Disección del Ganglio Centinela, Justificación

Con base en lo ya expresado se concluye que la DGC se justifica en pacientes con estados tempranos de la enfermedad, en quienes es baja la posibilidad de compromiso ganglionar regional. Tiene por objetivo racionalizar el empleo de linfadenectomías, las cuales conllevan una importante morbilidad (tabla 4). Brinda información pronóstica al predecir la condición de los demás ganglios y evita vaciamientos en más de 70% de estados tempranos.

Curva de Aprendizaje

La implementación de esta tecnología requiere curva de aprendizaje. Morton recomienda practicar entre 60 y 80 linfadenectomías de validación como curva de aprendizaje. El Colegio Americano de Cirujanos (ACS) aconseja entre 20 y 30 casos de linfadenectomías de validación. La meta de una curva de aprendizaje es alcanzar niveles de detección de más de 90%, con falsos negativos lo más cercanos al 5%. Se requiere que el número de casos con enfermedad temprana diagnosticado por el grupo que incursiona en esta técnica sea elevado (18-20). Esto suele darse en el contexto de una institución o grupo supraespecializadas (21).
La curva de aprendizaje incluye al personal de medicina nuclear y al grupo de patología. Este último requiere entrenamiento en técnicas de citología diagnóstica intraoperatoria, biopsia por congelación de los ganglios disecados y coloraciones de inmunohistoquímica (28).

Definición e Indicaciones

El GC es aquel que primero capta el drenaje linfático de determinado territorio del organismo y debe ser repre sentativo de los demás ganglios. Cuando el tumor se localiza en seno o en miembros superiores habitualmente el GC se localiza en la axila. Si el tumor está ubicado en miembros inferiores, éste generalmente se encuentra en la región inguinal. En tumores localizados en el tronco, el drenaje linfático puede tener diferentes direcciones, lo que obliga en todos los casos a realizar un mapeo linfático previo a la DGC mediante el empleo de la linfogammagrafía.

Es posible detectar más de un GC. También se ha observado que en casos de compromiso de éste, en 60% de los casos es el único afectado (19).

La DGC está indicada en tumores tempranos de la enfermedad cuando no se sospeche compromiso regional. Su utilización se ha descrito en los siguientes casos:

a) Cáncer de seno. Se considera indicada en estados tempranos de la enfermedad (estados I con T1a, b y c, estados II con N0 y estados III con N0), siempre con axila clínicamente negativa, en donde la posibilidad de encontrar metástasis axilares es menor (figura 1). No se considera adecuada en pacientes bajo tratamiento neoadyuvante, salvo que estén participando en protocolos de investigación (20). Algunos grupos han analizado la DGC en este contexto, pero han observado niveles de detección más bajos de 90%, con falsos negativos elevados (tabla 5).

Se ha planteado la posibilidad de practicar la DGC en pacientes con tumores voluminosos y axila clínicamente negativa antes de la neoadyuvancia, para determinar el estado patológico inicial de la axila (22).

También está indicada en los casos de carcinoma in situ extenso o cuando estas pacientes vayan a ser sometidas a mastectomías. La sospecha de multicentricidad se considera una contraindicación relativa para esta técnica. No hay claridad sobre su utilización en embarazadas. Existen algunos reportes de DGC en carcinoma de mama en el hombre (21).

Las contraindicaciones para la DGC incluyen la presencia de adenopatías sospechosas en alguno de los territorios ganglionares de la mama, los estados avanzados de la enfermedad y el antecedente de cirugías previas con transgresión del drenaje linfático de la mama.

b) Melanoma. Se indica en pacientes con tumores que presenten medición de Breslow mayor de 1 mm, o Clark mayor o igual a III. En las extremidades se buscará el sitio de drenaje correspondiente. En el tronco es obligatoria la linfogammagrafía previa, ya que se han descrito casos de drenaje directo a mediastino, o a la región paralumbar.

c) Carcinoma escamocelular (de tronco o extremidades).

Con esta indicación existe poca experiencia reportada en la literatura. Parece aun más importante en el caso del escamocelular, por los altos falsos positivos en la clínica, debido a la frecuente sobreinfección que acompaña a estos tumores.

