Apendicectomía Transumbilical: Discusión

La apendicitis aguda, como se mencionó anteriormente, es la causa más común de abdomen agudo quirúrgico (1-6). Se desconoce la incidencia exacta por ser una patología cuya notificación no es obligatoria; a pesar de esto se ha descrito una incidencia anual de 1,33 casos por mil hombres y 0,99 casos por mil mujeres, en un estudio cuidadoso realizado en Suecia (5). Anderson y cols calcularon que una de cada seis personas sería sometida a una apendicectomía en el curso de su vida (21). Afecta ambos sexos con una proporción hombre – mujer de 2:1 y 3:2; esta relación se equilibra por encima de los 35 años de vida, es muy rara por debajo de los 2 años de edad y a partir de este momento la incidencia aumenta hasta que alcanza un pico entre los 10, 15 y 30 años, descendiendo gradualmente (5, 21-26). En nuestro trabajo, de los 197 pacientes intervenidos, 134 (68%) fueron de sexo masculino y 63 (32%) de sexo femenino, con una relación aproximada de 2:1; no se presentaron pacientes por debajo de los 4 años y se encontró una mayor frecuencia entre los 9 y 23 años (tabla 1).

Embriológicamente el apéndice cecal, deriva del intestino medio y es un órgano muscular y mucoso, característico de los antropoides y el hombre; su longitud varía considerablemente con un promedio de 7,5 a 10 cm; aparece alrededor de la octava semana de gestación, en un principio se encuentra en el vértice del ciego, pero después con el crecimiento del ciego, su ubicación medialmente en dirección a la válvula ileocecal, hasta llegar a la posición que tiene en el adulto, en donde se localiza en la región posterointerna del ciego a 2,5 cm por debajo de la válvula ileocecal (5, 27-29). Este punto de origen en el ciego siempre es constante, no así su cuerpo y punta que pueden ser móviles, encontrándose según Wakeley: retrocecal fija o libre en un 65,28%, pélvica en 31,01%, subcecal en 2,26%, preileal en 1% y retroileal en 0,4% (27-28). El apéndice cecal también se puede localizar en el lado izquierdo, lo cual puede ocurrir en cuatro casos: situs inverso viscerum, mal rotación intestinal, ciego migratorio o móvil y apéndice cecal extremadamente largo que pasa la línea media (5, 27). Se puede ubicar en el epigastrio o por debajo del lóbulo derecho del hígado (figura 12). En nuestro trabajo las posiciones del apéndice fueron: pélvica en 125 pacientes (63,4%), retrocecal en 65 (33%), subcecal en seis (3%) y en el lado izquierdo en uno (0,5%), este último por tener un ciego libre.

Durante la vida intrauterina el ombligo es el orificio que atraviesan las estructuras que unen el feto a la madre, después del nacimiento es la cicatriz consecutiva de la caída del cordón (30). La pared abdominal del embrión tiene un pedículo de fijación con la placenta, el cual es el cordón umbilical, que está constituido por tres estructuras: vasos umbilicales (dos arterias y una vena), el conducto vitelino y el divertículo alantoideo.

La apertura de la pared abdominal se continúa con el cordón umbilical; el tubo intestinal primitivo reingresa a la cavidad abdominal durante la décima a undécima semana. El conducto vitelino y el divertículo alantoideo se obliteran y se convierten en cordones fibrosos (31). Los vasos umbilicales se desarrollan y adquieren mayor diámetro, convirtiéndose en los elementos básicos del cordón umbilical. Después del nacimiento estos vasos se obliteran y el anillo umbilical se transforma en una simple cicatriz, la cual se hunde poco a poco en una depresión en forma de cúpula, que puede tomar múltiples formas (30-31). Los vasos umbilicales se obstruyen y se retraen progresivamente; la vena se convierte en un cordón fibroso, denominado ligamento redondo o teres, va al hígado y se fija a la pared abdominal. La parte proximal de las arterias formará las arterias vesicales superiores, que irrigan la vejiga urinaria. La parte distal de las arterias se obstruye y se convierte en los ligamentos umbilicales laterales que se fijan a la pared abdominal al lado del uraco (30-31).

