Mortalidad y Morbilidad de la Peritonitis Secundaria con Relaparotomía Planeada

Palabras clave: peritonitis, sepsis, laparotomía, complicaciones postoperatorias, cuidados intensivos.

Introducción: El tratamiento quirúrgico ideal de la peritonitis secundaria severa complicada (PSSC) aun no es claro. El objetivo es mostrar los resultados clínicos donde la técnica quirúrgica escogida fue relaparotomias planeada en el manejo de PSSC.

Material y métodos: Entre 1995-2004, todos los pacientes con diagnóstico de PSSC fueron manejados con la técnica de relaparotomías planeadas, luego de controlado el proceso infeccioso se cerró la pared abdominal. El desenlace principal fue mortalidad hospitalaria. A partir del año 2000, se disminuye la frecuencia de las relaparotomías porque se considera el esquema de hacerla planeada, restringiendo las reintervenciones. Se realizó un análisis multivariado. El IRB institucional aprobó la realización de este estudio.

Resultados: Se incluyeron 267 pacientes, edad promedio:

52.2 años, el 62.5% hombres, la estancia promedio en UCI:15.8 días, el promedio de relaparotomias planeadas fue de 4 ± 3 con mediana de 3. La tasa de mortalidad global fue 19.9%, antes del año 2000 fue de 28.4% y después del 2000 de 14.5%. El análisis multivariado mostró que relaparatomías no fue predictor independiente de muerte (OR:1.98 IC95%0.78-3.41,p=0.3), como si lo fueron edad>50 años, choque y APACHE II>25. Las complicaciones más frecuentes fueron: fístulas intestinales (15.3%), shock séptico (54%), y SDRA(30%).

Conclusión: La mortalidad global actual en pacientes con peritonitis secundaria severa fue menor del 20%. Los predictores independientes de muerte en este grupo fueron edad>50 años, choque y APACHE II>25.

Introducción

La sepsis intraabdominal y la peritonitis secundaria severa aún son una de las patologías más frecuentes y de mayor controversia en el manejo.

El éxito terapéutico en el manejo de esta patología se traduce en disminución de la mortalidad (1-4). Muchos pacientes mueren a causa de la infección si no se operan a tiempo y cuando no se reoperan en el momento adecuado.

El tratamiento estándar incluye control de la fuente y lavado intraabdominal (5).

En la peritonitis avanzada la fuente de la infección puede ser difícil de erradicar con una sola operación, hay exceso de pus y material necrótico diseminado en todo el peritoneo que no se remueve en un solo procedimiento. Adicionalmente, la peritonitis causa edema, que asociado con la reanimación dinámica que requieren estos pacientes, producen aumento de la presión intraabdominal que puede empeorarse con cierre prematuro de la pared abdominal. Todo esto llevó a Wittmann a proponer el STAR (reparo abdominal por etapas) (6,7).

Esta estrategia supone que permite mejor eliminación de la fuente de infección, descompresión de la presión intraabdominal, con eliminación de los efectos deletéreos de este síndrome compartimental (8-15). Sin embargo, en los últimos años se ha discutido qué técnica es mejor, dada la morbilidad importante que la técnica STAR presenta, por lo cual se ha discutido si la laparotomía por demanda es mejor o no que la relaparotomía planeada (16, 17).

En nuestra unidad de cuidados intensivos (UCI), en diez años se ha consolidado un grupo multidisciplinario de trabajo; en la PSSC la indicación de relaparotomía por demanda o por etapas también ha cambiado en el tiempo en nuestro contexto. Aunque la técnica quirúrgica ha sido la misma durante este período, se quiere evaluar el impacto sobre la morbilidad y mortalidad de la relaparotomía planeada en los pacientes que ingresaron con diagnóstico de PSSC y que en dos períodos diferentes ha cambiado la frecuencia de relaparotomías para lavado de la cavidad abdominal, según la tendencia de la literatura mundial.

Material y Métodos

Pacientes

En un estudio de cohorte retrospectiva, se incluyeron pacientes consecutivos con diagnóstico de PSSC manejados manejados con la técnica de relaparotomías planeadas entre enero de 1995 y septiembre de 2004 ingresados a la UCI de la Fundación Valle del Lili de Cali, Colombia.

Protocolo de manejo

Drenaje del foco séptico, retiro de material necrótico y control de la contaminación posterior, dejando el abdomen abierto y con una malla de velcro para permitir el manejo por etapas cada 24 horas hasta el control de la peritonitis; adicionalmente se permitía la descompresión de la presión intraabdominal. Luego de controlado el proceso infeccioso se cerró la pared abdominal. Todos los pacientes tuvieron el soporte necesario en la UCI.

