Toma del Instrumental Quirúrgico

El instrumental quirúrgico está constituido básicamente por instrumentos de fijación o forcipresión (pinzas hemostáticas, de disección, de tracción tisular, tracción visceral, etc.), instrumentos de corte (tijeras, bisturí, etc.), porta agujas, instrumentos de separación y otros (15). Es difícil encontrar el origen real de los diferentes instrumentos quirúrgicos, ya que se construyeron a través del tiempo y se han encontrado instrumentos de corte como tijeras que datan de la edad de bronce y de hierro; ya en la práctica de la medicina egipcia, griega y romana, existían diferentes instrumentos de fijación (fórceps, pinzas de disección) y de corte (15,16). En el tratado de medicina y cirugía Al Tasrif (El Método) de Abulcasis, el médico más importante del califato de occidente, se encuentran ilustrados muchos instrumentos quirúrgicos (16).

Las pinzas de forcipresión actuales y sus múltiples variantes fueron desarrolladas en el siglo XIX por Kocher y Jules Pean (17), y como era de esperarse se construyeron y adaptaron a la mano derecha como la mayoría de los utensilios utilizados en este mundo diestro.

El principio de las pinzas y las tijeras se ha mantenido desde las épocas remotas hasta nuestros días: constan de dos segmentos que poseen asas (orejas) en uno de sus extremos, se articulan en el centro, y cuando se cierran los extremos tienden a tocarse mutualmente. Teniendo en cuenta lo anterior, el instrumento debe manipularse de una manera correcta para obtener su máxima eficiencia. Existe una forma adecuada de tomar los instrumentos, sean éstos de fijación, de corte, etc.; esta forma adecuada logra un alto desempeño y no debe competir con la fisiología del miembro portador, que es la mano humana, producto de miles de años de evolución.

La literatura sobre la toma adecuada es realmente pobre, ya que como lo anotamos al principio, no es un tópico al que se le otorgue la importancia que realmente tiene. A pesar de esta orfandad, encontramos un análisis juicioso, realizado por el excelente cirujano Alfonso Bonilla-Naar (17).

Si analizamos la secuencia del movimiento de la mano humana, cuando de la posición de reposo (semiabierta) inicia el cierre para convertirse en lo que definimos como puño (mano cerrada), nos damos cuenta que en el transcurso de este movimiento, fisiológicamente la última falange del pulgar se aproxima sin esfuerzo a la última falange del dedo anular, encontrándose estas dos estructuras en lo que llamaremos oponencia fisiológica. Por lo tanto, la toma adecuada la indica esta posición fisiológica de la mano antes anotada, y entonces estos dos dedos, el pulgar y el anular, son los que deben introducirse en las orejas de los instrumentos; el dedo índice sirve de guía y controla el movimiento (17). Estos dedos forman el triángulo que llamaremos triángulo de prensión posterior (figura 1).

Es importante tener en cuenta que existen dos motivos por los cuales no se debe introducir toda la falange en las orejas de las pinzas, sino apenas el pulpejo del dedo: la primera de ellas es que fisiológicamente en el pulpejo de los dedos es donde existen en mayor cantidad los receptores especializados de la sensibilidad táctil, tales como los surcos dérmicos, los órganos terminales de Ruffini y los discos de Merkel que tienen que ver con la velocidad, aceleración y desplazamiento; los corpúsculos de Meissner que tienen que ver con presión y los corpúsculos de Pacini que sirven a las sensaciones de vibración. En general las presiones mínimas que se necesitan para originar las sensaciones táctiles varían en un factor de 20 a 1 g/mm según la región del cuerpo y en el pulpejo de los dedos es de 2 a 3 g/mm (18); la otra razón es que por lo general la articulación interfalángica distal del primer artejo (pulgar), es de mayor diámetro que la falange distal (punta del dedo) y si ésta se introduce y sobrepasa la oreja, la liberación posterior de la misma es difícil y la mano queda cautiva en la pinza e impide la libertad de movimiento que requiere la cirugía, o lo que es peor, puede llegar a causar que se desgarre el tejido que se está sosteniendo (figura 2).

Las tomas en que se utilizan el dedo medio y el pulgar o el dedo índice y el pulgar, de manera horizontal, no permiten controlar el movimiento; son tomas incorrectas y las llamaremos primarias o infantiles, ya que son propias de la edad preescolar, en donde el niño está madurando y controlando su sistema motor (figura 3).

Existe una toma del porta agujas que es conocida como la toma norteamericana, en donde no se utiliza el pulgar, el cierre y la apertura la realiza la eminencia tenar (figura 4) mediante presión hacia la palma del anular y presión hacia la línea media de la eminencia tenar (como si realizáramos abducción del pulgar); esto sólo es posible en personas diestras, ya que la cremallera de cierre está fabricada hacia la derecha como lo anotamos anteriormente, los instrumentos están hechos por y para diestros, a menos, claro está, que los zurdos utilicen instrumental zurdo, los cuales son escasos pero existen.

