Mastectomia con Preservación de Piel

Revisión de Temas

MAURICIO TAWIL MORENO, LILIAN TORREGROSA ALMONACID, ERICK ESPITIA SIERRA

Palabras Claves: Cáncer de seno, reconstrucción de seno, cirugía conservadora de seno, mastectomía subcutánea.

Resumen

La técnica de mastectomía con preservación de piel se ha convertido en el procedimiento de elección para pacientes con diagnostico de cáncer de seno temprano, permitiendo minimizar el sacrificio de piel no comprometida por tumor con lo cual se obtienen resultados estéticos muy favorables al facilitar la reconstrucción inmediata del seno.

Es un procedimiento oncológicamente seguro que no aumenta los riesgos de recurrencia loco-regional ni interfiere con la terapia adyuvante postoperatoria (radiación o quimioterapia).

Introducción

La mastectomía con preservación de piel (MPP) es un procedimiento quirúrgico reciente, que aparece en la literatura médica hasta 1991 debido a la preocupación de los doctores Toth y Lapperth por los resultados estéticos de la cirugía oncológica en cáncer de seno.

Su implementación ha sido paralela a la evolución del concepto de que la recurrencia local en cáncer mamario se encuentra determinada por las características biológicas del tumor primario y su estadio y NO por el tipo de procedimiento quirúrgico que se realice.( 6 )

La MPP se encuentra indicada pacientes en quienes se va a realizar reconstrucción inmediata. Se consideran candidatas para la realización de el procedimiento aquellas con diagnostico histológico de cáncer de seno cuya clasificación se encuentre entre T1 y T2 de acuerdo al American Joint Comittee on Cancer (AJCC).(2,3,4,5,6)

Clasificación

Los diferentes abordajes para este procedimiento, dieron origen a la clasificación de la Mastectomía con Preservación de Piel que se muestra en la tabla 1 y Figura 1.

La reconstrucción de estas pacientes se realiza mediante la utilización de 2 técnicas, la primera con implantes de silicona o solución salina y la segunda con utilización de tejido autógeno, siendo este ultimo él mas utilizado.

Descripción de la Técnica

Previo al procedimiento quirúrgico con la paciente de pie, se realiza el delineamiento peri- areolar de la incisión.

Posterior a esto y una vez la paciente se encuentre anestesiada se coloca en posición de decúbito supino, con extensión completa de ambos miembros superiores. Si se planea la realización de reconstrucción inmediata con colgajo tipo TRAM, se debe realizar la preparación adicional del abdomen .

La incisión se realiza justamente en la periferia del complejo pezón areola y en caso de tener cicatriz de biopsia previa es necesario resecar la piel que rodea la misma. Figura 2.

Posterior a la incisión se da inicio al tallado de los colgajos de piel cuyo grosor se encuentra determinado por el tipo de paciente (obesa, delgada), permitiendo así continuar con la disección de la glándula mamaria en sentido circunferencial, incluyendo la fascia del músculo pectoral mayor, hasta la clavícula como limite superior, el músculo recto abdominal como limite inferior, el esternón como medial y a nivel lateral se extiende hasta la disección del vaciamiento axilar . Fig 3. En algunos casos es necesario realizar una nueva incisión a nivel axilar para completar la disección y el vaciamiento. Fig 4.

Una vez se finalice la disección axilar, el espécimen es retirado en bloque. Fig 5.

Figura 5. Pieza quirúrgica

Se da inicio a la reconstrucción del seno mediante la utilización de colgajo tipo TRAM, de Dorsal ancho, Expansores, o Prótesis mamarias. (1, 12).

Reconstrucción Mamaria Inmediata

El momento de la reconstrucción ha sido de gran controversia debido a la idea de que la reconstrucción inmediata puede “enmascarar” o dificultar la detección de una recidiva tumoral. Sin embargo no se ha encontrado diferencia en recurrencia locorregional entre pacientes reconstruidas y sin reconstrucción, por lo que la reconstrucción inmediata constituye el estándar de manejo actual de las pacientes mastectomizadas que desean el reestablecimiento de su anatomía mamaria . (13,14,15,16,17)

La reconstrucción inmediata tiene las ventajas de realizarse durante una misma hospitalización y tiempo quirúrgico lo cual disminuye los costos totales de atención.(13)

Si la reconstrucción es precedida por una MPP se suman las ventajas sobre el resultado estético que se deben a dos factores: al preservar la mayor cantidad de piel nativa se mantiene la coloración y textura características del seno , y al preservar el pliegue inframamario se logra un mejor manejo de la ptosis, simetría y proyección mamaria, junto a una disminución importante en el tamaño y longitud de la cicatriz. (2, 10, 11, 21, 22, 23).Figura 6.

Es fundamental resaltar que el resultado estético depende de varios factores: la cantidad de piel que se preserva , la cantidad de glándula que se reseca, la presencia de cicatrices y procedimientos previos y en forma muy importante la habilidad del grupo quirúrgico que la realiza. (2, 6, 13)

El impacto psicológico y social de la reconstrucción inmediata es menor en las pacientes llevadas a reconstrucción inmediata al compararlas con la reconstrucción tardía como lo muestran los estudios de Noone, Wellisch y Dean. (18,19,20).

¿La Mastectomía con Preservación de Piel es Oncológicamente Segura?

Los estudios que comparan mastectomía radical modificada (MRM) con MPP no han mostrado diferencias significativas en la recurrencia locorregional a mediano plazo. (2,4, 6,7, 8, 9)
El grupo de la Universidad de Emory encontró una recurrencia de 4.8 % en seguimiento a 4 años (comparado con 9.5% en la MRM)(2) y el grupo del MD Anderson Cancer Center una recurrencia de 7 % a 6 años (comparado con 7.5% en la MRM). (4)

Complicaciones del Proceso

Al comparar la técnica tradicional de mastectomía radical modificada, con la preservación de piel y reconstrucción inmediata, se ha encontrado que no existe un mayor riesgo de complicaciones al realizar la MPP.
La necrosis del colgajo de piel, definida como epidermolisis o perdida de piel que requiere desbridamiento y cuidado local de la herida, al igual que la formación de hematoma, seroma y la infección del sitio operatorio, han sido las complicaciones que con mayor frecuencia y en igual proporción se encuentran después de realizar cualquiera de las técnicas de mastectomía . 2. 11, 12

Conclusión

La Mastectomía con Preservación de Piel con reconstrucción mamaria inmediata, constituye un avance importante en el tratamiento del cáncer de seno, en el que se obtiene seguridad oncológica, adecuados resultados estéticos y un menor trauma emocional para la paciente.

Abstract

The technique of mastectomy with skin preservation has become the preferred procedure in patients with early breast cancer. The technique allows the preservation of unaffected skin for better cosmetic results and immediate mammary reconstruction.
This technique is oncologically secure, is not associated with increased locoregional recurrence, and does not interfere with postoperative adjuvant therapy (radiation or chemotherapy).

key words: breast cancer, mammaplasty, breast conserveng surgery, subcutaneus mastectomy.

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Correspondencia:
Lilian Torregrosa Almonacid
Hospital Universitario San Ignacio
Pontificia Universidad Javeriana
Bogotá, D.C., Colombia

*Profesor Titular Departamento de Cirugía – Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá Colombia
**Profesor Instructor Departamento de Cirugía Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá Colombia
***Residente II año Cirugía General, Departamento de Cirugía Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá Colombia.

Fecha de recibo: Noviembre 29 de 2002
Fecha de aprobación: Febrero 25 de 2003