Era Microbiana – Siglo XIX

El inicio de esta era se caracteriza por el avance en el conocimiento de la naturaleza contagiosa de muchas enfermedades. Samuel Johnson en el año de 1755 había publicado en el Dictionary of the english language las palabras contagio, contagioso, infeccioso, infectivo e infección. La fiebre puerperal se creía de origen contagioso hasta que el médico austro-húngaro Ignaz Semmelweis (1818-1865) demostró que se transmitía por falta de limpieza de las manos de la persona que asistía el parto.

Semmelweis llegó a su conclusión al estudiar el informe de autopsia de su amigo Kolletschka, muerto de septicemia tras sufrir un pinchazo en un dedo mientras practicaba una necropsia a un enfermo fallecido por esa misma causa. Semmelweis dedujo que los agentes letales en la fiebre puerperal estaban en las manos, los instrumentos y las prendas empleadas por los parteros y comadronas, casi siempre en condiciones de limpieza deficientes. El 15 de mayo de 1847 inició en el hospital de Viena un programa estricto que comprendía el lavado cuidadoso de las manos con agua caliente y jabón y un cepillo de uñas, seguido de inmersión en agua clorada (solución de Dakin de la Primera Guerra Mundial). También el material quirúrgico se sumergía en la misma solución. Por medio de este método, en el plazo de un año Semmelweis redujo el índice de mortalidad a una vigésima parte del nivel previo. Su trabajo inicial precedió en cuatro décadas al reconocimiento y aceptación de la patogenicidad de las bacterias y en 20 años a la primera publicación hecha por Lister (1867) (4).

La huella de Pasteur

Fue Louis Pasteur (1822-1895), el químico y microbiólogo francés, quien estableció la validez de la teoría de las enfermedades producidas por gérmenes. Con su investigación imaginativa descubrió que la fermentación del vino era el resultado de la acción de organismos minúsculos.

La fermentación fracasaba cuando los organismos necesarios estaban ausentes o eran incapaces de reproducirse en forma adecuada. Todas las explicaciones previas habían carecido de fundamento experimental. Encontró que podía detener la proliferación de los organismos por medio del calor. Al reconocer que la fermentación láctica y de alcohol se aceleraba por medio de la exposición al aire, Pasteur se preguntaba si los organismos invisibles estaban siempre presentes en la atmósfera o se generaban espontáneamente. Por medio de experimentos realizados en el aire puro de los altos Alpes, aportó pruebas concluyentes de la inexistencia de la generación espontánea al demostrar que éstos procedían de microbios similares de los cuales ordinariamente el aire está impregnado. Desarrolló la vacuna Pasteur para la rabia (8).

Era listeriana: desarrollo de la antisepsia y de la asepsia

La colocación de antisépticos en las heridas es una práctica antigua, de la que ya se da cuenta en la parábola del buen samaritano (Lucas 10, 25:37). Este extranjero hereje vendó las heridas del hombre asaltado vertiendo en ellas aceite y vino, como enseñaban los recetarios de entonces (4).

Con las publicaciones de Pasteur sobre putrefacción (1863) y fermentación (1867), el cirujano inglés Joseph Lister (1827-1912) estableció la analogía entre la supuración de las heridas quirúrgicas y la fermentación descrita por Pasteur (7). Lister es conocido como el padre de la cirugía moderna. Como las relaciones entre las

bacterias y la infección eran conocidas realizó investigaciones en busca de agentes químicos para combatir las bacterias y las infecciones quirúrgicas. Inicialmente usó concentraciones variables de ácido carbólico (fenol) en las heridas abiertas de fracturas complicadas (1867), práctica que amplió a otras heridas y, más tarde, a operaciones electivas; también utilizó la atomización del ácido carbólico en el quirófano. Como resultado se obtuvo una notable disminución de la tasa de mortalidad. Lister empapaba los materiales de sutura en ácido carbólico, el “catgut fenolizado”, y llegó a la conclusión de que no se producía infección si las suturas estaban empapadas de una solución antiséptica (1).

