Apendicectomía Laparoscópica, Nuestra Vía de Abordaje

ALBERTO PAGÁN POMAR, MD*, MARIO GARCÍA SANZ, MD**, JOSÉ ANTONIO SORO GOSÁLVEZ, MD***

Palabras clave: cirugía laparoscópica, abdomen agudo, apendicitis aguda, apendicectomía laparoscópica.

Resumen

Objetivo: Presentar la experiencia con apendicectomía laparoscópica. Determinar la limitación de la técnica en relación al tipo de abordaje.

Pacientes y método: Entre enero de 1999 y septiembre de 2002 se revisó una serie personal de 100 pacientes en quienes se realizó apendicectomía laparoscópica en 98 casos y abierta en dos. El diagnóstico se apoyó en la ecografía abdominal para descartar apendicitis complicada.

Técnica quirúrgica: Se utilizó el trocar de Hasson umbilical y dos puertos, uno de 5 mm púbico para exposición del apéndice y otro en fosa iliaca izquierda de 10 mm sustituido por uno de 5 mm, al disponer de una óptica de 5 mm y cero grados. La extracción del apéndice siempre fue con bolsa por el acceso umbilical.

Resultados: El tiempo de cirugía fue de 55 minutos.

Como complicaciones se presentaron una infección de herida quirúrgica y una eventración. La tasa de apendicectomía en blanco fue 8%.

Conclusión: La apendicectomía laparoscópica es un tratamiento alternativo de la apendicitis aguda no complicada en nuestro medio; puede realizarse sin dificultades e independientemente de la disposición variable de los trocares de entrada.

Introducción

En 1982 Semm (1) describió la apendicectomía por abordaje laparoscópico, pero su aceptación por parte de los cirujanos ha sido limitada debido a la dificultad en el manejo del instrumental necesario para su desarrollo, a la escasa experiencia en cirugía de urgencias por vía laparoscópica y a la baja morbilidad que ofrece la técnica abierta. Actualmente no puede considerarse como una técnica superior a la apendicectomía abierta ni considerarse como el “patrón oro” terapéutico de la apendicitis aguda (2).

A pesar de estos inconvenientes, la cirugía laparoscópica, en lo que respecta a la urgencia, ha conseguido un lugar en el arsenal técnico de los cirujanos al ofrecer las mismas ventajas que la cirugía laparoscópica general: menos dolor postoperatorio, tolerancia digestiva temprana y reducción de la estancia * Adjunto Servicio de Cirugía, Hospital Universitario de Son Dureta, Palma de Mallorca, España.

Nuestra vía de abordaje hospitalaria (3-6). No hay que olvidar su papel como método diagnóstico en los casos de abdomen dudoso al ofrecer una exploración completa de la cavidad abdominal a través de accesos mínimos y la posibilidad de realizar procedimientos quirúrgicos adicionales (5,6).

Presentamos nuestra experiencia con la apendicectomía laparoscópica y los resultados obtenidos.

Pacientes y Métodos

En el Hospital Universitario Son Dureta entre enero de 1999 a septiembre de 2002, efectuamos 98 apendicectomías laparoscópicas por patología urgente abdominal en 100 procesos de dolor abdominal agudo sugestivos de apendicitis aguda y en los que se confirmó el diagnóstico tras el abordaje. Se trata de una serie personal llevaba a cabo durante la actividad de asistencia continua que da inicio en nuestro hospital a la actividad laparoscópica en urgencias. Esta casuística corresponde al 44,5% del total de 220 apendicectomías realizadas por nuestro grupo en ese período.

Aunque al inicio de la serie no existieron criterios de exclusión, en su desarrollo temprano se estableció la presencia de apendicitis complicada o la sospecha de peritonitis apendicular como criterio de exclusión.

Durante el acto quirúrgico todos los pacientes recibieron profilaxis antibiótica en monodosis con asociación de aminoglucósido y bactericida. La profilaxis se prolongó durante 24 horas, dependiendo de los hallazgos operatorios (7,8).

A la llegada al servicio de urgencias se realizó historia clínica y exploración exhaustiva con inclusión de hemograma y bioquímica y radiología simple de abdomen.