Técnica

Varios autores, entre ellos Morton y Giuliano, han descrito la técnica utilizando el colorante azul de isosulfán al 1%. También se ha empleado el azul patente y según publicaciones recientes el azul de metileno en concentraciones del 1% (27). En nuestro medio hemos preferido este último por su fácil disponibilidad.

El sitio de inyección del colorante o el radiocoloide ha sido tema de discusión. Inicialmente se recomendaba peri o intratumoral, pero planteaba un problema para las lesiones no palpables del seno, pues requerían de técnica esterotáxica o guía por ultrasonido para la inyección del compuesto. El conocimiento de las redes linfáticas de Sapey que demuestran que el drenaje linfático de la mama se dirige inicialmente hacia la región peri y retroareolar ha permitido el desarrollo de experiencias con inyección dérmica o subdérmica en esta localización.

Este método se impone cada vez más y es el que utilizamos, tanto para la inyección del colorante como para el radiofármaco (24) (figura 2).

En medicina nuclear se manejan macro y microagregados; en general se utiliza el sulfuro coloidal y la albúmina marcada con Tc 99, siendo el primero el que más usamos comúnmente en nuestro centro. Se emplea una de 1-2 mCi; ésta no representa ningún peligro para el paciente ni para los médicos que intervienen. Por lo regular la inyección se aplica en forma subareolar, subdérmica y en caso de resecciones previas, en forma perilesional. Cuando se pretende determinar si el GC está localizado en la cadena mamaria interna se prefiere la inyección intra o retrotumoral. El significado de la disección de la cadena mamaria interna no es claro. La mayor experiencia en la detección y disección del GC en cadena mamaria interna ha sido reportada por el grupo del profesor Veronesi del Instituto Europeo de Oncología (23).

Utilizamos la inyección de una dosis de 1-2 cm de azul de metileno al 1% en localización subdérmica periareolar tres a cinco minutos antes de practicar la incisión axilar (figura 3). Previamente la paciente ha recibido la administración del radiofármaco cuatro a doce horas antes del acto operatorio. Cuando empleamos la técnica combinada contamos con una gammasonda intraoperatoria (Navigator o Neoprobe), que permite indicar el sitio exacto de la incisión. Si sólo se dispone del colorante, la incisión en la axila se practica en la base de la misma, a 2 cm por debajo de la línea de implantación del vello, o en la región inguinal hacia el vértice del triángulo de Scarpa La técnica ideal contempla el uso de los dos métodos de detección, particularmente en la fase de curva de aprendizaje

Una vez inyectado el colorante se debe practicar un masaje sobre la zona, suave, tratando de no interferir con el drenaje del material; se realiza la incisión después de tres a cinco minutos, teniendo cuidado con la hemostasia, y no lesionar los vasos linfáticos. Guiados por la sonda, se diseca el tejido hasta localizar el o los GC; se puede observar el colorante con un color azulverdoso en el linfático aferente al ganglio (figura 4). El (los) ganglio(s), se diseca(n) y extirpa(n) (figura 5), comprobando la alta medición con la gammasonda ex vivo; (figura 6). Se debe practicar una cuidadosa palpación con el dedo índice, para asegurar que no existen ganglios palpables en esa zona, que podrían considerarse como potenciales centinelas; en estos casos, si el verdadero centinela se encuentra bloqueado por un extenso compromiso tumoral, el medio colorante o radiactivo se localizará en un ganglio vecino. Tras la excisión del GC se practica rastreo con la gammasonda en el territorio ganglionar para asegurar que no existan otros ganglios que capten la radiación. Se practica hemostasia y cierre sin dejar drenaje alguno.

El GC disecado se somete a evaluación patológica intraoperatoria, que incluye impresiones o improntas en láminas portaobjeto (in-prints) de los cortes del ganglio y/o biopsia por congelación del ganglio (figura 7). Si el patólogo observa células tumorales en estos especímenes, el cirujano continúa con la linfadenectomía dentro del mismo tiempo quirúrgico. Generalmente llevamos a cabo primero la disección del GC, y mientras esperamos el resultado de patología (que usualmente toma entre 20 a 30 minutos en nuestra institución) practicamos la cirugía sobre el tumor. En los centros sin ex- periencia en el procesamiento intraoperatorio del GC será necesario esperar los reportes definitivos obtenidos en bloques de parafina.