El ombligo se encuentra en la parte media de la línea blanca, está cubierto por una piel muy adherente y su situación en relación con el eje longitudinal del cuerpo varía con la edad y en distintos individuos (28, 30). En el recién nacido, está más abajo del punto medio del cuerpo, siendo el segmento supraumbilical mayor que el infraumbilical; en el niño de 2 a 3 años estos puntos corresponden con bastante exactitud; a partir de esta edad, el ombligo asciende, sobrepasando el punto medio del cuerpo a los 14 años, según Godin y Daffner, hasta que en el adulto se localiza 2 cm por encima del punto medio del cuerpo (28, 30). Al analizar el desarrollo embrionario del apéndice cecal y las posibles localizaciones (figura 12) observamos su relación topográfica con el ombligo y nos damos cuenta que esta relación permite acceder a ella de manera más fácil en cualquiera de sus posiciones.

Los reparos anatómicos del ombligo son (28, 30) (figura 13):

• Rodete o pliegue umbilical: es un rodete cutáneo que circunscribe la depresión.
• Mamelón umbilical: pequeña eminencia irregular que sobresale del fondo de la depresión.
• Surco umbilical: es el surco que separa el rodete del mamelón.
• Cicatriz umbilical: es el vértice de la cúpula.

El ombligo es una cicatriz congénita y a pesar de ello, es la que le da la armonía característica al abdomen humano. El culto al abdomen como sinónimo de belleza y salud no es nuevo; desde los grandes exponentes de la belleza corporal como los griegos hasta nuestros días, encontramos expresiones sobre esta armonía abdominal en la escultura y la pintura; esta tendencia se hace más patente con el pasar del tiempo y llega a convertirse en la actualidad en una nueva moda, en donde la cicatriz umbilical ha adquirido una gran importancia desde el punto de vista social, estético y sexual, las modas lo destacan y exponen con gran naturalidad (32). En estos momentos, una buena cicatriz umbilical acompañada de un abdomen plano son sinónimos de belleza y salud, lo cual es deseado tanto por hombres como por mujeres.

La belleza del abdomen está determinada porque no es un segmento plano del cuerpo, sino que presenta una serie de salientes y depresiones, dentro de las cuales está la región umbilical y con la incidencia de la luz en este relieve, se determinan puntos donde es reflejada, produciendo brillos y sombras, respectivamente; este contraste es el que le da la belleza plástica a la región, por lo tanto al operar este segmento se debe intentar reconstruir hasta en los mínimos detalles (33-34).

Cuando se trata de abordaje quirúrgico, la elección de la incisión depende de muchos factores, pero siempre se deben preservar ciertos principios básicos o características, entre los que tenemos: permitir un acceso rápido y directo al órgano; que se pueda ampliar con facilidad en cualquier caso; producir una mínima o nula lesión nerviosa; permitir una adecuada reparación de la pared abdominal sin alterar su fisiología y producir resultados estéticos aceptables (15-16).

