Visión Evolutiva de la Infección en Cirugía

Conferencia “Rafael Casas Morales”

Carlos Lerma Agudelo, MD, ACC*

Palabras clave: infección de heridas, evolución, historia de la medicina.

Epílogo

Se presenta una prospectiva de la infección quirúrgica desde los albores del conocimiento de las eras premicrobiológica y microbiológica, transcurriendo por la aplicación del saber reflejado en la técnica quirúrgica depurada y en la búsqueda de nuevos soportes para preservar órganos y sistemas.

Grandes cambios han ocurrido a través de la investigación sobre el problema de la infección. La sepsis se interpreta como el compromiso severo del sistema inmune que no permite la erradicación de los gérmenes patógenos. La perspectiva futura de la infección quirúrgica será la de un panorama de avance en el conocimiento de la fisiopatología de la respuesta a la infección y de aplicación de la biología molecular para la inmunomodulación de los mecanismos de defensa del huésped que incluyan técnicas para la terapia génica.

Un paradigma para el nuevo milenio lo constituye la maximización de la eficacia de los antimicrobianos y la minimización de la resistencia a los mismos. El Centro de Control y Prevención de Enfermedades de Atlanta ha lanzado la campaña para prevenir la resistencia antimicrobiana en las instituciones de salud y específicamente para los pacientes quirúrgicos ha establecido los pasos que incluyen las medidas de prevención de la infección, diagnóstico y tratamiento efectivo, uso racional de los antimicrobianos y de prevención de la transmisión. El avance del conocimiento hará que en el futuro las terapias estén dirigidas a acrecentar o inhibir la respuesta inmune en el paciente, dependiendo de los polimorfismos genéticos, de la duración de la enfermedad y de las características de los patógenos

Un doble propósito acompaña el dirigirme a ustedes: el corresponder al altísimo honor dispensado por el Consejo Asesor y la Junta Directiva de la Asociación Colombiana de Cirugía para dictar la cátedra del insigne profesor Rafael Casas Morales, y en segundo lugar, presentarles una visión sobre un tema que me ha apasionado y fascinado durante mi labor como docente de cirugía a través de 30 años en la Universidad de Antioquia, mi Alma Mater, a la que acompaña mi sentimiento de eterno agradecimiento y a la que todo debo en mi formación como médico, cirujano y docente.

“Toda operación quirúrgica
es un experimento en bacteriología”.
Lord Moynihan (1835-1936).

Era Premicrobiana

Los conceptos antiguos sobre la infección y los métodos rudimentarios utilizados para combatirla parecen realmente extraños a la luz del conocimiento científico moderno; sin embargo, fueron creados por las mentes más capaces de sus tiempos. Estas mentes lograron el control de los tres enemigos principales del cirujano clásico: el dolor, la infección y la hemorragia, e hicieron posible el progreso de la cirugía moderna (1).

La historia de la infección se confunde con la historia de la cirugía: la primera información concreta sobre el manejo de heridas por los médicos egipcios se encuentra en el papiro de Edwin Smith en la sección “Libro de las heridas” con los relatos correspondientes a 1550 (a.C.).

El conocimiento de la anatomía quirúrgica y de la patología que revela este papiro es sorprendentemente cabal para su época e indica que se examinaban cuidadosamente las heridas tanto en vida como post mortem (2).

El manejo de las heridas de las amputaciones se hacía con cauterización, escarificación y aceite hirviendo en las medicinas babilónica, sumeria, china e hindú (3).

En la era precristiana, Hipócrates (460-377 a.C.) presagió la asepsia cuando recomendó el uso del vino o de agua hervida para lavar heridas; fue el primer gran médico cirujano de la historia. Sin embargo, habrían de pasar cientos de años antes que los cirujanos comprendieran la razón del lavado (4).

Galeno (131-200 d.C.), médico griego fundador de la cirugía experimental, fue el médico más distinguido de la antigüedad después de Hipócrates. Practicó en Roma y sostuvo altas normas de técnica para su tiempo. Se sabe que hacía hervir los instrumentos que usaba para atender las lesiones de los gladiadores heridos. Sus investigaciones anatómicas no tuvieron paralelo en la antigüedad por su precisión y plenitud. Sus escritos, junto con los de Hipócrates, constituyeron la autoridad establecida en medicina durante muchos siglos (5).

En los registros antiguos abundan las descripciones de epidemias, purulencia, fumigaciones y tratamiento de heridas. Esporádicamente, después de la Edad Media, se crearon métodos que mejoraron la técnica quirúrgica.

Siglos XVI – XVII

A mediados del siglo XVI se produjeron tres acontecimientos decisivos para el progreso de la medicina: Girolamo Fracastoro (1478-1553) describió la importancia del contacto directo para la propagación de la infección (1546); el cirujano anatomista Ambrosio Paré (1510-1590) demostró de manera contundente la superioridad de la instilación de trementina, en lugar de aceite hirviente, en las heridas de guerra (1545) y apareció De humani corporis fabrica (1543), libro magnífico y bellamente ilustrado de Andrea Vesalio (1514-1564) (6).

La aceptación de la investigación científica era lenta y el investigador sujeto a condena. Miguel Sevetus (1533), médico y teólogo español que estudió en París con Vesalio, fue muerto en la hoguera por haber intentado practicar autopsias.

La nomenclatura anatómica moderna es una adaptación de la de Vesalio, considerado como el fundador del estudio de la anatomía.

Aunque algunos cirujanos de los siglos XII a XIX pensaban que las heridas no tenían necesariamente que supurar, aun el culto Vesalio pensaba y enseñaba que el “pus laudable” era una parte esencial en el proceso de cicatrización.

Este pensamiento aceptado universalmente persistió a pesar del hecho de que algunos precursores de la cirugía encontraron que la ventilación, el aseo y el tratamiento con calor de la lencería, reducían el porcentaje de infección en los pacientes (1).

La idea de contaminación a través del aire o fomites no surgió sino hasta que Fracastoro publicó su teoría sobre el contagio y se aventuró a expresar que los agentes causales de infección eran seminaria (gérmenes). Durante los siglos anteriores y en los tres posteriores a Fracastoro, la infección supuso un enigma indescifrable. Su teoría abonó el camino a los conceptos modernos sobre la infección y las enfermedades transmisibles de proporciones epidémicas (4).

Hacia el siglo XVII el mundo apenas se había sacudido de supersticiones. La ciencia estaba comenzando a aparecer. En ese mundo, nació en Holanda Anthony Van Leeuwenhoek (1632-1723), quien inventó el microscopio (1693). Su invención fue precursora de muchos descubrimientos importantes, que evolucionó a partir de su gran interés en pulir lentes (7).

Un seguidor de Leeuwenhoek fue Lázaro Spallanzani (1729-1799), un joven italiano, quien experimentó sobre la multiplicación de los microbios y su “generación espontánea”. Pudo demostrar que los microbios pueden vivir en ausencia de aire.

La era premicrobiana termina con la publicación de Micrografía de Robert Hooke (1635-1703), en el año de 1665 que marcó el comienzo de la microbiología, ciencia que enriqueció enormemente la medicina en este período romántico, en el que tantas contribuciones se hicieron al progreso médico (7).

* Profesor titular de cirugía, Universidad de Antioquia. Expresidente Asociación Colombiana de Cirugía.
Miembro Comité de Infecciones ACC – FELAC.