Análisis estadístico

Se recolectaron variables demográficas, clínicas y datos quirúrgicos en una base de datos en Fox Pro® y se procesó en EPI INFO v3.2 y STATA 8. Las variables continuas se expresan en promedios y desviación estándar, mediana y rango intercuartílico; las variables categóricas en proporciones. Las comparaciones se realizaron con t de Student y chi cuadrado, según fuera el caso. Adicionalmente se efectuó un análisis bi y multivariado acerca de los predictores de muerte en este grupo de pacientes. Se hizo cálculo de riesgo relativo indirecto como medida de asociación. Para el modelo de regresión logística se incluyeron las variables que en el análisis bivariado (que comparó muerte con sobrevivientes), hubiesen tenido un valor de p<0,20. Se siguió el método parsimonioso para crear el modelo. Se consideró significancia estadística con valores de p<0,05.

Resultados

Datos demográficos

En total se estudiaron 267 pacientes, cuya edad promedio fue de 52,2 ± 20 años, 167 (62,5%) fueron hombres, la estancia promedio en la UCI fue de 15,8 ± 13 días, la estancia hospitalaria fue de 25,7 ± 18 días y los días de ventilación mecánica de 9,5 ± 11. La mediana en el APACHE es de 14 (rango 1-32).

Morbilidad

Las fístulas intestinales se presentaron en 15,3%, shock séptico en 54% y el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) en 30% de los pacientes. La tabla 1 resume las características de este grupo. El promedio de relaparotomías planeadas en todos los pacientes fue 4 ± 3 con mediana de 3; su frecuencia ha cambiado de manera significativa, en el período 1995 y 1999 fueron 4,9 ± 3.8 en promedio y entre 2000 y 2004, de 3,4. ± 2,3 (p=0,00007) (tabla 2).

Origen de la infección, tipo de gérmenes y uso de antibióticos

El origen de la infección lo ocasionó el colon en 33% de los casos, intestino delgado en 22,5%, páncreas en 13,9%, hígado y vías biliares en 8,5%, estómago y duodeno en 10,5%, apéndice en 5% y otros 6%. A todos los pacientes se les realizó toma de cultivos de la cavidad abdominal en el primer procedimiento y otro cultivo en algún momento posterior de la evolución. En 25% de los cultivos iniciales no crecieron gérmenes. En 23% se encontró E. coli, enterococo en 11,6%, Pseudomonas en 7,7%, Klebsiella en 6%, estafilococo en 5,1% y otros gérmenes en 21%. El régimen de antibióticos escogido para el manejo de estos pacientes fue metronidazol-cefotaxima en 43% de los casos, imipenem en 11,3%. Como segunda línea los antibióticos seleccionados fueron carbapenem en 20,6% y carbapenem más fluconazol y/o vancomicina en 8,6% de los casos.

Mortalidad

La tasa de mortalidad global fue 19,9%, (IC95%15,1-24,7), en el período antes del año 2000 fue 28,4% (IC95% 19,6-37,1) y después del año 2000 de 14,5% (IC95% 9,1-19,1) (tablas 1 y 2). La figura 1 ilustra la tendencia de la mortalidad por peritonitis en el tiempo. En cuanto a los predictores de muerte, el análisis univariado mostró asociación significativa con APACHE II >25, SDRA, edad>50 años, período de tratamiento; la tabla 3 presenta el respectivo riesgo relativo indirecto.

En cuanto al punto de corte de APACHE II, se considera que el grupo de mayor severidad es el que tenga un valor > 25 y con el que se comparan todas las demás categorías. Y en cuanto al valor del APACHE II en relación con mortalidad, la figura 4 muestra que a mayor valor, mayor es la tasa de mortalidad. En el análisis multivariado, el predictor independiente fuertemente asociado con muerte fue el choque, le siguieron edad >50 años y APACHE II >25. La tabla 4 presenta la magnitud de estas asociaciones.

Autores

*CARLOS ALBERTO ORDÓÑEZ DELGADO, MD. Servicio de Cirugía General, Unidad de Cuidado Intensivo Adultos, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia.
** RAFAEL HUMBERTO ARIAS GÓMEZ, MD, JAIME ANDRÉS PINEDA ALZATE, MD, GONZALO ARISTIZÁBAL VÁSQUEZ, MD, LUIS EDUARDO TORO YEPES, MD, JORGE ENRIQUE FRANCO GUTIÉRREZ, MD. Servicio de Cirugía General, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia.
*** MARCELA GRANADOS SÁNCHEZ, MD, JORGE EDUARDO MARTÍNEZ BUITRAGO, MD, FEDERICO ANDRÉS BENÍTEZ PAZ, MD, Unidad de Cuidado Intensivo Adultos, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia.
**** MARISOL BADIEL OCAMPO, MD. Instituto de Investigaciones Clínicas de la Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia.
***** JUAN SEBASTIÁN MARTÍNEZ COLLAZOS, MD. Servicio de Urgencias, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia.
****** JHON EDUARDO CAÑAS RODRÍGUEZ, MD.JUAN MANUEL RICO JURI, MD. Residente Cirugía General Universidad del Valle
****** MARÍA ELENA OCHOA ARDILA, MD. Residente de Cuidado Intensivo Universidad del Valle, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia
****** PABLO EDUARDO PREAFÁN BAUTISTA, MD. Residente de Cardiología, Universidad del Valle, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia