Endarterectomía Carotídea, Resultados

Durante el periodo de estudio se realizaron 52 ndarterectomías carotídeas, de las cuales se excluyeron dos: un paciente llevado a cirugía con oclusión carotídea y otro que no pudo contactarse para el seguimiento por cambio de domicilio.

Quedaron en total 50 pacientes, 30 hombres (60%)y 20 mujeres (40%). Las edades fluctuaron entre 50 y 82 años para los hombres con un promedio de 69,3 años y entre 38 y 80 años, con un promedio de 69,9 años para las mujeres.

En cuanto a los factores de riesgo presentes se encontró:

hipertensión arterial en 36 (72%), tabaquismo en 29 (58%), dislipidemia en 15 (30%), enfermedad coronaria en 12 (24%) diabetes mellitus tipo 2 en 9 (18%), enfermedad arterial oclusiva crónica de miembros inferiores en 5 (10%), radiación cervical en 3 (6%), EPOC en 2 (4%) e insuficiencia renal crónica en 2 (4%). Se encontraron varios pacientes con más de un factor de riesgo.

En cuanto a las manifestaciones clínicas, en el presente estudio se encontraron 11 pacientes asintomáticos (22%), de los cuales en 7 su único hallazgo clínico fue soplo carotídeo.

Los demás pacientes tenían varios tipos de manifestación clínica: isquemia cerebral transitoria en 24 (48%), hemiparesia en 24 (48%), disfasia en 8 (16%), hemidisestesia en 3 (6%), amaurosis fugaz en 3 (6%) y stroke retinal en 2 (4%). Es de anotar que muchos pacientes tenían síntomas combinados (figura 1).

Todos los pacientes fueron evaluados con dúplex de circulación extracraneana en el preoperatorio, sin encontrarse en esta población de estudio estenosis menores de 50%: 9 pacientes tenían estenosis entre 50 y 69%, 44 entre 70 y 99% y 1 paciente con oclusión carotídea cuya arteriografía mostró estenosis suboclusiva). Se incluyeron 4 pacientes con estenosis bilateral.

En las tablas 1 y 2 se presenta el porcentaje de estenosis carotídea determinada mediante dúplex en pacientes sintomáticos y asintomáticos.

La arteriografía de 4 vasos del cuello fue realizada a criterio del cirujano tratante, realizándose en sólo 27 pacientes (54%); ningún paciente mostró estenosis menores del 50%, tres pacientes mostraron estenosis entre 50 y 69% y 24 pacientes, estenosis entre 70 y 99%. De anotar que un paciente que mostró oclusión en el dúplex no fue corroborada por la arteriografía y mostró lesión suboclusiva (tablas 3 y 4).

Detalles intraoperatorios

Se evaluaron los siguientes parámetros: 1) tipo de anestesia:

general en 38 (76%) y regional en 12 (24%); 2) utilización de puente intracarotídeo (shunt): en 30 (60%); y 3) tipo de cierre de la arteriotomía: primario en 26(52%) y con parche en 24 (48%), distribuyéndose así: vena yugular externa en 3, dacrón en 20 y PTFE en 1 paciente. Se utilizó heparinización sistémica en 44 pacientes (88%) y reversión de la misma según resultados de tiempo activado de coagulación (ACT) en 3 (6%). Se dejó dren de penrose en 8 pacientes (16%) (tabla 5).

Complicaciones tempranas

En cuanto a las complicaciones intraoperatorias, se encontró un paciente con herida de hipofaringe, con diagnóstico y corrección inmediatos.

En el subgrupo de complicaciones posoperatorias relacionadas con el procedimiento quirúrgico se encontraron 13 problemas (26%), distribuidos así: 9 hematomas, de los cuales tres requirieron reintervención temprana; 1 hemiplejía operada con stroke en evolución; 2 lesiones de pares craneales, una de la rama mandibular del facial y otra del nervio hipogloso (ambas de tipo transitorio y con recuperación completa); y 1 trombosis aguda del parche de angioplastia en el décimosegundo día posoperatorio, manejada con angioplastia y stent con un buen resultado (tabla 6).

En el subgrupo de complicaciones posoperatorias no relacionadas con la cirugía se encontraron 8 (16%) distribuidas así: hipertensión arterial 4, cefalea 2, infarto agudo del miocardio 1 y trombosis de la safena interna 1. Ningún paciente en el seguimiento y hasta la publicación del estudio ha presentado infección de la herida quirúrgica ni falsos aneurismas (figura 2).

Reintervención

Se realizó reoperación temprana en cinco pacientes (10%); de éstos, tres con hematoma en expansión, uno hemiplejía (paciente que fue operado con stroke en evolución) y otro con trombo adherido al parche (decimosegundo día posoperatorio) manejado con angioplastia más stent.

Complicaciones tardías

Las complicaciones tardías (después de 30 días) se evidenciaron en tres pacientes (6%), de los cuales uno presentó compromiso de la carótida contralateral secundario a embolismo cardíaco y dos pacientes tuvieron afectación ipsilateral, uno de los cuales sufrió trombosis carotídea el primer año (eco Doppler color carotídeo normal al tercer mes) secundario a síndrome de hipercoagulabilidad de tipo paraneoplásico (carcinoma de páncreas) y el otro de causa no identificable.

Eventos neurológicos posoperatorios

Los eventos neurológicos en el posoperatorio se evidenciaron en cinco pacientes (10%), los cuales se distribuyeron así: disfunción temporal en cuatro pacientes (disfasia 2, hemiparesia 1, amaurosis fugaz 1) y disfunción neurológica permanente en un paciente (paciente operado con stroke en evolución) (tabla 7).

La tasa de tiempo libre de eventos neurológicos después del primer año fue del 98% (sólo se encontró un paciente con disfunción neurológica permanente, equivalente al 2%) y se mantuvo así durante el seguimiento.

Reestenosis

Los resultados quirúrgicos a largo plazo fueron valorados teniendo en cuenta el grado de reestenosis detectada por ultrasonido carotídeo; se encontraron 2 reestenosis > 50%, una en un paciente sin angioplastia y otra en un paciente con angioplastia con parche (tabla 8).

Mortalidad

En cuanto a la mortalidad operatoria temprana (primeros 30 días), se encontró un paciente con infarto agudo del miocardio masivo, quien tenía antecedente de revascularización coronaria y ecocardiografía con dobutamina preoperatoria negativa para inducción de isquemia miocárdica.

En lo relacionado con mortalidad operatoria tardía (después de 30 días), se encontraron 8 muertes en los 5 años de seguimiento: en los primeros 12 meses 2 pacientes, uno por carcinoma pancreático y otro por neumonía; a los 36 meses 2 pacientes, uno por infarto agudo del miocardio y otro de causa no establecida; a los 48 meses 4 pacientes, uno que fallece en intento de secuestro y tres por infarto agudo del miocardio.

Lo anterior se resume en la tabla 9. Se encontró que 73,56% de los pacientes estaban vivos después de 4 años de seguimiento y en tres pacientes (6%) no se pudieron encontrar datos (figura 3).

Discusión

La enfermedad aterosclerótica de las arterias carótidas tiene un amplio espectro de manifestaciones clínicas, desde el paciente asintomático hasta un evento cerebrovascular mayor con déficit permanente. En nuestra serie las manifestaciones clínicas fueron variadas con pacientes asintomáticos y sintomáticos (amaurosis fugaz, stroke retinal, isquemia cerebral transitoria, disfasia, hemiparesia y hemidisestesia) (4).

La enfermedad aterosclerótica de las diferentes arterias de la economía tiene factores de riesgo claramente establecidos en diferentes estudios de la literatura, que no fueron diferentes para esta serie: hipertensión, diabetes, tabaquismo e hiperlipidemia; estos factores se presentaron en un gran porcentaje de nuestros pacientes (4).

La enfermedad carotídea aterosclerótica aumenta en proporción directa a la edad, principalmente al sexo masculino. En este estudio la mayoría de los pacientes tenían más de 60 años, de éstos el 60% era hombres.

En la actualidad se reportan series de pacientes operados sólo con ultrasonido dúplex de alta calidad, donde han convalidado los hallazgos del ultrasonido, la arteriografía de los cuatro vasos del cuello y los hallazgos intraoperatorios; en nuestro medio esto no ocurre. En 54% de los pacientes de nuestra serie se realizó arteriografía, los hallazgos de ésta se correlacionaron con los del ultrasonido dúplex. La mayoría de nuestros pacientes se caracterizaron por ser sintomáticos y tener estenosis carotídea mayor del 70% (5).

Todos los pacientes de esta serie se operaron siguiendo las pautas actualmente reconocidas por los ensayos clínicos controlados en estenosis carotídeas: sintomáticos mayores del 70% (NASCET) y asintomáticos mayores del 60% (ACAS) (3, 7).

La lesión de nervios craneales ocurre entre el 2 y 7% de los pacientes, siendo la disfunción del hipogloso y del recurrente laríngeo las más comunes; en nuestra serie sólo se encontraron dos lesiones transitorias (4%), uno con lesión de la rama mandibular del facial y otro con lesión del hipogloso (3, 7).

La apoplejía (stroke) posoperatoria se reporta entre el 1% y el 5%; en el NASCET fue de 5% pero en éste se tomaron en cuenta sólo stroke severos con disfunción neurológica permanente. En el presente estudio se reporta n 10% de eventos neurológicos en el posoperatorio, cuatro pacientes con disfunción temporal (disfasia 1, hemiparesia 2, amaurosis fugaz 1) y un paciente con disfunción permanente (intervenido con stroke en evolución). Si se compara con el NASCET, encontramos menor tasa de apoplejía (stroke) posoperatoria con lesión permanente en este estudio, es decir, un paciente, que corresponde al 2% (3, 7).

La tasa de mortalidad perioperatoria promedio según los ensayos más grandes en endarterectomía carotídea varía entre 0,5 y 1,8%; en el presente estudio sólo se encontró una muerte en el perioperatorio temprano, que corresponde a un 2% (muerte no prevenible por estudios negativos preoperatorios para isquemia miocárdica). Las estenosis recurrentes ocurren entre 1% y 20% de los casos; la reestenosis significativa (mayor del 50%) se encontró en 2 pacientes, que corresponde a 4%. La reoperación sólo es necesaria entre 1% y 3% de los casos; en nuestra serie se reintervinieron cinco pacientes (10%), 3 por hematoma, 1 por disfunción neurológica y otro por trombo adherido al parche (3, 7).

Los resultados de la literatura actual no son diferentes a los reportados en esta serie (excepto en la tasa de reintervenciones). La endarterectomía carotídea sigue siendo el procedimiento estándar, con el cual debemos comparar las nuevas tecnologías de cirugía endovascular, con gran auge y futuro promisorio en nuestra década.

Carotid Endarterectomy: Perioperative at Medium Term Follow-Up and Institutional Experience

Abstract

It behooves the general surgeon to possess good knowledge of the atherosclerotic disease of the carotid arteries, its epidemiologic impact, clinical manifestations, diagnostic methods, therapeutic approach, and the indications for surgery based on results of controlled prospective studies both in symptomatic and asymptomatic patients.

Carotid endarterectomy remains the standard therapy for carotid stenosis because of its low perioperative morbidity and mortality and the significant reduction of ipsilateral and contralateral cerebrovascular disease, both in the short and late postoperative follow-up.

Endovascular therapy by angioplasty and placement of stents appears promising, but it still does not replace carotid endarterectomy, and currently is indicated only in patients of high anesthetic or surgical risk.

Key words: carotid estenosis, carotid endarterectomy, outcome assessment.

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Fecha de aprobación:
Febrero 20 de 2006
Correspondencia:
ROBERTO CARLOS FOMINAYA PARDO, MD
Correo electrónico: rfominaya@geo.net.co
Medellín, Colombia