Nuevos Conceptos en el Tratamiento de la Sepsis

La carencia de una respuesta de fase aguda en los pacientes con sepsis está asociada con una mortalidad alta que refleja la fase inmunosupresiva de la sepsis. Las manifestaciones tempranas de la sepsis incluyen cambios sutiles en el estado mental, aumentos y disminuciones en el conteo de los leucocitos o neutrófilos, o incrementos en los niveles de glucosa en sangre. El reconocimiento temprano de la sepsis es la clave para un tratamiento exitoso (30).

La proteína C activada humana recombinante, un anticoagulante, es el primer agente antiinflamatorio que ha probado efectividad en el tratamiento de la sepsis. La eficacia de un agente anticoagulante en pacientes con sepsis se atribuye a la retroalimentación entre el sistema de coagulación y la cascada inflamatoria. Al impedir la proteína C activada la generación de trombina inhibe la activación de plaquetas, el reclutamiento de neutrófilos y la desgranulación de los mastocitos (31). Actualmente se debate sobre el uso adecuado de la proteína C activada debido a los efectos adversos potenciales, en particular la hemorragia. Recientemente se ha aprobado la utilización de la proteína C activada en pacientes con sepsis, quienes presentan un compromiso orgánico severo y alta probabilidad de muerte (32).

Investigaciones publicadas por Ziegler (1991) demuestran que la utilización de pentaglobinas policlonales enriquecidas con IgM e IgG pueden proteger a los pacientes contra la endotoxemia (37) y en el año 2000 Jacobs divulga sus estudios sobre el papel protector de la combinación de pentaglobina y antibióticos en animales de experimentación con peritonitis inducidas (38).

Van Den Berghe y colaboradores demostraron que la terapia intensiva con insulina que logre mantener los niveles de glicemia entre 80 a 110 mg por decilitro disminuye la morbilidad y la mortalidad de los pacientes críticamente enfermos (33). El mecanismo protector de la insulina no se conoce. Estudios recientes demuestran como mecanismos potenciales de acción la mejoría de la fagocitosis por los neutrófilos y un efecto antiapoptosis. Investigaciones recientemente publicadas por Rivers y colaboradores muestran el efecto positivo de la terapia dinámica temprana que optimice la precarga, la postcarga y la contractilidad cardíaca en los pacientes con sepsis severa. Con la utilización de infusiones de coloides o cristaloides, agentes vasoactivos y transfusiones de glóbulos rojos se aumenta la liberación de oxígeno (34).

A pesar de los efectos negativos que se conocen al aplicar altas dosis de corticosteroides, estudios de Annane publicados en el 2002 han demostrado que los pacientes con sepsis y shock persistente que requieren ventilación mecánica prolongada y vasopresores pueden beneficiarse con dosis “fisiológicas” de esteroides. Se postula que estos pacientes presentan una insuficiencia adrenal “relativa”, no obstante los niveles elevados de cortisol circulante (35).

La falla en la terapia dirigida al control de los mediadores del SIRS se debe en gran parte a que las poblaciones de pacientes enroladas en los estudios varían con relación a la enfermedad de base, la severidad de la misma y las respuestas inmunológicas (36).

Terapias Potenciales para la Sepsis

Agentes terapéuticos nuevos han demostrado eficacia clínica relevante en modelos animales que representan esperanza y avance en el conocimiento de la sepsis. O’Suilleabhain y colaboradores han reportado que la interleuquina 12, un potente estimulante del sistema inmune, reduce la mortalidad cuando se administra a pacientes quemados con sepsis (39). La administración de anticuerpos contra el producto C5a activado del complemento disminuye la frecuencia de bacteriemia, previene la apoptosis y mejora la sobrevida. Calandra y colaboradores informaron la presencia de altas concentraciones del factor inhibidor de macrófagos en pacientes con sepsis y que la administración del anticuerpo contra este factor ha protegido a ratones de peritonitis (40).

En modelos animales de experimentación con sepsis se ha demostrado que las estrategias para bloquear la apoptosis de linfocitos, o de las células epiteliales gastrointestinales mejoran la sobrevida (41). El sistema nervioso central es un importante modulador de la inflamación; la estimulación eléctrica del nervio vago protege contra el shock endotóxico (42).

“Rafael Casas Morales” Lecture
Evolutionary Overview of Infection in Surgery

Key words: wound infection, evolution, history of medicine.

