Dominio Motor y Destreza, La Verdadera Esencia del Cirujano

Ramiro Alberto Pestana-Tirado MD, MACC*,
Luis Ramón Moreno Ballesteros MD, MSCCP**,
Aquiles González Di Filippo MD, MACC***

Palabras clave: destreza motora, habilidad, técnicas de sutura, cirugía, fuerza de la mano, educación médica.

Resumen

El cirujano —el buen cirujano— es a la vez artista, artesano, tecnócrata y científico. Para llegar a ser buen cirujano, todos los que desde los inicios de la carrera de medicina tenemos este sueño, sabemos que se requieren unas cualidades especiales como inteligencia, creatividad, disciplina, serenidad, juicio y pensamiento crítico; también conocimiento profundo en anatomía, patología, fisiología; y sobre todo poseer una cualidad innata conocida como destreza manual, la cual no se aprende, sino que se perfecciona con la práctica.

Durante el entrenamiento actual en especialidades quirúrgicas, se hace énfasis en el conocimiento teórico y se deja de lado que el cirujano, antes que nada, es cirujano; que en la sala de operaciones es él quien, al encontrarse solo, resuelve cualquier problema anatómico o técnico que encuentre, basado en el conocimiento y actitud quirúrgica, las cuales finalmente le facilitarán llegar a una solución.

Por lo tanto, es de primordial importancia que durante el entrenamiento en cirugía y durante la vida quirúrgica se tenga siempre el pensamiento quirúrgico, y que así como un deportista de alto rendimiento se ejercita meses y años para unos minutos de competencia, los residentes y cirujanos formados perfeccionen los movimientos manuales día a día mediante una práctica rigurosa.

En este artículo se realiza un análisis juicioso de la lateralización motora cerebral (dominación manual), la toma eficiente e ideal del instrumental quirúrgico y se describen detalles técnicos que permitan motivar y sentar bases sólidas a los futuros cirujanos, así como desarrollar una técnica quirúrgica más depurada en los ya formados.

Introducción

Según el Diccionario de la Real Academia Española, cirugía es la “parte de la medicina que tiene por objeto curar las enfermedades por medio de operación”. La palabra cirugía etimológicamente significa el arte de trabajar con las manos (1-3), convirtiéndose el trabajo en arte cuando en su realización se combina el placer de realizarlo sin prisa y se consigue la armonía propia del oficio.

Durante la carrera de medicina, todos los que soñamos con algún día ser cirujanos, sabemos que se requieren unas cualidades especiales para cristalizar ese sueño (4), tales como un conocimiento y amor desmedido por la anatomía, la fisiología y la patología, poseer unas marcadas inclinaciones a la investigación y un gran porcentaje de pensamiento crítico. En el entrenamiento durante la residencia se suman a las anteriores cualidades, las de educador, ya que se interactúa con residentes menores, internos y estudiantes de medicina. Sin embargo, durante este entrenamiento observamos que las estrategias de enseñanza-aprendizaje no siempre se adecuan para reconocer, estimular y desarrollar las habilidades y destrezas que se necesitan (5-7). En muchas escuelas se hace un énfasis desmedido en el conocimiento teórico, olvidando que al estudiante de cualquier especialidad quirúrgica, se le deben inculcar y recordar las palabras que sabiamente expresó Skandalakis:

“El cirujano en primer lugar, debe ser cirujano, y en segundo lugar, internista, fisiólogo o patólogo. En la sala de operaciones es él quien debe, al encontrarse solo, resolver cualquier problema anatómico o técnico que encuentre, basado en el conocimiento y actitud quirúrgica, las cuales por sí solas le facilitarán llegar a una solución” (8).

Entonces la especialidad quirúrgica requiere otras cualidades, en ocasiones olvidadas o llevadas a menos, las cualidades innatas que heredamos y perfeccionamos con el tiempo y la práctica. Entre éstas, la habilidad o destreza manual, que se enriquece con el pensamiento crítico o “mente abierta” para lograr la perfección de trabajar en armonía con la mente y el cuerpo.

