Reparación de Hernia Ventral Consecuente a Laparostomía

Trabajos originales

Manuel Antonio Villa Sánchez, Md*,
Francisca Álvarez, MD**,
Alberto Roa Rossi, MD***

Palabras clave: hernia ventral, reconstrucción, colgajos, prótesis, músculos abdominales.

Resumen

Se presenta una serie de casos de corrección de laparostomía en el Hospital Universitario de La Samaritana, Bogotá, Colombia, mediante la técnica de separación de componentes de la pared abdominal en el periodo comprendido entre junio de 2001 y diciembre de 2002.

Es una técnica que utiliza incisiones de relajación y construcción de colgajos fasciomusculares para la corrección de grandes defectos en la pared abdominal, mediante la cual se evita el uso de prótesis.

Se corrigieron defectos que oscilaban entre 14 – 18 cm de diámetro y 20 – 26 cm de longitud; sólo en un caso fue necesario utilizar malla por no poder cubrir completamente el defecto. Se presentó una reproducción en un paciente en quien se encontró además un tumor renal, lo cual puede explicar un aumento adicional de la presión intraabdominal. No hubo cambios importantes ni en las resistencias de la vía aérea ni en la presión intraabdominal. Como complicación mayor, un paciente falleció luego de presentar sepsis de origen abdominal por dehiscencia de anastomosis colocolónica realizada en el mismo tiempo quirúrgico y como complicaciones menores, algunos seromas e infección superficial de sitio operatorio.

En conclusión se considera, una técnica útil en casos seleccionados que presenta ventajas frente al uso de prótesis y las posibles complicaciones asociadas a estas.

Introducción

El conocimiento cada vez más profundo de los fenómenos fisiopatológicos subyacentes en los pacientes politraumatizados, la aceptación general de la cirugía de control de daños, el manejo más frecuente de pacientes en laparostomía y lavados abdominales secuenciales, así como mayor porcentaje de sobrevivientes ante lesiones complejas ha generado una población de pacientes con grandes defectos en la pared abdominal que constituyen un desafío durante el intento posterior de corrección.

Los defectos de la pared abdominal gigantes, o sea mayores a 10 cm (1, 2), tradicionalmente han sido corregidos mediante el uso de prótesis PTFE, polipropileno, marlex, etc.; sin embargo, esta técnica no está exenta de complicaciones (2), entre otras: adherencias, fístulas, infección, extrusión. Además conceptualmente se basa en el uso de un elemento pasivo que tiene repercusión en la biomecánica de la pared abdominal (3), así como gran dificultad técnica para posteriores accesos a la cavidad abdominal.

El empleo de incisiones de relajación no es nuevo en la cirugía de la pared abdominal; las primeras descripciones de su uso datan de dos siglos atrás: Wofler las menciona en 1892 en su método para corrección de hernias inguinales (4). En la corrección de hernias de la línea media en la literatura se encuentran las incisiones de Gibson, Clotteau-Prémont y Albanese (1). En el contexto del uso de incisiones de relajación en la corrección de defectos de la pared abdominal, aparece la técnica de separación de componentes descrita por Ramírez et al. (5) que evalúa y resume las experiencias previas, en un estudio clínico patológico donde presenta su método y resultados, del cual se han descrito modificaciones y reevaluaciones con el paso del tiempo (5-8).

Dado que los elementos musculares de la pared abdominal están distribuidos en diferentes direcciones, la movilización en conjunto de la pared abdominal para la corrección de defectos es limitada. La técnica de separación de componentes se basa en el conocimiento detallado de la anatomía y en las dos condiciones siguientes: 1. El músculo oblicuo externo puede separarse fácilmente del oblicuo interno en un plano avascular, y 2. El músculo recto abdominal puede separarse de la hoja posterior de la vaina del recto sin alterar su irrigación para crear un colgajo fasciomuscular compuesto por el recto abdominal con su unión a la capa muscular constituida por oblicuo interno y transverso del abdomen, que permite un desplazamiento de 5 cm en el epigastrio, 10 cm en el ombligo y 3 cm a nivel suprapúbico (figura 1).

Descripción de la Técnica

Disección de los colgajos laterales

En un plano superficial al plano aponeurótico hasta exponer adecuadamente la inserción aponeurosis del oblicuo externo con el recto abdominal (figura 2).

Incisión en el oblicuo externo

Se realiza 1 a 2 cm lateral a la inserción aponeurosis del oblicuo externo con el recto abdominal (figura 3).

Liberación de la hoja posterior de la vaina de los rectos

Se incide la hoja posterior de la vaina del recto y en un plano avascular se libera del músculo (figura 4).

Sutura de la línea media

Las incisiones previas permiten corregir el defecto suturando la línea media de manera usual (figura 5).

Material y Métodos

Se presenta la experiencia en el Hospital Universitario de La Samaritana en el periodo julio de 2001 y diciembre de 2002.

La técnica se realizó en pacientes atendidos por consulta externa con defectos gigantes de la pared abdominal de cuatro o más meses de evolución, secundarios a manejo con laparostomía.

Se les practicó la evaluación prequirúrgica usual, se hospitalizaron el día previo a la cirugía con indicaciones de dieta líquida desde el día anterior a hospitalización y preparación mecánica de colon.

* Residente de Cirugía General, Hospital Universitario de La Samaritana, Bogotá, Colombia.
** Docente Departamento de Cirugía Plástica, Hospital Universitario de La Samaritana, Bogotá, Colombia.
*** Docente Departamento de Cirugía, Hospital Universitario de La Samaritana, Bogotá, Colombia.