Referencias

1. Peset JL. El saber quirúrgico. En: Lain Entralgo. Historia Universal de la Medicina. Salvat Editores, S.A., t. 6, 1971;298-302.
2. Ghalioungui P. La medicina en el Egipto faraónico. En: Lain Entralgo. Historia Universal de la Medicina. Salvat Editores S.A., t. 1, 1197;95-99.
3. Haeger K. The beginnings of medicine. En: Knut Haeger. The Illustrated history of surgery. United Kingdom. Harold Starke (medical), 1988;28-32.
4. Wangensteen O, Wangensteen S. Infección quirúrgica e historia. En: Simmons R, Howard R. Infecciones quirúrgicas. Barcelona (España), Salvat Editores S.A. 1984;1-12.
5. Toledo – Pereyra, LH. A Surgeon of Antiguity Surg Gyn Obst. 1974;138:767-770.
6. Ferraz EM, Ferraz AB. Infeccao em cirurgia: aspectos históricos. En: Ferraz EM. Infeccao em cirurgia. MEDSI. Editora Médica e Científica Ltda. 1997;1-24.
7. Ferraz AB, Ferraz EM. Infeccao em cirurgia. En: Ferraz AB, Ferraz EM, Carvalho CA (eds) Condutas em Cirurgia Geral. MEDSI, Editora Médica e Científica Ltda, 2003;61-77.
8. Theodorides J. La mentalidad etiopatológica. La microbiología médica. En: Lain Entralgo. Historia Universal de la Medicina. Salvat Editores, S.A., t. 6, 1971;175-191.
9. Lain, P. Inmunoterapia e inmunología. Historia Universal de la Medicina. Salvat Editores, S.A., t. 6, 1971;192-199.
10. Pollock AV. A brief history of topical antimicrobials in wounds. Surg Infect 1989;2:14-16.
11. Sandusky W, Frank L. Meleney. Pionner surgeon bacteriologist. Arch Surg 1983;118:151-155.
12. Altemeier W. Perspectives in surgical infections. Surg Clin North Am 1980;60:5-13.
13. Altemeier W. The surgical conscience. Arch Surg 1959;79: 13-21.
14. Alexander W. A tribute to William A. Altemeier, M.D. Surg Clin North Am, 1980;60:1-5.
15. Alexander W. The contributions of infection control to a century of surgical progress. Ann Surg 1985;201:423-428.
16. Moreno A. Epidemiología Clínica Interamericana. McGraw-Hill, primera edición 1988;4.
17. Comité de Infecciones, FELAC. Curso avanzado para cirujanos: herida e infección quirúrgica (HIQ), 1999.
18. Cruse P. Epidemiology of wound infection. A 10 – Year prospective study of 62.939 wounds. Surg Clin North Am 1980;60:27-39.
19. Quintero G, Lerma C, Nieto JA. Infección nosocomial por hongos en el paciente quirúrgico en Colombia. Trib Med 1997;95:230-237.
20. Quintero GA. Cirugía en el paciente inmunocomprometido. En: Quintero, Nieto, Lerma. Infección en cirugía. Editorial Médica Panamericana. Bogotá, Colombia 2001;311-316.
21. Meakins JL. Surgeons, surgery and inmuno modulation. Arch Surg 1991;126:494-498.
22. Baue AE. The horror autotoxicus and multiple organ failure. Ann Surg 1992;127: 1451-1462.
23. Meakins JL, Marshall JC. The gastrointestinal tract: the “motor” of MOF. Arch Surg 1986;121:197-201.
24. Bone RC, Balk RA, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992;101:1644-1655.
25. Suaia A, Moore F, et al. Early predictors of postinjury multiple organ failure. En: Ferraz EM. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Comunicación personal del autor, 2004.
26. Toro LA, García A. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. En: Quintero GA, Lerma C, Nieto JA. Infección en cirugía. Bogotá, Colombia. Editorial Médica Panamericana 2001;298-310.
27. Fry DE, Pearlstein L, Fulton RL, Pol HR Jr. Multiple system organ failure: The rol of uncontrolled infection. Arch Surg 1980;115:136-140.
28. Sorensen T, Nielsen G. Genetic and environmental influences on premature death in adult adoptees. N Engl J Med 1988;318:727-732.
29. Westendorp J, Langermans T, et al. Genetic influence on cytokine production and fatal meningococcal disease. The Lancet 1997;349:170-173.
30. Hotchkiss R, Karl I. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med 2003;348:138-150.
31. Matthaty MA. Severe sepsis: A new treatment with both anticoagulant and antiinflammatory properties. N Engl J Med 2001;344:759-762.
32. Bernard GR, Vincent JL, et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001;344:699-709.
33. Van Den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-1367.
34. Rivers E, Nguyen B, Havstads, et al. Early goal – directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-1377.
35. Annane D, Sebille V, Charpentier C, et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002;288:862-871.
36. Zeni F, Freeman BG. Antiinflammatory therapies to treat sepsis and septic shock: a reassessment. Crit Care Med 1997;25:1095-1100.
37. Ziegler EJ, Fisher CJ, Sprung CL. Treatment of bacteremia and septic shock with HA-IA human monoclonal antibody against endotoxin. N Engl J Med 1991;324:429-436.
38. Jacobs S, Sobki S, et al. Effect of pentaglobin and piperacillin on survival in a rat model of faecal peritonitis: importance of intervention timings. Acta Anaesthesiol Scand 2000;44:88-95.
39. O’suilleabhain C, O’sullivan ST, Kelly JL, et al. Interleukin – 12 treatment restores normal resistance to bacterial challenge after burn injury. Surgery 1996;120:290-296.
40. Calandra T, Echtenacher B, Roy DL et al. Protection from septic Shock by neutralization of macrophage migration inhibitory factor. Nat Med 2000;6:164-170; 120:290-296.
41. Coopersmith C, Stromberg PR, et al. Inhibition of intestinal epithelial apoptosis and survival in a murine model of pneumonia – induced sepsis. JAMA 2002;287:1716-1721.
42. Borovikova LV, Ivanova S, Zhang M, et al. Vagus nerve stimulation attenuates the systemic inflammatory response to endotoxin. Nature 2000;405:458-462.

Correspondencia:
CARLOS LERMA AGUDELO, MD, ACC
plenitud@epm.net.co
Medellín, Colombia