En cirugía, la cicatriz umbilical siempre ha sido respetada por el cirujano, tal vez por el temor de ser un sitio difícil de limpiar y considerarlo contaminado; es así como encontramos que persiste la reserva a incidirlo medialmente y se acostumbra rodearlo, ya sea a la izquierda o derecha, cuando se realizan incisiones medianas. Hasta el momento los estudios no han demostrado aumento significativo de la infección de la herida quirúrgica cuando se incide la región umbilical (35). Esta región ha sido utilizada para abordar el píloro en estenosis hipertrófica del mismo en niños, como lo describió Tan y Bianchi en 1986 (35-36), para realizar ligaduras de trompa por parte del ginecólogo, como sitio de acceso de la cámara en cirugía laparoscópica y para la colocación de prótesis mamarias por parte de algunos cirujanos plásticos; aunque realmente en todos los abordajes anteriores no se incidía medialmente la cicatriz umbilical. Teniendo en cuenta estos antecedentes y con base en el dominio de la cirugía en la región umbilical (herniorrafias umbilicales en adultos y niños), en donde en muchas ocasiones al incidir el peritoneo observamos las asas intestinales, incluso el ciego y el apéndice cecal, a finales de 1995 iniciamos una revisión anatómica y fisiológica de la pared abdominal y su relación con el desarrollo embriológico del apéndice cecal; esta investigación fue enriquecida por los trabajos de Marulanda y cols., sobre colecistectomía subxifoidea (17), lo cual generó el interrogante: si se moviliza la vesícula y el hígado a la línea media, ¿por qué no el ciego y el apéndice que en la mayoría de los casos son móviles? Se concluyó que la región es la ideal por carecer de vasos sanguíneos y nervios que al ser seccionados comprometan la fisiología de la pared abdominal (27-28); sumado a esto, el hecho de ser una cicatriz existente, que al cicatrizar deja una cicatriz y, por lo tanto, por muy mal que el paciente cicatrice, el resultado estético siempre será aceptable. Por último, en el caso que la cirugía requiera ser ampliada, al estar en la línea media es supremamente fácil hacerla, hacia arriba o hacia abajo, no hay que olvidar que cuando se sospecha una apendicitis complicada o un diagnóstico dudoso, el cirujano siempre realiza un abordaje por la línea media (1, 2, 5).

En cuanto al abordaje quirúrgico, como se mencionó anteriormente, existen varias incisiones que permiten resolver la patología. La mayoría de los autores recomiendan las incisiones pequeñas en el cuadrante inferior derecho, como la de Rockey-Davis y McBurney para apendicectomía de rutina con certeza diagnostica; si existe una duda en el diagnóstico o se sospecha peritonitis, se recomienda la incisión en línea media, que permite una mayor maniobrabilidad, incluso si se requiere resolver otra patología. Las incisiones paramediana y pararrectal derechas se desaconsejan por la lesión vascular y nerviosa que producen, alteran de una manera importante la fisiología de la pared abdominal (1, 2, 5), además del desagradable resultado estético.

En esta serie todos los pacientes se abordaron por la región umbilical, la incisión evolucionó hasta lograr la que actualmente proponemos; los primeros cinco (2,5%) se operaron incidiendo el surco umbilical derecho y en los siguientes seis (3%) se practicó una incisión omega lateral derecha. Estos dos abordajes presentaron cierta dificultad, por ser poco generosos en brindar un buen campo quirúrgico; en 186 pacientes (94,5%) se utilizó la incisión vertical de la cicatriz umbilical, abordaje que denominamos transumbilical; fue necesario ampliar la herida en tres (1,5%), de los cuales dos presentaron un apéndice retrocecal con plastrón y en uno fue necesario para controlar el sangrado, ya que el ayudante quirúrgico liberó la pinza del mesoapéndice antes de asegurar el nudo. Posterior a esto siempre recomendamos doble pinza proximal en el mesoapéndice para evitar este accidente. Con la incisión transumbilical el campo quirúrgico fue generoso y la incisión en piel, que va desde el pliegue umbilical superior al pliegue umbilical inferior, permite desplazar hacia arriba y abajo esta apertura y lograr una incisión en la fascia cercana a los 4,5 cm, que al introducir un separador adecuado, facilita igualar las dos incisiones (piel y fascia), debido a las cualidades elásticas de la piel (figura 2A y B); este último abordaje es el que recomendamos, basados en nuestra experiencia, debido a que nos brindó un excelente campo quirúrgico y los resultados estéticos fueron incomparables.

