Controversias en el Manejo del Plastrón y el Absceso Apendicular

Reporte de un Caso

Andrés Brainsky, MD*; Edgar Salamanca, MD*; Efraim Bonilla, MD*; Claudia Varón, MD**; José L. Roa, MD* **;
David Díaz, MD* ***

Palabras clave: apendicitis, absceso intraabdominal, apendicectomía.

Resumen

La apendicitis aguda sigue siendo la causa principal de urgencia quirúrgica abdominal en niños; en un número significativo de pacientes se presenta con complicaciones, como absceso o plastrón apendicular. Reportamos el caso de una niña de 10 años con un cuadro de 17 días de evolución, consistente en dolor abdominal, fiebre, vómito y deposiciones diarreicas. Al examen físico se encontró una masa en el hemiabdomen inferior, por lo que se hizo diagnóstico de plastrón apendicular. Una escanografía abdominal diagnosticó dos abscesos apendiculares grandes. Se realizó manejo médico no quirúrgico mediante antibioticoterapia intravenosa y drenaje percutáneo de las colecciones, guiado por escanografía con evolución clínica satisfactoria. La revisión de la literatura plantea las opciones de manejo quirúrgico inmediato o tratamiento inicial no quirúrgico, según las condiciones del paciente; para el manejo del absceso y plastrón apendicular en quienes cumplan las condiciones requeridas, sugerimos el manejo inicial

no quirúrgico y como complemento del tratamiento recomendamos una apendicectomía electiva por el riesgo de recurrencia de apendicitis y su baja morbimortalidad.

Introducción

La apendicitis aguda en la mayoría de los casos se debe a la obstrucción del lumen del apéndice, generalmente por materia fecal, que produce obstrucción del drenaje venoso, arterial y linfático, además de gangrena y ruptura si no hay tratamiento oportuno. La ruptura siempre es distal a la obstrucción y el contenido del apéndice distendido fluye a través de la zona necrótica; posteriormente se desarrolla una reacción inflamatoria para tratar de circunscribir la lesión y confinar el vaciado de la ruptura del apéndice a la zona periapendicular; si esto se consigue se formará un absceso o un plastrón, y si no, habrá una peritonitis generalizada.

Un plastrón es una masa formada por intestino y omento inflamado y adherido, con poca o ninguna colección de pus; la inflamación transmural se extiende a través de la subserosa, serosa y el peritoneo, para comprometer en el proceso inflamatorio a los órganos adyacentes. Cuando se presenta colección de pus se denomina absceso apendicular.

Reporte del Caso

Paciente de sexo femenino de 10 años de edad, con un cuadro clínico de 17 días de evolución consistente en dolor abdominal asociado a fiebre, vómito y deposiciones diarreicas. Consultó a otra institución donde se le practicó un coproscópico que reveló trofozoitos de ameba, por lo cual recibió manejo con metronidazol; obtuvo mejoría parcial, con desaparición de la fiebre y reducción del dolor. Después de dos días presentó exacerbación del cuadro con aumento del dolor abdominal, reaparición de fiebre y deposiciones diarreicas. En el curso de los 10 días siguientes persistió la sintomatología, toleró en forma irregular la vía oral, presentó deposiciones blandas y no pudo asistir al colegio. Finalmente la madre notó una masa abdominal por lo que consultó de nuevo. Al ingreso se encontró una paciente en aceptables condiciones generales, levemente deshidratada y pálida. Al examen abdominal se halló una masa que comprometía todo el hemiabdomen inferior, dolorosa a la palpación, el resto del abdomen era blando, sin defensa muscular y sin irritación peritoneal. Clínicamente se hizo un diagnóstico de plastrón apendicular. Se solicitó una tomografía axial computarizada (TAC) del abdomen, la cual mostró gran colección biloculada en la pelvis, que abarcaba todo el hemiabdomen inferior, con una colección perisplénica pequeña y escaso líquido libre (figura 1). El cuadro hemático mostró leucocitosis con desviación a la izquierda y PCR elevada.

Como que la paciente se encontró en condiciones estables, sin evidencia de sepsis ni obstrucción intestinal y tolerancia de la vía oral, se inició antibioticoterapia con clindamicina y gentamicina con el propósito de controlar el proceso infeccioso, y soporte nutricional vía parenteral debido a que llevaba varios días con aporte proteico-calórico inadecuado. Además, bajo sedación y anestesia local se realizó un drenaje percutáneo guiado por escanografía con contraste endovenoso, con el cual se obtuvieron 1.000 cc de material purulento; se dejaron dos catéteres “cola de cerdo” para drenaje (figura 2). Inmediatamente después se trasladó a la paciente a la unidad de cuidado intensivo (UCI), ya que esperábamos una respuesta inflamatoria sistémica secundaria a la bacteremia provocada por la manipulación de las colecciones.

Los catéteres se lavaron periódicamente hasta que el drenaje fue mínimo; se realizó un control tomográfico que confirmó desaparición de las colecciones y se retiraron los catéteres después de cinco días.

Una vez se controló completamente el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), se estableció tolerancia a la vía oral y hubo adecuado tránsito intestinal; se le dio de alta con manejo antibiótico ambulatorio con ampicilina-sulbactam por 15 días más. Su estancia hospitalaria fue de 17 días (cinco en la UCI). Se encuentra en espera para la apendicectomía electiva.

* Cirujano pediatra. Fundación Cardio Infantil, Bogotá, Colombia.
** Radióloga. Fundación Cardio Infantil.
*** Radiólogo. Fundación Cardio Infantil.
**** Médico interno. Fundación Cardio Infantil.