Cuadrantectomía con Mastopexia Tipo “Donut” versus Cuadrantectomía Estándar en Cáncer de Seno

Un Estudio Comparativo Prospectivo

MARÍA CLARA LÓPEZ, MD*, NOUREDINE EL GAREH, MD*, OLIVIER DUBON, MD*, JEAN PIERRE DAURÉS, MD**,
JOSÉ FERNANDO ROBLEDO, MD***, PIERRE-LUDOVIC GIACALONE, MD, PhD*

Palabras clave: cáncer de mama, cirugía conservadora de mama, reconstrucción de mama, cirugía estética.

Resumen

Este fue un estudio comparativo prospectivo de 104 pacientes con cáncer de seno, a quienes se ofreció la elección entre dos tratamientos quirúrgicos conservadores: cuadrantectomía con mastopexia tipo donut (Grupo CMD, n=39) o cuadrantectomía estándar (Grupo CE, n=75). Los grupos fueron similares en tamaño radiológico del tumor, localización del tumor en el seno, tamaño histológico, y la distribución por estadios pT. En el grupo CMD, la incisión de piel fue tres veces más grande que en el grupo CE, pero con ella se obtuvo al final, una cicatriz alrededor del complejo areola-pezón, sin complicaciones posoperatorias posteriores.

El volumen promedio del espécimen quirúrgico y los márgenes de sección, fueron mayores en el grupo CMD comparados comparados con el grupo CE.

Se obtuvieron márgenes libres de tumor con mayor frecuencia en el grupo CMD que en el grupo CE, pero la diferencia no fue significativa. Estos datos indican fuertemente que la técnica CMD puede ser más eficiente que la técnica CE, en términos de precisión en la resección del tejido mamario.

Introducción

La terapia conservadora del seno por medio de la cuadrantectomía, es un valioso componente del tratamiento del cáncer de seno, con la misma sobrevida que la lograda con la mastectomía (1, 2). Una incisión apropiada debe permitir un buen acceso al sitio de lesión, con una mínima distorsión de la anatomía, conservando la simetría y que su resultado sea imperceptible cuando la paciente está vestida normalmente (3, 4). Para realizar la cuadrantectomía, el cirujano generalmente hace una incisión directamente sobre el área que va a ser resecada.

La técnica de mastopexia tipo donut (CMD) es una resección mamaria única, en la cual se reseca un segmento de tejido mamario a través de una incisión periareolar (5-7). Esta técnica oncoplástica tiene varias ventajas sobre la cuadrantectomía estándar. Primero, una cicatriz peri-areolar es más discreta que una cicatriz de una incisión directa, con mejores resultados estéticos en general. Segundo, en la técnica de mastopexia tipo “donut”, el volumen glandular es reacomodado y la piel del seno es remodelada. Intuitivamente, esto sugiere mejores resultados cosméticos que en la cuadrantectomía estándar. Tercero, si se necesitara una mastectomía radical posteriormente, la localización periareolar de la cicatriz, permite al cirujano realizar una adecuada incisión de piel para facilitar una futura reconstrucción mamaria. Cuarto, cuando está indicada una mastectomía subcutánea (conservadora de piel), la incisión peri-areolar ofrece una excelente opción (5). Finalmente, las incisiones directas en la zona de lesión pueden comprometer el aporte sanguíneo y aumentar el riesgo de necrosis de la piel (8). En nuestro conocimiento, ningún estudio hasta la fecha ha comparado directamente la cuadrantectomía con mastopexia tipo donut con la cuadrantectomía estándar (búsqueda en MEDLINE: se evaluaron publicaciones inglesas y francesas desde enero de 1966 a mayo de 2005). La presente investigación compara la técnica CMD con la cuadrantectomía estándar CE, en relación con las siguientes variables: longitud de la incisión durante el procedimiento operatorio, tamaño del espécimen glandular, el ancho de los márgenes más cercanos a la lesión, la limpieza de la excisión (negatividad de los bordes) y morbilidad posoperatoria.

Pacientes y Método

Pacientes

El estudio fue llevado a cabo en la Unidad de Oncología del Departamento de Ginecología y Obstetricia en el Hospital Universitario de Montpellier, Francia, entre enero de 2004 y mayo de 2005. Doscientas sesenta y nueve mujeres con cáncer de seno fueron operadas. En este estudio se incluyó un total de 104 pacientes, quienes fueron programadas para terapia primaria conservadora de seno. Las mujeres que cumplieron los criterios fueron invitadas a participar y se les ofreció la elección entre los dos tratamientos quirúrgicos: cuadrantectomía con mastopexia tipo donut (Grupo CMD, n=39) o cuadrantectomía estándar, sin mamoplastia concomitante (Grupo CE, n=75). Cuarenta y seis pacientes fueron excluidas por presentar carcinoma inflamatorio (n=4 pacientes), tumores localmente avanzados con compromiso macroscópico de ganglios linfáticos (n=15 pacientes), recidiva local de tratamientos conservadores previos (n=15 pacientes) y enfermedad metastásica (n=12 pacientes).