Anteriormente se tenía la creencia de que el material de sutura causaba la infección.

La introducción de la anestesia con éter por William Thomas Green Morton (1819-1868) el 16 de octubre de 1846 en el Hospital General de Massachusetts, fue un hecho de la mayor importancia para cirujanos y pacientes, pues con el avance en la antisepsia y la asepsia se lograría mejorar la supervivencia de los enfermos (1).

Es importante señalar que los desarrollos en la asistencia médica acompañaron a los de la cirugía. En 1863 la británica Florence Nightingale (1820-1910) recomendaba el uso del aire puro, agua pura, drenaje eficiente, limpieza y luz para lograr salud. Su experiencia de enfermería durante la guerra de Crimea probó la eficacia de estas prácticas (7).

El médico alemán Robert Koch (1843-1910) fue también fundador de la bacteriología y ganó un premio Nobel por haber aislado el bacilo de la tuberculosis. En sus publicaciones en Leipzig, en 1878, demostró taxativamente el origen microbiano de las infecciones de las heridas accidentales y quirúrgicas y estableció los llamados postulados de Koch que se constituyeron en la guía del método científico para el descubrimiento de los agentes causales de muchas de las más importantes enfermedades del hombre, animales y plantas (15).

El aporte de Koch permitió a los cirujanos pensar en evitar la entrada de gérmenes y no esperar a la desinfección una vez contaminada la herida (5).

En una famosa alocución dirigida en 1874 a un grupo de médicos Pasteur insistía a los cirujanos en la necesidad de esterilizar los instrumentos y el material operatorio con calor y sus colaboradores demostraron la superioridad del calor húmedo sobre el seco (8).

Los cirujanos alemanes participaron en la transición de la antisepsia a la asepsia. El cirujano de Kiel Gustav Adolf Neuber (1850-1932) exigía que hubiera una limpieza absoluta en la sala de operaciones con solución desinfectante e insistía en el uso de batas y gorras. Finalmente pedía la esterilización de todo lo que fuera a tocar la herida.

En 1876 se demostró la existencia de bacterias resistentes al calor. El cirujano berlinés Ernst Von Bergmann (1836-1907), con base en las apreciaciones de Koch, había demostrado que en las heridas no infectadas era preferible la asepsia al peligro de contaminarlas con la manipulación quirúrgica. Bergmann perfeccionó sus métodos y en el año de 1886 la esterilización por el vapor de agua sustituyó a los desinfectantes (4).

El peligro de las manos del cirujano fue rápidamente eliminado con el uso de guantes de algodón (Mikulicz, 1887). La primera persona que utilizó guantes de goma fue Caroline Hampton (1889) enfermera de Halsted (con quien más adelante contraería matrimonio) que tenía alergia al cloruro mercúrico empleado como antiséptico. En 1897 Johann Mikulicz innovó la utilización de la mascarilla facial y la indumentaria completa del equipo quirúrgico aparece representada ya en el manual operatorio de Fowler en 1906 (6).

Era Inmunológica

La palabra inmunidad procede del término latino inmunitas (libertad particular, exención, privilegio) y se utiliza desde la antigüedad con el significado de exención de impuestos y de otras obligaciones fiscales o religiosas, pero su aplicación en el campo de la patología se debe probablemente a Pasteur, quien observó que en el ser humano existen algunas infecciones a las que son naturalmente inmunes muchos animales de laboratorio (9).

El zoólogo ruso Elie Metchnikoff (1845-1916) demostró la existencia de células capaces de ingerir, fagocitar y en muchos casos destruir partículas extrañas como bacterias y hongos. La demostración de sustancias en el suero, capaces de neutralizar antígenos y de células fagocíticas originó la primera gran controversia sobre la naturaleza de las defensas; la humoralista de los germanos versus la celularista de los franceses. En la interfase de los siglos XIX y XX esta controversia se resolvió con la demostración por parte de Wright de la actividad facilitadora (opsonizante) de la fagocitosis por los anticuerpos (4).

