Errores en la Atención en Salud, Resultados

Se revisaron en esta primera fase 100 historias clínicas elegidas de forma aleatoria, con distribución propor-cional entre pacientes egresos dados por el servicio de hospitalización y cirugía ambulatoria, correspondien-do los primeros a un 81% de la muestra, y los segundos a un 19% respectivamente (figura 2).

Encontramos que en el 37% de las historias clínicas revisadas era identificable uno o más errores (figura 3).

En total se identificaron 59 errores, con un promedio de 1,6 errores por historia (rango 1 a 7 errores / historia). Cuando se realizó la corrección para procedencia espe-cífica, vimos que de las 81 historias de hospitalizados, el 34% (28/81) presentaron error (figura 4), comparado con el 47% (9/19) de las de ambulatorios (figura 5); la dife-rencia no fue estadísticamente significativa (p=0.21).

En las 65 historias clínicas en las que no se identifica-ron errores, el diagnóstico más frecuente fue apendicitis aguda (35%), seguido de colelitiasis/colecistectomía (15%), herniorrafias abdominales (11%), patología ginecológica (5%), revascularizaciones cardíacas (5%), timectomía por toracoscopia (3%) y otros misceláneos (26%) (figura 6). Si comparamos lo anterior con los diag-nósticos manejados en el grupo de historias en los que se identificó algún tipo de error, vemos como existe una diferencia, siendo los diagnósticos en las historias que presentan error mucho mas variados, y correspondientes a patologías de baja frecuencia (menos de 20 casos/mes en nuestra institución) (figura 7). Esta diferencia de pa-tologías alcanza significancia estadística (tabla 2).

En las 37 historias clínicas en las que se identificó algún tipo de error, encontramos que la mayoría pre-sentaban un tipo de error que no era estipulable según las definiciones y clasificación de errores dados; co-rrespondía a un error/ausencia de registro de informa-ción por escrito en la historia, por lo que decidimos denominarlo naturalmente “Error de registro” (37%, 22/ 59). El 29% correspondieron a errores de tipo diagnós-tico (17/59), 22% a errores de tipo terapéutico (13/59), y el 12% a errores preventivos (7/59) figura 8.

Dentro del grupo de errores diagnósticos (n=17), el 41% correspondió a error o demora en el mismo. A su vez, el 46% de los errores terapéuticos correspondió a un retraso en la aplicación del mismo. La distribución de los diferentes tipos de error dentro de cada grupo puede apreciarse en las figuras 9 y 10.

Discusión

En nuestra población existe una diferencia clara entre las historias clínicas que presentan error y las que no, y es el tipo de diagnóstico. En nuestro estudio, la mayo-ría de las historias que presentaron error, correspondían a pacientes con patologías de “baja frecuencia” para la institución (26/37 historias con error), mientras que la mayoría de historias exentas de error (41/63) corres-pondían a patologías de alta frecuencia, p<0,001 (tabla 2). Se podría equiparar “alta frecuencia” con “protocolizadas” es decir, que el personal médico está ya familiarizado y posee la experiencia necesaria en di-chos casos como para brindar una atención idónea y libre de error, cuando dichas patologías se presentan. Entonces, protocolizar los manejos sería una herramien-ta para disminuir la comisión de errores, especialmente de las patologías en las cuales se cometen con mayor frecuencia, i.e., las de menor frecuencia de presenta-ción según la estadística de cada institución. Y de he-cho, son este tipo de patologías menos frecuentes y de alto impacto con las que el personal médico se encuen-tra menos familiarizado, las que más frecuentemente carecen de protocolos establecidos.

Se identificaron tan sólo 4 errores de tipo diagnósti-co puros, es decir, sin que se asociaran a otro tipo de error. Los cuatro correspondieron a conductas y enfo-ques diagnósticos no adecuados.

Encontramos que la mayoría de errores diagnósti-cos se encuentran asociados a otros tipos de errores, específicamente de tipo terapéutico, más concretamen-te retraso. Lo anterior es más marcado, o tiene un tiem-po de retraso mayor y se asocia a otros errores diagnósticos, cuando el error diagnóstico en mención corresponde a error/retraso en el diagnóstico. Lo ante-rior a su vez tiene mayor impacto en la cascada de erro-res ulteriormente cometidos como consecuencia del mismo, cuando se comete en el servicio de urgencias. De hecho encontramos una “predilección” o asociación de este tipo de error con el servicio de urgencias, hecho atribuible probablemente a la dificultad de casos en servicios de dicha índole, asociados a factores externos como el poco tiempo disponible para la valoración de cada paciente secundario al volumen.

