La apendicectomía laparoscópica se describió antes que la colecistectomía laparoscópica; a pesar de ello, su aceptación no ha sido la misma. Los riesgos asociados con la apendicectomía clásica: infección de la herida quirúrgica en el 4-7% de los casos y la formación de adherencias postoperatorias que ocasionan un episodio de oclusión tardía entre el 2-5% de los casos, hacen poco comprensible esta actitud (9), tal vez relacionada con el aumento en el tiempo quirúrgico y la disponibilidad de recursos tanto humanos como de material y su mayor costo económico (10).
Desde su descripción por Semm, se han comunicado múltiples modificaciones técnicas (11,12) como la variación en el número de trócares, el método de disección del mesoapéndice o el tratamiento de la base apendicular, relacionadas con las innovaciones tecnológicas: instrumentos de clipaje o de endocortadoras y aparición del bisturí armónico.
Aunque el neumoperitoneo puede realizarse mediante punción con aguja de Veress, nuestro grupo sigue la técnica de Hasson cuando obtiene espécimen para anatomía.
Una vez establecido el neumoperitoneo, se puede realizar el abordaje de la cavidad mediante un número variable de trócares con distinta localización de los mismos. La más habitual introduce una cánula de 5 mm en hipocondrio derecho y otra de 12 mm en posición suprapúbica izquierda (7,9). Creemos que la vía de abordaje usada por nosotros permite formar una línea imaginaria entre el cirujano, el apéndice y el monitor, lo cual facilita la exposición y extirpación del órgano no habiendo reconvertido ningún caso por dificultades en la exposición.
Ningún autor cuestiona la posibilidad de realizar una apendicectomía por abordaje laparoscópico cuando dicho abordaje se realiza para establecer un diagnóstico clínico dudoso e incluso son reconocidas sus ventajas en los pacientes obesos (10,11).
A semejanza del grupo de Carrasco, sobre la experiencia adquirida en la colecistectomía laparoscópica, en 1999, en nuestro hospital se inició la actividad en urgencias con el tratamiento laparoscópico de la apendicitis aguda.
Realizamos ecografía abdominal en aquellos pacientes con sospecha de apendicitis complicada por el estudio clinicobiológico y radiológico por el prolongado tiempo de evolución, fiebre > 38,5º o disociación de temperatura axilorrectal > 1º, defensa en hemiabdomen inferior, asa centinela en la radiología abdominal; se descarta en éstos el abordaje laparoscópico cuando hay confirmación. Existen datos ecográficos que hacen sospechar una apendicitis perforada como la pérdida extensa de la ecogenicidad del anillo submucoso del apéndice debido a necrosis, presencia de líquido libre entre asas intestinales, edema de asas de intestino delgado y plastrón (16,17). La sospecha de apendicitis complicada se determinó como criterio de exclusión para abordaje laparoscópico a pesar de la controversia respecto a la incidencia de abscesos intraabdominales (9,14,15).
El tiempo quirúrgico, factor de escasa importancia para nosotros, pero que desde la introducción de la técnica laparoscópica se usa como referencia en la curva de aprendizaje, es de 55 minutos de media que lógicamente se reducirá con la experiencia, hecho constatado por otros autores que resaltan que dicha curva es más notoria que la de la colecistectomía (4,9). La mayoría de autores10 comunica un mayor tiempo quirúrgico para el abordaje laparoscópico. Resaltamos una disminución del tiempo quirúrgico con el uso de endocortadoras, pero el costo de la técnica dificulta su empleo.
Las causas de las conversiones a operación abierta fueron un sangrado del mesoapéndice que no pudo controlarse y un proceso inflamatorio que dificultó la disección de la base apendicular. Nuestro índice de conversión a laparotomía se sitúa en el 2% de los casos, similar o incluso inferior al de otras series revisadas a pesar de tener una experiencia reducida en la laparoscopia de urgencia al inicio de la técnica (9,12,18).
En ningún caso la conversión se relacionó con la localización de los trócares.
Dada la disparidad entre los informes anatomopatológicos y el diagnóstico macroscópico del cirujano, mantenemos el criterio de realizar apendicectomía aunque el apéndice sea macroscópicamente normal. La apendicectomía permite eliminar confusiones futuras ante síntomas similares (18).
A semejanza con otros autores (12), no realizamos bolsa de tabaco al no existir informes de dehiscencias de muñón relacionados con este hecho (9, 20).