En aquellos pacientes con sospecha clínica de proceso apendicular complicado: tiempo de evolución superior a 48 horas, exploración con disociación de la temperatura axilorrectal mayor a 1º, distensión abdominal o defensa en hipogastrio o en fosa iliaca izquierda, o radiología simple con asas centinelas, se solicitó ecografía abdominal para descartar proceso apendicular complicado.

Con el paciente anestesiado y relajado se exploró la fosa iliaca derecha para confirmar los datos clínicos obtenidos al ingreso, descartando la presencia de masa inflamatoria.

Método quirúrgico

Se realizó abordaje periumbilical izquierdo con un trocar de Hasson y se obtuvo un neumoperitoneo a una presión intraabominal de 12 mmHG controlada automáticamente. Como puertos de trabajo se usó un trocar de 5 mm suprapúbico para la presentación del apéndice y mesenterio, y otro de 10 mm en la línea axilar anterior izquierda a la altura de la fosa iliaca (40 primeros casos). Posteriormente este trocar fue sustituido por uno de 5 mm al disponer de una óptica de 5 mm y cero grados.

Tras la exploración de la cavidad se colocó al paciente en posición de Trendelenburg y decúbito lateral izquierdo 15º. La sección del mesoapéndice se realizó con un bisturí ultrasónico y el apéndice se seccionó en su base luego de realizar una lazada doble de monofilamento del cero o con menor frecuencia con una endocortadora de 35 mm introducida por el trocar umbilical de Hasson (figura 1). El apéndice siempre se extrajo con una bolsa protectora para evitar al máximo el contacto con las heridas quirúrgicas. El lavado de la cavidad se realizó con suero fisiológico.

Datos valorados

Mediante un formulario se estudiaron los siguientes parámetros: a) Edad y sexo; b) Hallazgos clínicos, paraclínicos, radiológicos y anatomopatológicos; c) Complicaciones postoperatorias; d) Tiempo quirúrgico, y e) Estancia postoperatoria.

Anatomía patológica

Todos los apéndices fueron analizados microscópicamente y clasificados: a) Normal, cuando no existían signos de inflamación aguda; b) Apendicitis flegmonosa, y c) Apendicitis gangrenosa.

Los pacientes asistieron a consulta al octavo día para retirar los puntos y al mes para control de las heridas.

Resultados

Los datos clínicos y los estudios complementarios se presentan en la tabla 1. En 35 pacientes se realizó ecografía abdominal por algún dato clínico o radiológico sospechoso de proceso apendicular complicado. En siete la ecografía abdominal mostró la presencia de proceso apendicular complicado y fueron intervenidos por abordaje abierto.

En la tabla 2 se muestran los resultados relacionados con el informe anatomopatológico, tiempo de evolución, inicio de tolerancia digestiva, estancia hospitalaria, infección de la herida quirúrgica de los pacientes sometidos a apendicectomía laparoscópica.

La edad media de los pacientes fue de 28 años (rango 15-59); 39 hombres y 61 mujeres.

La apendicectomía se realizó con éxito en 98 de 100 pacientes, con una tasa de conversión a abordaje abierto de 2%: en un caso por sangrado del mesoapéndice y en otro por inflamación intensa; en los casos 3 y 17 se produjo al inicio de la técnica.

El tiempo quirúrgico medio fue de 55 minutos (15-90 minutos). Todas las apendicectomías fueron realizadas por médicos de nuestra institución. Los residentes participaron en la serie como ayudantes.

La apendicectomía fue “en blanco” en el 8% de los casos, todas en mujeres jóvenes.

Nuestros resultados sitúan la estancia hospitalaria en 1,5 días; algunos pacientes han tenido una estancia menor de 24 horas al practicar la cirugía la tarde anterior y ser dados de alta a la mañana siguiente (18 casos sobre 98).

Entre las complicaciones precoces de la serie se presentó una infección de la herida quirúrgica y como complicaciones tardías una eventración de una herida de trocar de 10-11 mm de la fosa iliaca izquierda, que se reparó con anestesia local y sedación en régimen de cirugía ambulatoria.

** Jefe Clínico Servicio de Cirugía, Hospital Universitario de Son Dureta, Palma de Mallorca, España.
***Jefe de Servicio de Cirugía, Hospital Universitario de Son Dureta, Palma de Mallorca, España.