Treinta y ocho pacientes tuvieron un tumor localizado cerca de la areola y fueron operadas utilizando utilizando una incisión hemiareolar (n=22 pacientes) o cuadrantectomía central (n=12 pacientes). Veinticinco pacientes necesitaron mastectomía programada. A las restantes 56 pacientes se les realizó una técnica tipo T invertida, para la mastopexia y se excluyeron del estudio.

Luego de ser informadas de los riesgos y beneficios asociados con cada alternativa de tratamiento, las pacientes tomaron sus propias decisiones y fueron entonces asignadas a cada uno de los grupos. Se les realizó toda la evaluación preoperatoria, incluyendo el examen físico de seno, mamografía, ecografía mamaria y resonancia magnética (RMN) con contraste. En todos los casos se realizó biopsia con aguja, guiada radiológicamente según la necesidad, para confirmar el diagnóstico. Se recolectaron todos los datos acerca de las características de cada paciente y de cada tumor, los detalles de la terapia adyuvante, la intervención quirúrgica y las complicaciones de la cirugía, y esta información fue introducida en una base de datos. Se examinaron las pacientes para los patrones de técnicas operatorias y las complicaciones posoperatorias. Se llevaron a cabo, la radioterapia en el seno y en ganglios, así como la quimioterapia, la terapia endocrina y disección de ganglios axilares, sin ninguna modificación de los protocolos estándar utilizados.

Procedimientos quirúrgicos

Todas las pacientes fueron operadas por dos cirujanos, (PLG, NEG) ambos entrenados en cirugía de seno y cirugía plástica. Los tumores subclínicos se resecaron luego de una localización por RMN o por marcación percutánea guiada por radiología. Para las pacientes del grupo CMD, el cirujano realizó una cuadrantectomía amplia y se remodeló el tejido glandular por medio de la técnica de mastopexia tipo donut. Las marcaciones preoperatorias se realizaron con la paciente en posición de pie. Antes de la cirugía se delinearon con marcador, la línea intermamaria medial, el pliegue inframamario y la línea desde la horquillaesternal hasta el pezón (9). La posición del nuevo pezón fue marcada a lo largo de esta línea, a una distancia entre 19 y 21 cm de la horquilla esternal. La distancia vertical inframamaria fue acordada a 50 mm y el diámetro máximo de la areola fue de 40 a 45 mm. Todas las pacientes fueron operadas en posición semisentada.

El área a resecar, alrededor del complejo areola pezón (NAC), fue desepitelizada (9). Se incidió la dermis en la porción media del área desepitelizada, correspondiente al segmento mamario afectado por el tumor (figuras 1 y 2). La mitad restante se consideró como el pedículo vascular, que aporta el riego sanguíneo a la glándula y al complejo NAC. Los tumores del polo inferior fueron resecados utilizando un procedimiento de mamoplastia con pedículo superior. Los tumores supero-externos se manejaron utilizando un pedículo superior medial con rotación hacia arriba del complejo NAC.

Los tumores supero-internos se resecaron usando una técnica de pedículo central. Según la necesidad, el tejido subcutáneo fue disecado y separado con el fin de facilitar una mayor resección de tejido glandular. Posteriormente se realizó una excisión segmentaria orientada con el ánimo de incorporar al tumor al menos 1 cm de tejido macroscópicamente normal (figura 3).

Luego la glándula mamaria se desprendió del músculo pectoral, con una adecuada preservación de la fascia del músculo para obtener suficiente avance del tejido mamario, con el fin de realizar el procedimiento de remodelación (figura 4).

Esto se realizó adosando el tejido glandular residual, para llenar el defecto y volver a centralizar el complejo areola-pezón, para lograr una forma y tamaño armoniosos. Se completó el procedimiento con un cierre continuo alrededor del pezón, dejando solamente un cierre intradérmico peri-areolar al final de la cirugía (10). Se realizó mamoplastia contra-lateral 32 pacientes, para lograr una adecuada simetría (figura 5).

