiende pacientes con sintomatología gástrica, es fundamental saber la forma de evaluar clínicamente, dar tratamiento y sobre todo hacer seguimiento cuando la endoscopia digestiva superior reporta atrofia/metaplasia intestinal, en especial en un país de alta incidencia de cáncer gástrico como Colombia, donde, además, la oportunidad de servicios médicos es tan restringida y la posibilidad de prevenir el desarrollo de un cáncer es considerable como se ha demostrado en la literatura (8, 35, 39).

Es importante tener un esquema gráfico del problema para entender mejor los estudios y los resultados de los mismos; ello se logra al mirar la figura 1, la cual se fundamenta en la teoría de Pelayo Correa.

Esta figura muestra la pirámide poblacional del problema, encontrando cómo gran parte de la población general presenta gastritis crónica, pero el proceso sólo progresa en grupos cada vez menores hasta lograr en cáncer en una pequeña minoría y en un promedio de tiempo entre ocho y diez años, en la medida que persiste o se agregan nuevos factores de riesgo.

En un estudio (41) realizado con 42 pacientes con diagnóstico de gastritis atrófica de predominio en el cuerpo gástrico de primera vez, aunque con limitaciones sobre todo por el número de pacientes, se concluye que el tiempo de seguimiento óptimo no está bien definido pero que antes de cuatro años es innecesario y que este intervalo es satisfactorio para la detección de una lesión potencialmente neoplásica.

En otro estudio (42) realizado con 166 pacientes con diagnóstico de gastritis atrófica, metaplasia intestinal, displasia, pólipos, cambios regenerativos o úlceras gástricas se efectuaron endoscopias anuales durante diez años, aunque con una metodología cuestionable; se encontró que el riesgo de aparición de cáncer en los que tenían metaplasia intestinal o gastritis atrófica alcanzó 10%, pero con la ventaja de que la mayoría se diagnosticaron en estadios I y II con una sobrevida mayor al 50%. Por tanto, recomienda que en los pacientes con diagnóstico endoscópico de gastritis atrófica o metaplasia intestinal se deben realizar endoscopias anualmente.

Otro estudio (25) tomó 38 pacientes con Helicobacter pylori positivo histológica y serológicamente que fueron curados con el tratamiento, 36 que sólo eran positivos serológicamente y que no recibieron tratamiento y 32 que eran negativos para Helicobacter pylori. A estos 106 pacientes se les hizo seguimiento con una media de 6,7 años, demostrando que no hubo cambios en los grados de atrofia ni de la metaplasia intestinal a pesar de la presencia o ausencia del Helicobacter en los tres grupos de estudio; ocho desarrollaron lesiones neoplásicas: uno presentó un adenocarcinoma gástrico, otro un adenoma tubular con displasia de bajo grado y seis desarrollaron displasia de bajo grado sin lesiones evidentes en la endoscopia.

Se concluye que la atrofia y la metaplasia intestinal son lesiones persistentes y que los pacientes con atrofia antral y en el cuerpo gástrico tienen mayor riesgo de desarrollar lesiones neoplásicas por lo que se recomienda hacerles seguimiento.

En otro estudio (43), aunque realizado en forma retrospectiva y sin un diseño muy estricto, se encontró una cohorte de 144 pacientes en quienes se practicó como mínimo dos endoscopias con un seguimiento mínimo de un año y riesgo de progresar a displasia de bajo grado de 12% en los que tenían gastritis atrófica, 8% en aquellos con metaplasia intestinal tipo I y 38% en los que tenían metaplasia intestinal tipo II y III, recomendando endoscopias cada dos o tres años para los pacientes con gastritis crónica y metaplasia intestinal tipo I, y endoscopias cada seis o doce meses ayudadas de cromografía en aquellos con metaplasia intestinal tipo III.

En el estudio de Ohata y colaboradores (24) en una cohorte de pacientes y en el que se incluyeron 4.655 hombres trabajadores de una fábrica, sometidos a seguimiento por 7,7 años en promedio, dentro del cual se incluían endoscopia anual y dos pruebas serológicas (anticuerpos contra Helicobacter pylori y niveles de pepsinógeno), se identificó un grupo de riesgo para el desarrollo de cáncer gástrico que fueron los pacientes con positividad en las dos pruebas serológicas y los cuales se correlacionaban positivamente con los hallazgos endoscópicos; por tanto, se recomienda una mayor vigilancia endoscópica para estos pacientes.