Las complicaciones más frecuentes después de la apendicectomía son: infección de la herida quirúrgica, absceso intraabdominal, fístula fecal, pileflebitis y obstrucción intestinal, la mayoría están relacionadas más con el retraso en la solicitud de atención médica que con el dilema diagnóstico o demora en la intervención quirúrgica (37, 38). Dependen del estadio en el cual se encuentre la apendicitis en el momento de la cirugía, ocurren en 5% de los pacientes con apendicitis imperforada y hasta en 30% en aquellos con apendicitis gangrenosa o perforada (1, 2, 5); hay reportes según los cuales estos porcentajes disminuyen con el uso de antibióticos. Actualmente se encuentran series que reportan infección de la herida entre 0 y 3,4% y absceso intraabdominal entre 1,1 y 1,8% (38); en nuestro trabajo la infección de la herida quirúrgica se presentó en un 2%, seroma en 1% y no se presentaron abscesos intraabdominales, fístula fecales, obstrucción intestinal y/o eventraciones.

Existe controversia en el cierre de piel en casos de apendicitis perforadas, aunque actualmente se tiende a cerrar la piel y se vigila la aparición de signos de infección del sitio operatorio, sobre todo en pacientes jóvenes (38). En este trabajo, en todos los pacientes se realizó cierre primario de la herida en piel, por medio de tres puntos invertidos que fijan la piel umbilical a la fascia en la línea media; como referencia se tienen los pliegues umbilicales superior e inferior y el vértice de la cicatriz (figuras 10 y 13); de esta manera se produce un cierre no hermético que permite la salida de líquido serosanguinolento, el cual será absorbido por el tutor umbilical. En este trabajo, como se anotó anteriormente, cuatro pacientes (2%) presentaron signos de infección superficial de sitio operatorio que fue manejado con curaciones diarias y 2 (1%) mostraron seromas que fueron absorbidos con jeringa; en todos ellos la cicatrización fue buena.

La duración de la cirugía en promedio fue de 46 minutos. Las primeras cirugías fueron más demoradas, mientras se estandarizaban los pasos de la cirugía, también por ser un procedimiento nuevo para el equipo quirúrgico, incluido el anestesiólogo, quien debe perfeccionar la técnica anestésica más adecuada, que permita una excelente relajación abdominal y así evitar el llamado abdomen batiente. Tenemos que en los primeros 20 pacientes (10,2%) el tiempo llegó hasta 60 minutos; en 53 (26,9%) este tiempo fue de 55 minutos y en 124 (62,9%) fue de 40 minutos; estos últimos constituyeron la mayoría. Lo anterior se encuentra acorde con series en donde se compara la duración del acto quirúrgico entre cirugía abierta y laparoscópica (39, 40); también hay que tener en cuenta que con esta técnica se realiza el procedimiento por donde entra la cámara en la cirugía laparoscópica.

Como se comentó en un principio, la técnica anestésica es un factor supremamente importante. Nuestra experiencia nos permite decir que si al penetrar la cavidad abdominal el epiplón o las asas intestinales protuyen, es mejor no intentar el procedimiento hasta que el anestesiólogo relaje al paciente, ya que se estaría jugueteando con el desastre. Es importante anotar que cuando se descarta falta de relajación del paciente y la localización del apéndice se torna difícil por interposición de las asas intestinales, generalmente el cuadro de apendicitis es negativo; esto se debe a que en el cuadro apendicular se presenta un íleo que inmoviliza las asas en la fosa iliaca derecha y es esta inmovilidad la que facilita la ubicación del apéndice cecal. En este trabajo el estudio de anatomía patológica reportó apendicitis aguda en 99,5% (196 pacientes) y tumor carcinoide en 0,5% (un paciente).

La estancia hospitalaria está relacionada con la gravedad del cuadro. En cuadros tempranos los pacientes pueden ser manejados ambulatoriamente (13-14); en este trabajo se manejaron de manera ambulatoria 148 (75,2%), los cuales correspondían a los estadios I, II y III de la clasificación de hallazgos macroscópicos; 31 (15,7%) se manejaron intrahospitalariamente por dos días y 18 (9,1%) fueron dados de alta al tercer día.

En cuanto al tratamiento antibiótico, éste se inició en el momento del diagnóstico como terapia profiláctica; se utilizó una combinación de aminoglucósido (gentamicina o amikacina) y un anaerobicida (metronidazol o clindamicina), terapia que se continuó de forma parenteral en los pacientes hospitalizados; en los demás se discontinuó la terapia: 59 (29,9%), clasificados en el estadio I; 40 (20,3%), del estadio II, y 49 (24,9%) del estadio III, se les completó la dosis diaria antes del alta del hospital.