La mayoría de los deportistas de alto rendimiento a pesar de poseer cualidades innatas reconocidas de destreza, las perfeccionan, practicando día a día para obtener resultados en la competición; así vemos que las rutinas de práctica ocupan horas de trabajo diario y hasta años para unos minutos de competición. En nuestra especialidad la competición es el acto quirúrgico, y entonces nos preguntamos: ¿cuántos de nuestros residentes realizan ejercicios de destreza manual?, ¿cuántos de ellos se preocupan por dominar ambas manos y llegar a la perfección del ambidextrismo?, ¿cuántos practican las habilidades de realizar nudos perfectos?: realmente muy pocos, y vemos que en ocasiones encontramos residentes avanzados con muy poca habilidad manual, enredados en un nudo y con dificultad para lograr ese giro de muñeca que se requiere para realizar un determinado punto, y en muchas ocasiones observamos que el instrumento quirúrgico que debe dominar y guiar parece haberse convertido en una ligadura que se ata a su mano inmovilizándola.

El objetivo de esta publicación es analizar la dominación manual, la toma adecuada del instrumental quirúrgico y describir algunos detalles técnicos que permitan sentar bases sólidas y motivar a los futuros cirujanos, así como lograr una técnica más depurada en los ya formados.

Dominación

La investigación científica de las lateralizaciones funcionales del cerebro comenzó hace más de un siglo, cuando Pierre Paul Broca, en Francia, y Carl Wernicke, en Alemania, descubrieron los asientos neurales de la expresión y de la comprensión del lenguaje hablado en el lado izquierdo del cerebro en individuos diestros (9). El dextrismo manual es la asimetría funcional cerebral más conocida y de ella ya hablaba Hipócrates hace dos mil quinientos años; aproximadamente el 90% de la población mundial es diestra. La inversión de la dominación manual, conocida como siniestra o zurdera, es un rasgo funcional de la minoría, que hoy no excede el 10% de la población general (10,11). De lo anterior se puede inferir que la preferencia manual derecha, o dextrismo, es una característica somática preexistente y dominante en el ser humano moderno, y que es una tendencia biológica que puede ser reforzada o inhibida por las demandas adaptativas del ambiente, la práctica y la educación (10,11).

No se conoce a ciencia cierta el por qué de esta especialización en el ser humano, y las teorías existentes no explican con certeza esta tendencia. La simetría motora de las extremidades anteriores, no se encuentra en los prosimios, primates menores ni póngidos en su estado natural; no se encuentra presente tal vez porque las demandas adaptativas en su ambiente natural no lo exigieron. Es probable que esta habilitación motora se inició en tiempos prehistóricos, en el género Homínido, específicamente en el Homo habilis hace más de dos millones de años en el paleolítico, primeras fases de la edad de piedra, cuando predominaba una cultura basada en la caza, pesca y recolección. Las tareas no dejaban de ser simples, y eran realizadas por cada individuo según su conveniencia, sin reglas sociales y sin preferencia manual definida. En el neolítico, etapas tardías de la edad de piedra, se inician la domesticación de animales, la agricultura, la manufactura de vasijas y textiles, y en este momento cesa el nomadismo, estableciéndose las primeras ciudades. Es aquí en donde una de las manos pudo haber sido escogida para dirigir los oficios, escogencia que fue de manera aleatoria o por accidente. Posteriormente en la edad de bronce, al iniciar la fabricación de armas y otros utensilios metálicos, las tareas se tornaron más complejas, y entonces la preferencia manual perdió su carácter fortuito y se dio la prioridad de la mano derecha como rasgo biológico distintivo de nuestra especie (11).

La aparición de la escritura hace aproximadamente 5.000 años, y por ser ésta el acto motor más refinado que existe, propició la penetración y el perfeccionamiento de la preferencia manual en el Homo sapiens; además, por ser una experiencia de pura índole intelectual y la facultad ideomotora de categoría mental más elevada, podríamos decir que así como el lenguaje articulado dio inicio a la especie sapiens hace 300 a 400 mil años, la comunicación escrita condujo a la aparición de una nueva especie en la escala zoológica, la variedad humana más reciente que existe, que es el Homo sapiens sapiens (10,11).

La tasa de zurdería en la población general es del 8 al 10%, una minoría que le proporcionó al género humano una exitosa variante funcional, ya que se encuentran sobre representados en las ciencias y las artes. Esto se puede explicar neurobiológicamente, ya que entre las especializaciones del cerebro derecho figuran la orientación visuoespacial, el pensamiento sintético, la música y los aspectos básicos del lenguaje verbal y de las emociones, por lo que se dice que es el lado emocional y creativo (10,11). Los zurdos, por estar en un mundo derecho (al revés para ellos), desde la niñez, se ven sometidos a las presiones adaptativas y como respuesta afortunada desarrollan de manera casi natural y sin esfuerzo además del dominio de su mano dominante (izquierda), un control desmedido de su mano auxiliar (derecha). Podríamos decir que un zurdo domina más rápidamente su mano auxiliar derecha que un diestro su mano auxiliar izquierda.