Además se identificó un grupo de bajo riesgo que son los pacientes con negatividad en las dos pruebas serológicas, lo cual también se correlacionó con la endoscopia, lo que permite espaciar la vigilancia endoscópica en este grupo de pacientes.

También se ha investigado la posibilidad de otros tipos de seguimiento y al respecto recientemente se publicó un trabajo realizado en México donde se demostró que la curación del Helicobacter pylori produce reversión en los cambios de expresión genética de la mucosa gástrica, lo cual en el futuro podría utilizarse como tamizaje para detectar pacientes en riesgo de desarrollar cáncer gástrico (45).

En Hong Kong se demostró que la erradicación del Helicobacter pylori producía una reversión en la mutilación de la molécula de adhesión E-caderina y con ello disminuir el riesgo de cáncer gástrico (46).

Al igual que en México y Hong Kong, previamente se había publicado otro estudio en el que la expresión histológica de las mucinas podría servir también como marcador de seguimiento o tamizaje en la detección temprana de los pacientes en riesgo de cáncer gástrico (47).

Evidencia

La cirugía es una de las especialidades médicas donde el enfoque basado en la evidencia es más difícil de obtener debido a restricciones técnicas y éticas de los estudios, al punto de que algunos autores se preguntan si la medicina basada en la evidencia puede ser aplicada a la cirugía y consideran que puede tener varias connotaciones: innecesaria como la colecistectomía laparoscópica, la cual fue declarada patrón oro a pesar de los cerca de 15 ensayos clínicos controlados al respecto. Inapropiado como ocurre cuando se reportan las variables de resultado intermedio. Imposible, debido a problemas éticos; o inadecuado debido a la heterogeneidad de la población (44, 45).

Teniendo en cuenta lo anterior y a pesar de ser más o menos abundante la literatura sobre atrofia/metaplasia intestinal, hay que decir que los estudios se caracterizan por varios problemas metodológicos comunes como por ejemplo:

• Definiciones no estandarizadas de atrofia/metaplasia intestinal (a pesar de reuniones de consenso).
• Cambios en las definiciones con el tiempo.
• Estudios con tamaños de muestra pequeños.
• Estudios con seguimientos muy cortos.
• Estudios sin grupos de control.
• Estudios retrospectivos.
• Estudios con resultados contradictorios.
• Estudios con errores de muestreo, tanto patológicos como estadísticos.

Por tanto, con base en los niveles de evidencia reconocidos mundialmente para el caso de atrofia, metaplasia y cáncer gástrico sólo se puede encontrar evidencia tipo III y IV (tabla 1), permitiendo dar recomendaciones tipo C (basadas en series de casos) o D (que son las recomendaciones dadas por los expertos en el tema) y dentro de las cuales se dan:

1. Tratamiento de Helicobacter pylori sólo cuando se demuestra linfoma gástrico tipo maltoma, úlcera péptica asociada y gastritis crónica atrófica multifocal en paciente con antecedente familiar de riesgo o que va a recibir tratamiento con AINES.

2. Seguimiento endoscópico cada cinco años a los pacientes con gastritis crónica atrófica y metaplasia intestinal incompleta en poblaciones de bajo riesgo o sin antecedente familiar de riesgo.

3. Seguimiento endoscópico cada año a los pacientes con pangastritis atrófica y metaplasia intestinal incompleta en poblaciones de riesgo o con antecedente familiar de riesgo.

* MA: metaanálisis. ECC: ensayos clínicos controlados. IC: intervalos de confianza.

Atrophy, Metaplasia, and Gastric Cancer: Where is the Evidence?

Abstract

The surgeon caring for a patient with gastric symptoms must possess a profound knowledge of the different aspects of the upper GI endoscopy reports, among them gastric mucosal atrophy and intestinal metaplasia.This becomes even more important when considering that Colombia is region of high prevalence of gastric cancer.

A literature review was carried out on atrophy, metaplasia, and gastric cancer, searching for the best evidence available supporting the occurrence of this sequence of events, evaluating the role of Helicobacter pylory, and in an attempt to determine how the follow-up should be done so as to achieve an early diagnosis and to provide practical management recommendations.

Key words: gastric cancer, atrophy, metaplasia, evidence-based medicine.

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