El cirujano Edward Jenner (1749-1823), discípulo de John Hunter, estableció en forma concluyente el efecto protector de la inmunización mediante la vacuna contra la viruela en el año de 1796.

A pesar de la importancia del descubrimiento de Jenner, todavía no se conocía la etiología microbiana de las enfermedades infecciosas, fue necesario esperar cerca de 50 años para dar el siguiente gran salto en el conocimiento científico de lo que sería la inmunología: la microbiología, en la segunda mitad del siglo XIX, durante la llamada “época de oro” (8).

Siglo XX

Dos hechos sirven de marco para la iniciación de este siglo en la evolución de la infección quirúrgica: los aportes significativos para la realización de las intervenciones quirúrgicas con la técnica anatómica, refinada y virtuosa de Willian Stewart Halsted (1852-1922) y los avances en la quimioterapia realizados por los investigadores alemanes Paul Ehrlich (1854-1915) y Gerhard Domagk (1895-1964) y el británico Alexander Fleming (1881-1955), cuyos estudios los hicieron acreedores a los premios Nobel en fisiología y medicina en los años 1904-1939-1945 respectivamente (4). En diciembre de 1910, Paul Ehrlich presenta el producto Salvarsan para tratar la sífilis, Gerhard Domagk, en 1935, publica sus resultados con el Prontosil Rubrum para el tratamiento de infecciones por estreptococo y estafilococo (10).

El cirujano bacteriólogo británico Alexander Fleming se mostró contrario a la colocación de antisépticos en las heridas y afirmó que causaban más daño a los tejidos que a las bacterias. En publicaciones posteriores informó sobre las propiedades bactericidas de la lisozima y el “jugo de moho”, lo que impulsó el desarrollo posterior de la penicilina en 1929 y su utilización clínica en febrero de 1941 (4).

La llamada era técnica de este siglo se afianza en el avance del conocimiento que acrecienta las posibilidades de aplicación de las ciencias biomédicas con espectaculares avances de la biología celular, de la bioquímica, de la fisiología, de la farmacología, de la inmunología y de la genética. Y fue la conjunción de estas disciplinas la que permitió que el 2 de abril de 1953 la ciencia cambiara para siempre cuando dos científicos, James Watson (Estados Unidos 1928) y Francis Crick (Reino Unido, 1916), propusieran el modelo de la molécula de doble hélice de ADN y con él postular la teoría unitaria de la vida y la herencia. Anunciaron que habían desentrañado la estructura de una molécula que creían contenía la clave de la propia vida. Sin duda este hito marcaría un gran impulso a la biología molecular.

Los aportes de dos grandes pioneros cirujanos bacteriólogos estadounidenses contribuyeron a la comprensión del significado clínico de las infecciones quirúrgicas. Frank L. Meleney (1889-1963), con sus estudios realizados en Pekín sobre los aspectos bacteriológicos e inmunológicos de la cirugía y los libros Treatrise on surgical infections y Clinical aspects and treatment of surgical infections (1949) describe el sinergismo bacteriano y las úlceras crónicas producidas por bacterias aerobias y anaerobias (11).

William A. Altemeier (1910) fue el pionero en el estudio de la etiología polimicrobiana de la infección intraabdominal (12) y son notables sus planteamientos sobre la educación en cirugía y las grandes etapas en el devenir histórico del estudio y manejo de la infección quirúrgica: prelisteriana, listeriana, postlisteriana y de la quimioterapia-antibioticoterapia (13-14).

A los avances de la biología celular y molecular se añade el advenimiento del soporte nutricional presentado por el grupo de Dudrick y sus colaboradores en el año de 1967 en Filadelfia.