En un gran porcentaje, los movimientos en cirugía que se traducen en habilidad, están dados por la movilidad e independencia de la mano, la cual está constituida por la muñeca (carpo), la mano propiamente dicha (metacarpo) y los dedos (19). Teniendo en cuenta esto, al manejar el porta agujas (actividad de suturar), hay un movimiento que es indispensable: el giro de la muñeca, este movimiento permite que la aguja quirúrgica penetre el tejido con facilidad y elegancia. A este principio se debe la curvatura existente en las agujas quirúrgicas; para lograr y dominar este giro, es indispensable liberar los dedos de las orejas del instrumento al ejecutar el punto (sutura) (figura 5), ya que si dejamos los dedos dentro de las orejas del mismo, la mano y la muñeca sólo lograrían un giro forzado aproximado de 180 grados; en cambio, si se liberan los dedos, se logra un giro aproximado de 270 grados, y de este modo se logran realizar movimientos que resultarían imposibles con los dedos atrapados en las orejas (figura 5).

Se debe recordar este detalle técnico del giro adecuado de la muñeca y el porta agujas con ella para atravesar el tejido con facilidad y elegancia, ya que de omitirlo, el doblamiento o ruptura de la aguja nos harán recordarlo. En otras palabras, cuando la aguja se dobla, el problema es totalmente técnico: del que maneja el porta agujas, no de la aguja.

La toma adecuada de las tijeras más conocida es la toma horizontal, comentada anteriormente, en donde se utilizan los dedos anular, pulgar e índice que forman el triángulo de presión (figura 1). Esta toma es adecuada para cortes horizontales y tiene sobradas bondades que se han demostrado a través del tiempo. A pesar de esto, en cortes verticales superficiales y profundos tiene falencias, ya que para realizar este corte se requiere de movimientos extremos que se inician en la muñeca y culminan en el brazo; la muñeca se somete a una aducción forzada, que tendría que acompañarse de levantamiento del antebrazo y el brazo respectivamente. Teniendo en cuenta lo anterior, proponemos una toma diferente de la tijera, que es muy útil en estos cortes verticales y que llamaremos toma vertical de la tijera (figura 6): la realizan el pulgar y el índice, y los demás dedos sirven de guía, siendo el quinto artejo (meñique) el principal actor en la guía del movimiento. Mediante ella podemos ejecutar los cortes manteniendo el brazo y antebrazo en ángulo recto, con el brazo ajustado a nuestro cuerpo sin luchar por espacio con el ayudante quirúrgico; permite una variedad múltiple de direcciones, cortes elegantes con movimientos sutiles y es supremamente práctica para trabajar en campos pequeños como la oftalmología, otorrinolaringología, urología y cirugía oral, pero requiere cierto entrenamiento para llegar a su dominio.

El tiempo quirúrgico depende de muchos factores inherentes a la cirugía, pero un factor de primordial importancia es la habilidad del cirujano, la cual se expresa en la forma correcta como ejecuta los diferentes tipos de sutura, o sea, como utiliza lo que podríamos llamar trilogía básica: porta agujas, pinza de disección y dedos. En la forma ideal de suturar ninguno de los instrumentos antes mencionados debe abandonar las manos.

Por lo general, lo que se observa al ver suturar a la mayoría de los cirujanos es que toman el porta agujas con su mano dominante (derecha), pasan el punto, luego sueltan o cambian de mano el porta agujas para tomar el hilo con su mano dominante (derecha) y realizar el nudo; luego nuevamente toman el porta agujas con su mano derecha para repetir la secuencia, de nuevo punto y nudo. Este cambio de manos requiere más o menos de 15 a 20 segundos en una persona medianamente rápida, segundos que se convertirán en minutos, cantidad aparentemente despreciable, pero que se va sumando y al final pasará una factura de tiempo que se expresará en una prolongación del acto quirúrgico, con todas las consecuencias que se derivan de esto: más riesgo anestésico, más probabilidad de infección, más costos, etc.

Lo correcto es que el porta agujas permanezca en la mano dominante, mientras en la otra permanece la pinza de disección y es esta última mano la que realiza el nudo; cuando la secuencia se inicia nuevamente, los instrumentos están en las manos indicadas y no hay pérdida de tiempo. Entonces los cirujanos diestros deben suturar con su derecha y realizar los nudos con la mano izquierda, sin que ésta suelte la pinza de disección (figura 7) y si son izquierdos o zurdos, deben suturar con la izquierda y anudar con la derecha y de igual forma que los diestros, no soltar la pinza de disección (figura 8).

Cuando se sutura la línea media, se inicia según la posición que tenga el cirujano en relación con la mesa de cirugía, ya que se debe seguir el giro fisiológico de la articulación de la muñeca. Así tenemos que si el cirujano es diestro y se encuentra a la derecha de la mesa de cirugía, la sutura se debe iniciar por el ángulo superior, y si el mismo cirujano se encuentra a la izquierda, la sutura se debe iniciar por el ángulo inferior de la herida.