La mayor parte de series revisadas indican que el abordaje laparoscópico permite disminuir la estancia hospitalaria (8,9). Nuestra serie presenta una estancia baja que relacionamos con la selección de los casos tratados.
Como en otros procedimientos, la apendicectomía se beneficia de todas las ventajas del abordaje laparoscópico: menor dolor, menor estancia hospitalaria, menor índice de infección de la herida quirúrgica y mejores resultados estéticos (5).
Llama la atención la baja incidencia de infección en la herida quirúrgica, que en las series consultadas es 0-4% (5, 9, 18, 21-27) y que en la nuestra fue 1%.
Probablemente este descenso se debe a la extracción del apéndice bajo la protección de una bolsa de plástico que usamos en todos los casos y a la evolución limitada del proceso apendicular. Otros autores también refieren una disminución en el número de obstrucciones intestinales por adherencias o de eventraciones de herida quirúrgica al realizar el abordaje laparoscópico (25).
Coincidimos con Quiroz que en la actualidad parte del desarrollo de las técnicas laparoscópicas aún se realiza mediante autoaprendizaje (5). Finalmente consideramos que la apendicectomía laparoscópica puede contribuir a la formación en cirugía laparoscópica para los nuevos especialistas como paso previo a técnicas más exigentes (13).
Conclusión
Así como el tratamiento de la colelitiasis demuestra múltiples ventajas con la técnica laparoscópica, en el futuro otras enfermedades podrán beneficiarse de la cirugía mínimamente invasiva. Entre ellas, la apendicitis aguda no complicada, que aunque presenta un escaso margen debido a la escasa morbimortalidad de la técnica abierta, sin duda podrá obtener beneficios al desarrollar un menor número de complicaciones (eventraciones, oclusiones por adherencias, infecciones de la herida quirúrgica), más confort por parte de los pacientes y menores estancias hospitalarias que equilibran el mayor coste de la intervención.
La localización anatómica de los trócares no presenta limitación para la extirpación del apéndice, de modo que puede adaptarse al criterio del cirujano y a cada paciente en particular.
Laparoscopic Appendectomy. Our Original Approach
Abstract
Purpose: to report our experience with laparoscopic appendectomy and to determine the limitations of the technique in relation to the type of approach.
Patients and method: in the period January 1999 to September 2002 we analyzed a series of 100 patients that underwent laparoscopic appendectomy, 98 patients, and open appendectomy, two patients. Diagnosis was supported by abdominal echography in order to rule out complicated appendicitis.
Operative technique: we utilized a Hasson umbilical trocar and two portals, a 5 mm suprapubic for the extraction of the appendix, and a 10 mm over the left iliac fossa that was substituted for a 5 mm one, having a 5 mm optic.
Extraction of the appendix was routinely a complished utilizing a bag through the umbilical portal.
Results: average operating time was 55 minutes. Complications included and operative site infection and one wound hernia. The rate of negative explorations was 8%.
Conclusion: laparoscopic appendectomy represents a valid treatment modality for uncomplicated appendicitis in our environment. It can be easily performed independently of the variable disposition of the portals.
Key words: laparoscopic surgery, acute abdomen, acute appendicitis, laparoscopic appendectomy.
Referencias
1. SEMM K. Endoscopic appendicectomy. Endoscopy 1983; 15: 59-64.
2. GARCÍA JL. Apendicectomía laparoscópica frente a apendicectomía abierta: relatividad de resultados y eficacia. Cir Esp 2000; 67: 221-222.
3. SAYE WB, RIVES DA, COCHRAN EB. Laparoscopic appendicectomy: three years experience. Surg Laparosc Endosc 1991; 1: 109-115.
4. ESTOUR E. Appendicectomie par coelioscopie. A propos d’une serie de 130 cas. Lyon Chir 1991; 1991; 87: 446-448. 5. QUIROZ F, PARRA R, JARAMILLO A Laparoscopia en el diagnóstico y manejo del abdomen agudo de origen desconocido. Rev Colomb Cir 2003; 18: 160-165.
6. VIÑAS X, REBOREDO J, FELIU X, GURRIARÁN MJ, PERROTTA R, FERNÁNDEZ E. Laparoscopia diagnóstica en urgencias. Cir Esp 1996; 59: 241-244.