La dominación manual es una función originada tanto en la historia evolutiva de la especie, como en la historia propia del individuo (11). El dextrismo y la zurdera tienen fundamentos genéticos, la educación y la práctica la acentúan, en cambio el ambidextrismo es aprendido y se convierte en una habilitación manual doble como respuesta adaptativa a las presiones que el medio ejerce sobre el individuo y se considera derivado principalmente de la zurdera (11).

Después de realizar el anterior análisis, debemos saber que en el mundo actual la preferencia manual es cada día menos importante, ya que la escritura mecánica (máquina de escribir, computador, etc.) se realiza de manera bimanual, la cirugía actual de acceso mínimo, en donde existe una interfase hombre-computador (3,4,13-14), es primordialmente de dominio de ambas manos, o sea que las presiones adaptativas del mundo permiten predecir que el futuro del ser humano será el ambidextrismo. Teniendo esto en cuenta, todos los que aspiramos a tener un entrenamiento en especialidades quirúrgicas debemos propender en dominar ambas manos, ya que ser ambidextro manual es usar más plenamente el potencial cerebral y, ante todo, tener reserva funcional. Ser ambidextro debería ser la siguiente forma biológica predominante en la evolución de la raza humana.

Por lo tanto, es ideal que el estudiante de especialidades quirúrgicas se analice y comprenda realmente cuál es su preferencia manual. Si ésta se desarrolló de manera normal, sin presiones sociales durante su infancia, además debe entender que la edad no es importante para acceder al ambidextrismo, ya que como lo expresamos anteriormente es producto de la práctica, se puede aprender y así se establecerán nuevas conexiones neuronales que permitirán tolerancia a las lesiones neurológicas centrales y una notable capacidad para recuperarse de ellas.

Podríamos proponer que todos los estudiantes, sobre todo los de especialidades quirúrgicas, deberían ser educados para ser doblemente hábiles manuales, sobre todo en el mundo moderno actual, donde la tecnología hace posible que el concepto antiguo de una mano dominante y otra auxiliar desaparezca, pero en cambio el concepto de ambas manos maestras es indispensable.

Lo anterior no es fácil, ya que existe cierta resistencia a romper reglas que se han perpetuado durante el tiempo. Por ejemplo, durante el entrenamiento quirúrgico, se ha perpetuado la posición del cirujano con respecto a la mesa de cirugía: generalmente el cirujano se ubica a la derecha del paciente, lo cual se debió probablemente a que —como en la población general— en las especialidades quirúrgicas también la mayoría de cirujanos eran diestros y perpetuaron esta posición por su comodidad; pero esta posición no es tan cómoda para un cirujano izquierdo. Estos conceptos no pueden ser inflexibles, el cirujano debe ser ante todo práctico y tener en mente que los movimientos no deben competir con lo fisiológico y con lo anatómico, por lo que no debe dudar en cambiar la posición con respecto a la mesa de cirugía si las demandas quirúrgicas lo ameritan, tal como lo observamos en los ginecólogos; éstos cuando realizan cirugía obstétrica (cesárea) se colocan a la derecha de la mesa de cirugía, porque su mano dominante (la derecha) permitirá extraer el feto más fácilmente del útero; en cambio se colocan a la izquierda de la mesa de cirugía cuando realizan cirugía ginecológica, ya que en este caso su mano dominante (derecha) entrará más fácilmente al hueco pélvico. En resumen, la posición del cirujano con respecto a la mesa de cirugía va a depender de su dominación manual y de acuerdo con las demandas quirúrgicas del momento.

* Profesor de cirugía, Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena; coordinador de cirugía, Clínica Central de Cartagena, Cartagena de Indias.
** Profesor asociado de cirugía, Facultad de Medicina Universidad de Cartagena; coordinador de cirugía. Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja, Cartagena de Indias.
*** Profesor asociado de cirugía, Facultad de Medicina Universidad de Cartagena; cirujano, Hospital de Bocagrande, Cartagena de Indias.