En cuanto a la pinza de disección y el bisturí, su toma adecuada es la misma que utilizamos al realizar el acto motor más refinado, o sea escribir, pero escribir correctamente, utilizando lo que podríamos llamar el triángulo de prensión anterior de la mano, constituido por el pulgar, el índice y el dedo medio (figura 9).

Hay que tener en cuenta todo lo anterior día a día, que la práctica quirúrgica no sólo sea en el acto quirúrgico en sí, sino que todos los movimientos realizados en nuestra vida tengan como objetivo final perfeccionar el dominio manual y por ende nuestra técnica quirúrgica.

Son muy ciertas las palabras de Patiño cuando comenta que desde Halsted hasta nuestros días, la cirugía se convirtió en una disciplina intelectual, cuya aplicación representa una rigurosa metodología procedimental (4). Pero en ocasiones observamos que se hace énfasis en lo teórico, y que la educación y el adiestramiento quirúrgico están olvidando que la metodología procedimental, debe ser precedida de habilidad innata o adquirida. El dejar de lado este importante factor, trae como consecuencia una limitación en la inventiva y desarrollo de nuevos procedimientos y técnicas quirúrgicas, ya que es imposible desarrollar una nueva técnica quirúrgica, si sólo se dominan medianamente las técnicas básicas desarrolladas hace más de un siglo.

Los últimos descubrimientos en fósiles humanos han permitido conocer que una de las modificaciones evolutivas más importantes y que propició que el ser humano fuera diferente a los demás simios, fue la bipedestación, el poder caminar en dos patas; lo anterior fue posible por lo que los científicos han llamado “radiación adaptativa”, al desaparecer la vegetación selvática y aparecer las praderas que obligaron que una línea en particular mediante mutación aleatoria, adaptación y selección natural, caminara erguido y posteriormente apareciera la segunda modificación, que los infantes nacieran poco desarrollados y dependientes. Esto favoreció el aumento del tamaño cerebral después del nacimiento, haciendo posible la gran capacidad de aprendizaje que es característica de la especie humana. Entonces nosotros a través del estímulo y perfeccionamiento del movimiento simétrico, apoyados en las presiones adaptativas que ejerce la tecnología actual, podremos lograr un cerebro más simétrico, el cual será un cerebro más desarrollado.

Actualmente, los avances tecnológicos en el campo de la cirugía, tales como la cirugía laparoscópica, la robótica y la telepresencia, propician el dominio manual simétrico, pero al mismo tiempo, se debe tener en cuenta que el control de movimientos en este tipo de cirugía es diferente a los movimientos de cirugía abierta tradicional; estos últimos no se deben olvidar, ya que las diferentes complicaciones mencionadas inicialmente deben ser corregidas manualmente, y debemos tener la suficiente destreza para lograrlo; de no ser así, será necesario contar en el equipo quirúrgico o en la institución con un cirujano que no haya “olvidado” y domine las técnicas tradicionales de sutura y reparación manual. Es en este momento que se hace necesario contar con el buen cirujano general que menciona Patiño, preparado con los más elevados estándares de capacitación y el más riguroso marco ético de ejercicio (4).

Pero lo anterior, sólo lo lograremos al realizar un cambio en la enseñanza actual. En muchas ocasiones la falta de motivación es culpa de los propios docentes, que olvidan el verdadero significado de la docencia (3,20); en los momentos actuales debemos comprender a cabalidad los pasos del aprendizaje (21) y las nuevas tendencias en la educación superior, que incluyen tanto en la forma de enseñar como en la de evaluar (22-24).

Por último, no debemos olvidar que la tecnología nos ayudará, pero en definitiva, la verdadera esencia del cirujano —ya sea éste, el de principios de siglo, el actual o el futuro— será el control motor y su destreza manual.

Hand Dominance and Dexterity. The True Essence of a Surgery.

Abstract

The surgeon – the good one – is an artist, an artesan, a technocrat, and a scientist, all at once. We all recognize that in order to become a good surgeon, special traits are required such as intelligence, creativity, discipline, calmness judgement, and critical thinking. Furthermore, profound knowledge of anatomy, pathology and physiology. Most important, manual dexterity, a skill that can not be learned, but that is perfected with practice.

During surgical training emphasis is placed on theoretical knowledge, often forgetting that above all a surgeon is an operator, a person who in the operating room must solve anatomical and technical problems. The solution to these problems rest on knowledge and attitude.

So, it pertains that during surgical training and then in surgical practice the surgeon upkeeps surgical thought and that, as a high performance sports-man trains months and years for a few minutes of competition, residents and surgeons should practice daily in order to attain perfection.

In this paper the authors review the evolution and basic concepts of cerebral function that governs hand dominance, dexterous or left-handed.

Key words: motor skills, aptitude, suture techniques, surgery, hand strenght, health education.

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