El resultado estético en todos los pacientes fue calificado de excelente, incluso en aquellos que presentaron infección superficial del sitio operatorio; los pacientes y familiares expresaron un alto grado de satisfacción con los resultados.

Con esta técnica quirúrgica la incisión es realmente invisible, ya que está oculta dentro de la cicatriz umbilical (figura 14), lo cual trae como consecuencia que no se crea que el paciente ha sido operado, incredulidad que se presenta en familiares, incluso en personal médico y paramédico. Por lo anterior, dentro de las recomendaciones que se dan a familiares y pacientes es la de tener siempre a la mano una fotocopia del informe de anatomía patológica, para que en caso de consulta futura por dolor abdominal, se descarte la apendicitis aguda como causa del mismo, ya que no hay una cicatriz como guía en la pared abdominal.

Conclusiones

1. Con base en nuestra experiencia concluimos que la apendicectomía transumbilical, aunque técnicamente de mayor complejidad, tiene sobradas ventajas y es una alternativa segura, depurada, estética y bien tolerada por el paciente.

2. La apendicectomía transumbilical puede ser realizada por cirujanos que posean actitud de avanzada y demostrada destreza quirúrgica en hospitales o clínicas habilitados, sin necesidad de instrumental quirúrgico especial.

3. La apendicectomía transumbilical es ideal en cuadros tempranos y avanzados, ya que además de poseer las indicaciones de las incisiones pequeñas como la Rockey- Davis y McBurney, tiene la ventaja de estar en la línea media, lo cual permite toda la amplitud necesaria para resolver cualquier cuadro apendicular por complicado que éste sea.

4. La apendicectomía transumbilical se convierte en otra opción para resolver cuadros de apendicitis aguda; es una vía de acceso que cumple sobradamente con las expectativas actuales más exigentes de la cirugía mínimamente invasora. Sólo requiere la actitud de brindarle al paciente un mejor resultado funcional estético.

Agradecimientos

Los autores agradecen muy especialmente a los doctores: Stevenson Marulanda Plata, por sus certeros consejos en la realización y presentación de este trabajo; David Jervis Scoot Jálabe, por su valioso trabajo estadístico; Luisa Calderón Amaya, por su excelente revisión ortográfica y de estilo.

Transumbilical Appendectomy. A Novel Surgical Approach

Abstract

Acute appendicitisis an inflammatory process of the cecal appendix and is the most common presentation of acute abdomen and the most frequent cause of surgical intervention in the emergency services. Its annual incidence is around 1.33 and 0.99 per 1.000 in habitants for males and females respectively.

Since Reginald Fitz introduced the term appendicitis and recommended the surgical extirpation of the appendix in 1886, surgeons have adopted different approaches in regard to the incision in over abdominal wall.

Thus, McBurney in 1889 described the incision that took his name; other surgeons, such as Battle, Jalaguer, Kanmerer and Lennander proposed the right pararectal access in 1897; J.W. Elliot promoted a transverse incision over the right lower quadrant, wich was modified by Rockey and Davis en 1905; this incision carries today the eponym of these authors. The right paramedian and the midline intraumbilical incisions, as well as the laparoscopic approach have also been utilized. This work is based on the current concepts minimally of invasive surgery, the anatomy and physiology of the abdominal wall, the experience with subxiphoid open cholecystectomy, and the mobility of the cecum and appendix. We hereby present the experience with appendicctomy by the umbilical access at Hospital fantil Napoleón Franco Pareja, Hospital Universitario and Clínica Central, in the City of Cartagena de Indias, Colombia, in the period February 1999 to February 2003. This type appendicectomy was performed in 197 patients that presented with acute appendicitis; the umbilical approach developed by the authors, consisting in the resection over umbilicus, wich we have named umbilical appendicectomy. This surgical technique complies with Maingot´s principles of accessibility, extensibility and security for a surgical incision. It is a valid alternative for the skilled surgeon for the correction of acute appendicitis, that leaves the abdominal wall free of anatomic or physiologic sequelae and with an excellent cosmetic result.