Los errores terapéuticos encontrados en su gran mayoría se asociaron a errores diagnósticos, y corres-ponden en su mayoría al retraso secundario de la tera-pia adecuada, pues el paciente se encontraba “sub” o “mal-diagnosticado”. Los errores terapéuticos puros (5/ 13) fueron a su vez retraso en el tratamiento sin que se asociaran a errores diagnósticos. Estos últimos fueron consecuencia de retrasos administrativos, y dos se podrían clasificar como retrasos en el inicio o realización de una conducta terapéutica por falla o error médico. Ninguno ocasionó invalidez, morbilidad significativa o muerte.

Todos los errores de tipo preventivo (7/59) se debie-ron a la administración inadecuada de antibióticos pro-filácticos; ocurrieron en salas de cirugía, y se asociaron en su mayoría con los novedosamente llamados “erro-res de registro”. Estos son errores médicos y su impac-to potencial no debe ser minimizado en forma ligera. En la presente revisión no fue posible identificar morbilidad o consecuencias deletéreas asociadas, ni se encontró que fueran desencadenantes o responsables de errores ulteriores.

Su prevalencia fue mayor en el grupo de historias de cirugía ambulatoria.

Conclusiones

Existe una relación inversa entre la frecuencia y familia-ridad del cuerpo médico con determinadas patologías, y los errores cometidos. La explotación de dicho hallazgo podría traducirse en mejoría mediante la protocolización del manejo de las patologías menos prevalentes.

Existen errores con potencial desencadenante de errores ulteriores.

La mayoría de errores diagnósticos tuvieron poten-cial o fueron la causa desencadenante de errores secun-darios de tipo terapéutico. Estos “errores gatillo” en algunos casos se convirtieron en “cascadas de errores”. El potencial desencadenante de dichos errores, o la gra-vedad de los errores secundariamente cometidos, de-penden hasta cierto punto del lugar o servicio en donde los mismos se cometan.

Se deberán analizar datos en las siguientes fases para evaluar otras variables que modulen dicho potencial gatillo de los diferentes tipos de error, no sólo los diag-nósticos (aunque estos últimos fueron los que saltaron a la vista como los de mayor potencial).

Existen asociaciones específicas entre tipo de error-lugar donde ocurre.

Existen asociaciones específicas entre diferentes ti-pos de error, las cuales no habían sido descritas.La clasificación de errores encontrada en la literatu-ra es aplicable, pero debe ser modificada para la 2 a fase incluyéndose error de registro.

Errores in health care, pilot study for the design of more secure processes at san Ignacio University Hospital

Abstract

The literature indicates that the incidence of adverse effects occurring in hospitals is 3,7%, of which 27,6% would be the result of an error, 2,6% caused permanent incapacity and 13% were lethal, with an estimated annual cost 20 to 30 billions US dollars.

We have designed a four-phase study, to initiate the search for errors and their systematic prevention in our department. and hereby present the final results of the firs phase.

37% of medical records presented one or more errors, with a total of 59 identified errors (average of 1.6 errors per chart). In 65 records (charts) in which there were no identifiable errors, the most frequent diagnosis was acute appendicitis (35%). Diagnosis in charts that exhibited errors were more varied and correspond to low-incidence entities.

Regarding the type of error, the majority fell in the non-classifiable category: “registry error” (37%), followed by diagnostic errors (29%: 17/59), therapeutic errors (22%; 13/59) and preventive errors (12%: 7/59).

There is an inverse relationship between the frequency and the familiarity of doctors with certain types of pathology and the occurrence of errors, and the committed error may lead to the occurrence of ulterior errors.

There are specific associations between the type of error and the location where it occurs.

There are specific associations among the different types of errors, which had not been described before.

Key words: adverse effect, preventive adverse effect, security.

Referencias

1. BRENNAN TA et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients- Results of the Harvard medical practice study I N Eng J Med 1991; 324: 370-76.
2. LEAPE LL et al. The nature of adverse events in hospitalized patients- Results of the Harvard medical practice study II N Eng J Med 1991; 324: 377-384.
3. KOHN LT, CORRIGAN JM, DONALDSON MS, eds. To err is human: Building a safer health system National Academy Press, 2000.
4. BRENNAN TA. The Institute of Medicine Report on Medical Errors- Could it do Harm? N Eng J Med 2000; 342: 1123-1125.5. HENAO FJ, JIMÉNEZ H, ARIAS J, ARIAS F, RODRÍGUEZ M. Proyecto para el desarrollo del programa de control de calidad de la Uni-dad de Cirugía General, Hospital San Ignacio, Bogotá 1994-1995.Errors in health care, pilot study for the design of more secure processes at san Ignacio University Hospital

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