Mortalidad y Morbilidad de la Peritonitis Secundaria, Discusión

La laparotomía por demanda consiste en reoperar al paciente en una forma no programada dependiendo de la evolución clínica en el posoperatorio inmediato (18).

Cuando el problema continúa o se agrava el cuadro séptico puede ser debido a peritonitis persistente, ya sea por mala eliminación y reacumulación del pus, por una posible translocación bacteriana secundaria a inmunosupresión o por patógenos nuevos. El equipo quirúrgico debe estar muy alerta y detectar los signos y síntomas clínicos de la peritonitis persistente para realizar una nueva reintervención por demanda (19, 20).

La presentación clínica del problema se puede manifestar como un posoperatorio anormal con dolor abdominal severo, íleo prolongado, defensa y distensión abdominal con intolerancia a la nutrición enteral, concomitante con fiebre y leucocitosis casi desde el posoperatorio inmediato (21-25). El cirujano debe realizar el diagnóstico en las primeras 48 horas de iniciado este cuadro y tomar la decisión de reoperar y no esperar hasta el día 5 ó 7, que según muchos textos son los días cuando se producen la filtración y la dehiscencia de las anastomosis. Koperna demostró que las reoperaciones practicadas después de 48 horas de la intervención inicial, cursan con una tasa de mortalidad significativamente mayor (76,5% frente a 28%; p = 0,001) (17).

También es posible otra forma de presentación no abdominal. Se puede manifestar como insuficiencia respiratoria, en cuyo caso habría que descartar otras patologías como atelectasias, neumonía, SDRA del adulto falla renal y demanda de más ventilación mecánica. El dilema es definir si es un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) secundario o si realmente tiene foco intraabdominal (26).

La decisión de reoperar es extremadamente difícil y se debe hacer en conjunto entre el cirujano, el grupo de cuidado intensivo y los radiólogos; éstos últimos aportan una valiosa ayuda. La TAC es difícil de interpretar, ya que después de la laparotomía hay distorsión de los planos y tejidos, espacios con líquidos que pueden ser sangre, suero, solución salina, líquido intestinal o pus, lo cual dificulta más el diagnóstico (27, 28). Además, el transporte de un paciente crítico a radiología puede producir hasta 76% de cambios y trastornos fisiológicos. El ECO tiene grandes dificultades en los pacientes de cuidado intensivo y su valor predictivo no es muy alto; sin embargo, presta valiosa ayuda, pues se realiza en la cama del paciente y las colecciones líquidas se puncionan, estudian y es posible realizar un diagnóstico y tratamiento oportuno.

Se debe tener en cuenta que se pueden puncionar colecciones superficiales no infectadas y existir colecciones profundas complicadas. Por lo tanto, la decisión de reoperar no es fácil y se debe tomar en conjunto (29).

De otro lado y debido a las dificultades para definir cuándo se reopera un paciente, surgió la técnica de la relaparotomía planeada. Si el cirujano considera que en la primera reintervención no es posible cumplir los requisitos (prevenir la reacumulación del pus y desbridar totalmente el tejido necrótico), puede decidir realizar una cirugía programada por etapas (relaparotomía planeada) con abdomen abierto (1, 5, 7, 8, 16, 30-33). Para el efecto, es necesario dejar una malla en la pared abdominal, programando al paciente cada 24 horas para revisión, lavado y drenaje de la cavidad peritoneal hasta lograr controlar el foco séptico, desbridar totalmente el tejido necrótico y prevenir la acumulación del material purulento. A este procedimiento Wittmann lo denomina STAR (Staged Abdominal Repair) (6). Se debe lograr este objetivo en el manejo de la peritonitis secundaria, con dos a tres reintervenciones programadas cada 24 horas, acompañadas con el manejo integral en la UCI, soporte ventilatorio, hemodinámico, nutricional y antibióticos (34- 36); de esta manera el paciente controlará su problema bajo un plan de relaparotomías planeada (37-41) figura 2. Las siguientes son las ventajas del manejo de laparotomía planeada por etapas con abdomen abierto con malla:

1. Se limpia y drena el peritoneo como si toda la cavidad peritoneal fuera un gran absceso.
2. Se reduce al mínimo las relaparotomías por demanda, evitando el daño de la pared abdominal.
3. Se evita la hipertensión intraabdominal y el síndrome de compartimiento abdominal.
4. Se puede revisar la cavidad abdominal cuantas veces sea necesario.

El inconveniente con esta técnica son las reexploraciones programadas que requieren mayor demanda de anestesia, más manipulación de las vísceras con posibilidad alta de fístulas, mayor atención del grupo quirúrgico y posiblemente ventilación mecánica más prolongada (42-44).

La técnica del abdomen abierto con malla (relaparotomía planeada) fundamentalmente consiste en reoperar al paciente abriendo la malla cada 24 horas (8,10, 30) retirar todo el material purulento, desbridar el tejido necrótico y hacer un lavado completo de la cavidad abdominal hasta que se controle la sepsis abdominal y se observe la cavidad limpia, con formación de tejido sano adherente de granulación. Además, se espera que la respuesta inflamatoria sistémica ceda o no se presente después de cada procedimiento. Cuando la cavidad abdominal se encuentra limpia, con tejido de granulación y no hay respuesta sistémica, se suspenden los lavados y se retira la malla (ya sea de velcro o malla de cierre con cremallera) para permitir que la herida quirúrgica complete la granulación y se contraiga. Después se coloca una bolsa de viaflex (bolsa de Bogotá) sobre la herida de la laparostomía hasta que el tejido de granulación cierre completamente la herida (45, 46). Las complicaciones más frecuentes descritas con bdomen abierto son fístulas intestinales, ventilación mecánica prolongada y formación de eventración posterior.