7. TAMAYO MJ, DOCOBO F. Profilaxis antimicrobiana en cirugía digestiva. Rev And Pat Digest. 1999; 22: 42-48.
8. QUINTERO AD. Infección intraabdominal. Rev Colomb Cir 1998; 3: 141-144.
9. PLANELLS MV, GARCÍA R, MOYA A, RODERO D. Apendicectomía laparoscópica frente a apendicectomía tradicional. Estudio prospectivo de 93 casos consecutivos. Cir Esp 1994; 56: 208- 213.
10. DEL RÍO JV, ASHARF M. Justificación de la apendicectomía laparoscópica. Rev Esp Enferm Dig 1999; 91:447-455.
11. Dirección General de Aseguramiento y Planificación Sanitaria : Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Indicaciones de la cirugía laparoscópica no ginecológica. Cir Esp 1995; 58:382-392.
12. BRYANT LT. Laparoscopic appendicectomy: a simplified technique. J Laparoendosc Surg 1992; 2: 343-350.
13. CARRASCO M, SORIA V, LUJÁN JA, RÍOS A, ROBLES R, PÉREZ D, PARRILLA P. Evolución de la categoría del cirujano que realiza la apendicectomía laparoscópica en nuestro servicio. Cir Esp 2000; 67: 450-453.
14. HART R, RAJGOPANL C, PLEWES A, SWEENEY J, DAVIES W, GRAY D, TAYLOR B. Laparoscopic versus open appendectomy: a prospective randomized trial of 81 patients. Can J Surg 1996; 39: 457-462.
15. BONANNI F, REED J, HARTZELL G, TROSTLE D, BOORSE R, GITTLEMAN M, COLE A. Laparoscopic versus conventional appendectomy. J Am Coll Surg 1994; 179: 273-278.
16. QUILLIN SP, SIEGEL MH, COFFIN CM. Acute appendicitis in children: valve of sonography in detecting perforation. AJR 1992; 159: 1265-1268.
17. BORUSHOK K, AEFFREY R, LAING F. Sonographic diagnosis of perforation in patients with acute appendicitis. AJR 1990; 154: 274-278.
18. MOYA A, RODERO D, GARCÍA R, GARCÍA P, GALEANO J, LÓPEZ C, CALVO V. Apendicectomía laparoscópica: ¿tiene limitaciones en la apendicitis aguda? Cir Esp 1996; 59: 469-472.
19. LAU WY, FAN ST, YIU TF, CHU KW, SUEN HC, WONG KK. The clinical significance of routine histopathologic study of the resected appendix and safety of appendiceal inversion. Surg Gynecol Obstet 1986; 162: 256-258.
20. WATTERS DAK, WALKER WA, ABERNETHY BC. The appendic stump: should it be inverted? Ann R Coll Surg Engl 1984; 66: 92-93.
21. RODERO D. Abdomen agudo. Abordaje laparoscópico. Comentario. Cir Esp 2000; 68: 369.
22. LUJÁN JA, PARRILLA P, ROBLES R, SORIA V, TORRALBA J, LIRÓN R, MORENO A. Apendicectomía por laparoscopia. Indicaciones y resultados. Cir Esp 1994; 56: 43-46.
23. PARDO JL, DOMINGO PD, LÓPEZ F, GONZÁLEZ B, MARTÍN JG, MARTÍN L, VICENTE M, et al. Cirugía laparoscópica en la apendicitis aguda. Resultados en una serie de 117 enfermos. Cir Esp 1996; 59: 39-42.
24. LUJÁN JA, CARRASCO M, SORIA V, PARRILLA P. Abdomen agudo. Abordaje laparoscópico. Cir Esp 2000; 68: 364-368.
25. LEHMANN-WILLENBROCK E, MECKE H, RIEDEL HH. Sequelae of appendicectomy, with special reference to intra-abdominal adhesions, chronic abdominal pain, and infertility. Gynecol Obstet Invest 1990; 29: 241-245.
26. QUILDRIAN SD, IRIBARREN C, DAVID M, ABDALA F. Utilidad de la laparoscopia en el diagnóstico y tratamiento de la apendicitis aguda sin peritonitis. Rev Argent Cirug 2002; 83: 26-30.
27. CORTEZ M, BURBANO L, CISNEROS A, ORBE M. La apendicectomía laparoscópica disminuye la incidencia de infecciones posoperatorias. Rev Mex Cir Endoscop 2002; 3: 13-15.
Correspondencia:
ALBERTO PAGÁN POMAR
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C/ Andrea Doria, 55
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