En forma diferida los patólogos, bajo un estricto protocolo, practican múltiples cortes al(los) ganglio(s) centinela(s) (figura 8). En la Clínica de Seno de la Clínica del Country, se acogió el protocolo del MDACC (MD Anderson Cancer Center) modificado, que resulta en la obtención de cerca de 100 cortes definitivos. Se recomienda practicar coloraciones de hematoxilina-eosina, y sólo en caso de dudas utilizar la inmuno-histoquímica, que puede detectar células tumorales aisladas (CTA), cuyo verdadero significado no se conoce.

Es importante distinguir entre macrometástasis, micrometástasis y de CTA. La macrometástasis mide más de 2 mm (figura 9); la micrometástasis mide entre 0,2-2 mm (figura 10), y la presencia de metástasis de 0,2 mm se considera CTA; por ahora no indica ningún cambio en el manejo. En el caso de las macro y micrometástasis, se debe continuar con el vaciamiento ganglionar (VG).

En la actualidad se adelantan estudios prospectivos que evalúan la seguridad y diferencia de morbilidad entre la DGC y el vaciamiento axilar (VA). El grupo del NSABP diseñó el estudio B 32 que aleatoriza pacientes con carcinomas tempranos de la mama a recibir DGC seguida de linfadenectomía axilar frente a DGC sin linfadenectomía. Las pacientes con GC positivo reciben linfadenectomía formal. Aquellas con GC negativo son sometidas a observación clínica El punto final de este estudio es determinar diferencias en sobrevida global estableciendo así la seguridad de esta técnica. El estudio Z0010 del ACS recluta pacientes con carcinomas en estados I-IIA, las somete a cirugía conservadora, disección de GC y aspirado de médula ósea. Aquellas con GC negativo son seguidas clínicamente. Quienes tienen GC positivo son invitadas a participar en el protocolo Z0011 que aleatoriza pacientes con GC positivo a seguimiento clínico frente a linfadenectomía axilar formal.

Recientemente se reportaron los primeros resulta dos del estudio ALMANAC del Reino Unido, cuyos participantes tuvieron una curva de aprendizaje en promedio de 40 procedimientos cada uno, teniendo que obtener una predicción de más del 90% y falsos negativos cercanos al 5%; en la fase de aleatorización demostraron resultados similares en cuanto a la cantidad de cirugía conservadora o radical en ambos grupos, con falla de detección menor al 2%, y con menos morbilidad en el grupo sometido a DGC sobre el grupo de VA.

En la primavera del 2001 se lleva a cabo en Filadelfia la primera reunión de consenso sobre GC, que reunió autoridades mundiales sobre el tema como Schwartz, Giuliano y Veronesi (23, 25) entre otros, recopilando la experiencia de más de 10.000 casos de DGC. Las conclusiones de esta reunión se publicaron en las revistas Cáncer de mayo de 2002 y en Breast Journal del mismo año, que resumimos a continuación:

1. La DGC ya no se considera una técnica experimental.

2. No se necesitan más estudios de validación y se esperarán los resultados de los estudios prospectivos para conocer efectos a largo plazo.

3. Se consideran contraindicaciones los ganglios palpables en axila, estados avanzados, y se interroga la utilidad después de quimio u hormona neoadyuvante, cuando se negativiza la axila clínicamente; también el embarazo y los tumores multicéntricos. Una contraindicación relativa es el antecedente previo de cirugías, en especial plásticas extensas.

4. El carcinoma in situ, es candidato para DGC, siempre y cuando sea extenso (componente comedo) o tenga dudas de microinfiltración; también cuando las pacientes vayan a ser sometidas a mastectomía total, pues posteriormente sería imposible realizarla por la interrupción quirúrgica del drenaje linfático.

5. Se considera que el análisis patológico intraoperatorio se debe realizar centros especializados y sólo utilizar de rutina la coloración de hematoxilina-eosina, dejando la inmunohis-toquímica sólo para casos seleccionados.

6. Sólo se debe tomar conducta con base en resultados de macro y micrometástasis; el hallazgo de CTA por ahora no debe modificar la conducta quirúrgica o médica.