La cuadrantectomía estándar se realizó siguiendo los delineamientos previamente publicados para conservación mamaria, usando incisiones curvilíneas para los tu mores en la mitad superior del seno, e incisiones radiales para lesiones en la mitad inferior (5, 11). Después de la disección de la capa subcutánea, se realizó una incisión de grosor completo del tumor y del tejido glandular alrededor, hasta el pectoral. Por medio de una amplia disección subcutánea del tejido fibroglandular hasta la fascia pectoral, el defecto glandular fue eliminado por medio de suturas de aproximación del tejido mamario, para lograr una forma armoniosa. Cada paciente fue operada en posición de decúbito dorsal. En todas las 75 pacientes el tratamiento fue por medio de una incisión directa radial. La resección de los ganglios linfáticos se realizó por vía axilar en casos de tumores invasivos.

Procedimiento histológico

En todos los casos el espécimen de tejido mamario fue orientado en tres dimensiones por el cirujano, enviándolo a patología adecuadamente medido y en estado fresco. Se realizó una radiografía intraoperatoria en todos casos de tumores subclínicos, correlacionándola con los estudios radiológicos previos. Los especímenes se marcaron con tintas de colores para ayudar a identificar adecuadamente los márgenes de sección. Luego de una adecuada fijación con formol, se categorizó el tipo histopatológico de tumor de acuerdo a la clasificación de la OMS (WHO). Los detalles en cuanto a la estadificación del tumor se registraron de acuerdo al sistema de estadios TNM de la última versión de la Unión Internacional Contra el Cáncer. El estado de los márgenes fue analizado en la cara anterior del espécimen (cerca a la piel del seno), la cara posterior del espécimen, (cerca del músculo pectoral mayor) y en las caras laterales. El tamaño del tumor según su tamaño histológico y sus márgenes de sección, fue determinado por micrometría ocular. Los márgenes positivos fueron definidos como la presencia de carcinomainvasivo o CDIS en un borde pintado con tinta.

Los márgenes negativos, fueron definidos como carcinoma no invasivo o CDIS presente en los márgenes pintados con tinta. Los márgenes comprometidos por carcinoma lobular in situ, se consideraron como márgenes libres. Todos los tumores fueron analizados para determinar la presencia de un componente intraductal extenso (CIE). El volumen de cada espécimen se calculó multiplicando las medidas de longitud, ancho y altura. Cuando fue necesaria la cirugía secundaria en opinión del cirujano y del patólogo en conjunto, el equipo multidisciplinario se encargó de informar y guiar a la paciente en la elección de la mejor técnica a utilizar.

Cuando los márgenes laterales del espécimen estaban focalmente comprometidos (3 mm de la superficie marcada comprometida por tumor).

Los datos clínicos fueron recogidos en relación con la edad, índice de masa corporal (BMI), tamaño radiológico preoperatorio e histológico del tumor, localización, tamaño de la incisión operatoria, duración del procedimiento quirúrgico y de la hospitalización. Los datos histológicos posoperatorios fueron de particular importancia para el propósito del estudio e incluyeron, el volumen del espécimen mamario, el ancho de los márgenes obtenidos (laterales, anteriores y posteriores), el índice de márgenes laterales libres y el número de pacientes que tuvieron un segundo tiempo operatorio (cirugía reexcisional o mastectomía radical). Finalmente, en ambos grupos se registraron todas las complicaciones posoperatorias (durante un período de 30 días de posquirúrgico).

Análisis estadístico

El analista de datos y el patólogo no conocían de cuál grupo provenía cada paciente. Las variables preoperatorios de base fueron comparadas utilizando el análisis x² para información categórica o cuando fue apropiado, el test exacto de Fisher; el test Mann- Whitney-U, fue usado para comparar promedios de las variables no paramétricas. El test de correlación de Spearman y el análisis de regresión, fueron usados para analizar la correlación entre dos variables diferentes. diferentes. P< 0.05 se consideró como estadísticamente significativo. El análisis estadístico fue realizado con el software Stat View (Stat View 512, Brain Power, Inc., Calabasas CA).

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* Unidad de Oncología, Departamento de Ginecología y Obstetricia,
Hospital Arnaud de Villeneuve, 371 rue du Doyen Gaston
Giraud, 34295 Montpellier Cedex 5, Francia.
** Centro de Investigación Clínica, Unidad de Bioestadística, 75
rue de la Cardonille, 34295 Montpellier Cedex 5, Francia.
***Clínica del Seno, Clínica del Country, Carrera 16 # 82-57, Bogotá
– Colombia.