Key words: gastroesophageal reflux disease, Nissen fundoplication, anterior fundoplication, systematic review, results and postoperative sequelae.

Referencias

1. Ellis H, Nathanson LK. Apéndice y Apendicectomía. En: Zinder MJ, Schwartz SI, Ellis H (eds)., Maingot, operaciones abdominales, tomo II, 10a. ed. Buenos Aires, Editorial Médica Panamericana SA, 1998; 1107-1141.
2. Telford GL, Condon RE. Apéndice. En: Zuidema GD. Shackelfor, cirugía del aparato digestivo, tomo IV, 3ª ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana SA, 1993; 166-167.
3. Astudillo R, et al. Apendicitis aguda en el Hospital Vicente Corral Moscoso. Rev Colomb Cir 1988; 3: 103-108.
4. Arias AJ. Apendicitis. Experiencia en el Hospital González Valencia. Rev Colomb Cir 1994; 9: 201-206.
5. Pestana-Tirado RA, Ariza GJ, Oviedo LI, Moreno LR. Apendicitis aguda. El diagnóstico es clínico. Trib Méd 1997; 96: 282-296.
6. Jardin DM. Acute appendicitis: review and update. Am Fam Physician 1999; 60: 2027-2034.
7. Sackier JM. Laparoscopia en apendicitis aguda. Cir Laparosc Sem 1996; 3: 61-68.
8. Crónica de la medicina. Anatomía libre de restricciones, tomo III, Barcelona, Plaza y Janés Editores SA, 1993; 134.
9. Zundel N, Albis R. Apendicitis crónica o apendicitis recurrente. Rev Colomb Cir 1992; 7: 38-42.
10. Cárdenas GH. Etiología de la apendicitis aguda. Es la posición anatómica un factor predisponerte. Rev Colomb Cir 1992; 7: 34-37.
11. Rutkow IM. Historia de las clínicas quirúrgicas de Norteamérica. Clin Quir N 1987; 6: 1261-1286.
12. Moreno LR. Manejo ambulatorio en pacientes pediátricos apendicectomizados. XIV Congreso Panamericano de Cirugía Pediátrica, IV Congreso Cubano de Cirugía Pediátrica, III Jornada Hispanoamericana de Cirugía Pediátrica La Habana, Cuba, octubre 17-21, 1994.
13. Pestana-Tirado RA, Ariza GJ, Oviedo LI, Moreno LR. Ventajas del manejo ambulatorio del postoperatorio de pacientes adultos apendicectomizados. XXI Congreso Nacional “Avances en Cirugía”, Foro Quirúrgico Colombiano. Santafé de Bogotá, agosto15-18, 1995.
14. Vélez JP, Corrales A, Vásquez J, Herrera A. Apendicectomía ambulatoria. Rev Colomb Cir 1997; 12: 29-32.
15. Ellis H. Incisiones, cierres y manejo de la herida. En: Zinder MJ, Schwartz SI, Ellis H (eds.) Maingot operaciones abdominales, tomo I, 10ª ed. Buenos Aires, Editorial Médica Panamericana, 1998; 361-367.
16. Ariza GJ, Pestana-Tirado RA, Barrios IR. Eventraciones. Trib Méd 1996; 94: 79-85.
17. Marulanda S, et al. Cirugía biliar por minilaparotomía mediana subxifoidea. Rev Colomb Gastroenterol 1995; 10: 112-123.
18. Pestana-Tirado RA, Moreno LR. Apendicectomía transumbilical. Un nuevo abordaje quirúrgico. XXVII Congreso Nacional “Avances en Cirugía”, Sociedad Colombiana de Cirugía. Santafé de Bogotá, DC. agosto 21-24, 2001.
19. Pestana-Tirado RA, Moreno LR. Apendicectomía transumbilical. Una técnica depurada y competitiva. XXVIII Congreso Nacional “Avances en Cirugía”, Sociedad Colombiana de Cirugía. Cartagena de Indias DT y C, agosto 27-30, 2002.