Los trabajos publicados revelan que la técnica ha tenido buenos resultados. Con el APACHE II entre 10 y 25 utilizado como índice de severidad, la mortalidad disminuyó (7) y con el APACHE II mayor de 26 ésta se elevó de manera dramática independiente del manejo empleado; con el APACHE II por debajo de 10 se reporta en varios trabajos que no hay diferencia significativa cuando se hace un manejo de laparotomía por demanda o relaparotomía planeada. Lo anterior sugiere que los pacientes con APACHE II de rangos medios 10-25 son los que más se benefician con el uso de la técnica de laparotomía planeada por etapas con abdomen bierto con malla (figura 3 y 4).

El cierre definitivo del abdomen se decide en el último lavado cuando se retira la malla. Debe haber buen tejido de granulación y estar casi o completamente bloqueada la cavidad abdominal. En este momento se pueden realizar las siguientes opciones (3, 7, 37):

1. Colocar un plástico sobre la cavidad abdominal, fijándolo con algunos puntos a la pared y dejar que el paciente evolucione unos días más hasta que complete el tejido de granulación y la cavidad abdominal se bloquee totalmente.

2. Retirar la malla, encontrando las asas todavía libres y la fascia con posibilidad de ser afrontada. Se procede al cierre primario de la fascia y afrontamiento de la piel sin suturarla completamente.

3. Si la fascia se encuentra retraída y se decide cerrar la laparostomía, una posibilidad es afrontar la piel con puntos separados cerrando completamente la cavidad, pero dejando una eventración para corregirla en seis a ocho meses.

4. Cuando se ha completado la granulación y no es posible afrontar la fascia ni la piel, la posibilidad de cierre se obtiene con injertos libres de piel colocados sobre la herida de la laparostomía, quedando cerra da con injertos. En el futuro se corrige la eventración.

5. Si la malla usada es de velcro y se fijó a la fascia, se aconseja que a medida que ceda el edema de la pared y de las asas afrontar las hojas de la malla con el propósito de ir estrechando la laparostomía. En algunos pacientes al retirar la malla se logra el cierre de la fascia en forma primaria.

En el momento del cierre no es aconsejable hacer una disección amplia de la fascia, retirando el tejido de granulación para afrontarla, pues todavía hay edema de la pared abdominal y se dificulta el cierre por problemas en la liberación, con posibles complicaciones como fístulas o aumento de la presión intraabdominal. Además, tampoco se recomienda la colocación de una malla definitiva, ya que la pared abdominal aunque no esté infectada puede estar colonizada y posteriormente se puede infectar la malla.

Posterior al cierre de la pared abdominal, el paciente que se encuentre en buenas condiciones puede ser dado de alta y continuar el manejo por consulta externa. Una vez alcanzada la recuperación en aproximadamente seis a ocho meses, se realiza la corrección de la hernia incisional colocando una malla de marlex o prolene definitiva (3, 7, 8, 10, 37).

Conclusiones

El manejo de la PSSC con relaparotomías planeadas es una técnica viable y segura. En este trabajo se muestra una mortalidad de 19,9% IC95% (15, 1-24-7). Disminuyó el número de relaparotomías a 3,4 ± 2,3 desde el año 2000 y concomitantemente se redujo la mortalidad a 14,5% IC95% (9,1-19,1); aunque no logró demostrarse que la reducción en la mortalidad fuese debida en forma independiente a la disminución en el número de procedimientos, en los últimos años la investigación en sepsis ha permitido considerar otros factores concomitantes como cambiar la conducta en el manejo de estos pacientes desde la reanimación (47), control metabólico (48, 49), manejo ventilatorio hasta manipulación inflamatoria o de la coagulación (50), factores muy importantes en el desenlace pero que no fueron medidos en este estudio.

Mortality and Morbidity of Secondary Peritonitis with Planned Relaparotomy

Abstract

Introduction: The ideal treatment of severe complicated secondary peritonitis (SCSP) remains unclear. The purpose of this paper is the presentation of the clinical results of the surgical policy of planned relaparotomy in the management of SCSP.

Material and methods: All patients with SCSP were managed with planned relaparotomy in the period 1995- 2004; the abdominal wall was closed once the infectious process had been controlled. The main outcome was hospital mortality. After the year 2000 we registered descent of the rate of relaparotomy because the policy change to planned intervention, which restricted the number of reinterventions. A multivariate analysis was carried out. The hospital committee of bioethics approved the implementation of the study.

Results: The study population included 267 patients with average age of 52.2 years; 62.5 were male; mean ICU stay was15.8 days, the rate of planned relaparotomies was 4 ± 3 with a median of 3. The global mortality rate was 19.9%; before the year 2000 the rate was 28.4%, and after the year 2000 the rate came down to 14.5%. The multivariate analysis showed that relaparotomy was not an independent predictor of mortality.

(OR: 1.98, CI 95% 0.78-3.41, p=0.3). but age >50 years, shock, and APACHE II score >25 were independent predictors. Most common complications were intestinal fistulae (15.3%), septic shock (54%), and ARDS (30%).

Conclusion: Global mortality rate in patients with severe secondary peritonitis was less than 20%. The independent predictors of mortality in the study group were age>50 years, shock, and APACHE II score >25. Key words: peritonitis, sepsis, laparotomy, postoperative complications,
intensive cares.

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