Con base en el razonamiento fisiopatológico, en medicina existen muchas intervenciones que creemos útiles. Sin embargo, al ser sometidas al escrutinio del método científico algunas pierden toda validez. Durante años los cirujanos hemos hecho este proceso de evaluaciónre- evaluación de las conductas quirúrgicas, dando lugar a cambios dramáticos en la forma de practicar la cirugía.
No obstante, tales cambios se han vuelto relativamente populares y frecuentes después de la aplicación rutinaria de los principios de la epidemiología clínica en la cirugía y del auge de la medicina basada en la evidencia.
Entre los ejemplos están la demostración que la sutura de las heridas de colon después de un traumatismo es mejor que la colostomía de rutina (18) y que la quimiorradioterapia neoadyuvante para el cáncer rectal ofrece mejores resultados a largo plazo que la cirugía sin neoadyuvancia (19), etc. Estos ejemplos ponen de manifiesto que muchas de las creencias se pueden modificar y esto debe hacerse cuando aparece información que demuestra la superioridad de una alternativa sobre otra, o la falta de efectividad de una conducta común.
En la preparación de colon es evidente que a pesar de haber sido defendida como una intervención protectora para disminuir la frecuencia de filtración de la anastomosis en cirugía colorrectal, hoy en día es posible decir que no sólo no es efectiva sino que puede ser riesgosa. Las revisiones sistemáticas aquí presentadas muestran que la preparación de colon aumenta la frecuencia de filtración de la anastomosis sin afectar la mortalidad, la infección del sitio operatorio y demás desenlaces abdominales importantes.
Es posible que este resultado vulnere nuestras prácticas como cirujanos, enraizadas en las escuelas de medicina y centros de atención quirúrgica hace cerca de 40 años. No obstante, esta no es razón para negar las pruebas existentes. Es esperable, incluso, que muchos cirujanos intenten buscar explicaciones para no poner en práctica la recomendación derivada de estos estudios. Sin embargo, aceptando que la medicina y la cirugía actual toman sus decisiones basadas en hechos comprobados y no en corazonadas o creencias, los cirujanos debemos modificar nuestra práctica respecto al uso de la preparación de colon, tal como lo han hecho otros (20-22). La conducta de hacer un lavado mecánico por cualquiera de los métodos conocidos, entre los que se incluyen el uso de polietilenglicol, laxantes de todos los tipos y enemas hasta obtener deposiciones cristalinas pierde vigencia con esta información. ¿Cuál es la explicación para este efecto contradictorio? Seguramente las preparaciones que aún usamos para producir una deposición líquida y límpida, no sólo producen alteraciones hidroelectrolíticas sistémicas, sino que tienen un efecto local de edema que disminuye la perfusión y oxigenación tisular y ponen en riesgo el sitio de la anastomosis (23). Es cierto que para el cirujano es incómodo operar en presencia de materia fecal sólida, pero también es cierto que cuando se prepara un colon es más fácil que la deposición líquida se salga del intestino, al contrario de cuando se opera heces sólidas (24). Además, desde un punto de vista puramente académico, la molestia del cirujano poco o nada tiene que ver con los resultados clínicos de la intervención. Se debe aceptar entonces que la preparación actual de colon debe hacerse sólo con una modificación dietaria menor el día anterior a la cirugía o para aquellos mucho más ortodoxos, sin ningún tipo de modificación dietaria.
Se espera que la suspensión de la preparación mecánica del colon y su remplazo por una modificación de la dieta pueda salvar vidas, pueda mejorar la satisfacción de los pacientes que requieren cirugía del colon al eliminar la incomodidad derivada de la preparación mecánica, y de manera secundaria, disminuya los costos de atención.
Queda por definir si las conclusiones son aplicables a todo tipo de cirugía del colon incluyendo la que involucra al recto, o sólo se puede generalizar la conclusión a la cirugía no rectal. Por lo pronto, esta duda implica que se continúe con la preparación de colon para pacientes que van a ser llevados a procedimientos rectales bajos, no así para los demás.
Should Preoperative Bowel Preparation Be Continued?
Abstract
Introduction: The preoperative preparation of the bowel is a generalized routine among surgeons; however, recent evidence poses doubts upon its effectiveness. Our group undertook a review of the information pertaining its efficacy.
Methods: A systematic search of the articles of best quality was performed (systematic reviews) based upon the quality criteria defined by JAMA. Results were particularly analyzed.
Results: Preoperative bowel preparation augmented the rate of anastomotic leaks. It was not possible to discriminate this effect according to the site of the anastomosis.
Conclusion: The conduct of routine bowel preparation should be reevaluated
Key words: colonic diseases, meta-analysis, enema, colorectal surgery, preoperative preparation.
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Correspondencia:
ÁLVARO SANABRIA, MD.
Correo electrónico: alvarosanabria@gmail.com
São Paulo, Brasil.