20. Artículo 71, decreto 2423 de diciembre 31 de 1996.
21. McAnena OJ, Boyle TJ. Apendicectomía laparoscópica. Cir Laparosc Sem 1995; 2: 36-45.
22. Duque CS, et al. Apendicitis causada por cuerpo extraño. Rev Colom Cir 1990; 5: 12-3.
23. Londoño E, Vega NV. Pseudomixoma peritoneal de origen apendicular. Informe de un caso y revisión de la literatura. Rev Colomb Cir 1995; 10: 51-53.
24. Sadousky R. Diagnosis of acute appendicitis in children. Am Fam Phisician 2001; 63: 343-4.
25. Sanabria A, Henao C, Bonilla R, et al. Diagnóstico de apendicitis aguda en un centro de referencia. Un enfoque basado en la evidencia. Rev Colomb Cir 2000; 15: 147- 154.
26. Benjamín IS, Patel AG. Managing acute appendicitis. Br Med J 2002; 325: 505-506.
27. Skandalakis JE, Gray SW, Rowe JS. Complicaciones anatómicas en cirugía general. 1ª ed. México, Editorial McGraw-Hill SA, 1984; 216-221.
28. Moore KL. Anatomía orientación clínica. Buenos Aires. Editorial Médica Panamericana 1982; 222-224.
29. Ariza JG, Pestana-Tirado RA, Tatis AM. Tumor carcinoide y endometriosis en apéndice cecal. Asociación curiosa. Trib Méd 1997; 95: 282-291.
30. Testut L, Latarjet A. Tratado de anatomía humana, tomo I, 9ª ed. Barcelona, Salvat Editores 1978; 965-968.
31. Moore L. Embriología clínica. Buenos Aires, Interamericana 1989.
32. Ramírez MA. El ombligo. Situación e importancia. Minidermolipectomía. En: Coiffman F, (eds.). Cirugía plástica reconstructiva y estética, tomo IV, 2ª ed. Ediciones Científicas SA, 1994; 3112-3116.
33. Bozola AR. Abdomen. Clasificación y análisis de los tratamientos quirúrgicos. En: Coiffman F (eds.). Cirugía plástica reconstructiva y estética, tomo IV, 2ª ed. Ediciones Científicas SA, 1994; 3086-3095.
34. Yotsuyanagi T, Nihei Y, Sawada Y. A simple technique for reconstruction of the umbilicus using two twisted flaps. Plast Reconstr Surg 1998; 102: 244-246.
35. Fitzgerald PG, Lau GY, Langer JC, Cameron GS. Umbilical fold incision for pyloromyotomy. Pediatr Surg Int 1990; 25: 1117-1118.
36. Tan KC, Bianchi A. Circumbilical incision for pyloromyotomy. Br J Surg 1986; 73: 399.
37. Pittman VA, Myer JG, Stewart RM, et al. Appendicitis: Why so complicated? Analysis of 5.755 consecutive appendicectomies. Am J Surg 2000; 66: 548-554.
38. Neilson IR, Laberge JM, Nguyen LT, et al. Appendicitis in children: current therapeutic recommendations. J Pediatr Surg 1990; 25: 1113-1116.
39. Del Río Martín JV, Ashraf Memon M. Justificación de la apendicectomía laparoscópica. Rev Esp Enferm Dig 1999; 91: 447-455.
40. Temple KF, Litwin DE, McLeod RS. A meta-analysis of laparoscopic open appendectomy in patients suspected of having acute appendicitis. Can J Surg 1999; 42: 377-342.

Correspondencia:

Ramiro Alberto Pestana-Tirado
La Providencia, Callejón Laurina
Diagonal 32 No 71ª-75
Cartagena de Indias DT y C (Bolívar)
r_pestanatirado@hotmail.com