Incidencia y Riesgo de Cáncer de Seno

La definición de la edad en la cual se debe iniciar el tamizaje para la detección temprana del cáncer de seno debe basarse en parte en la incidencia del cáncer según la edad. En los Estados Unidos las probabilidades de desarrollar cáncer invasivo según los intervalos de edad son: 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69 y 70-79 años, 0,04, 0,04, 1,49, 2,54, 3,43 y 4,31 por 100 mujeres, respectivamente, y son equivalentes a un 13% de riesgo en el curso de la vida, o sea, aproximadamente, una de cada ocho mujeres (26). Nótese el importante incremento del riesgo relativo al pasar de llos 30 a los 40 años.

En Latinoamérica, varios países, siguiendo las recomendaciones americanas para el tamizaje de seno, han demostrado la utilidad de la mamografía en mujeres mayores de 40 años en estudios con seguimiento postquirúrgico hasta por cinco años (27), a través de correlación patológica mamográfica (28,29), análisis costo-beneficio (30) o con estudios randomizados; algunos incluyen 1.700 mujeres con más de 2.500 mamografías donde se muestra detección de lesiones no palpables hasta en un 1.4% con detección de cáncer en estadios tempranos (31). Aunque no hay cifras definitivas, un estudio chileno con 15.864 mujeres ha calculado que la mamografía tiene una sensibilidad de 79%, especificidad de 90% y eficacia de 84% (32).

Casi 34% de todos los años de expectativa de vida perdidos por cáncer de seno se deben a la aparición de cáncer entre los 40-49 años (33). Es por ello que podría ser razonable, para muchas mujeres sin factores de riesgo, comenzar el tamizaje mamográfico a los 40 años.

Aunque se han identificado numerosos factores de riesgo para cáncer de seno, cerca del 75% de todas la mujeres que lo padecen no tienen un factor de riesgo mayor identificable (34). Razón por la cual, el grupo de edad de 40 años o más no debe ser excluido del tamizaje anual. Algunos autores recomiendan que aquellas mujeres con riesgo alto (antecedente de cáncer familiar de presentación premenopáusica) deberían comenzar el tamizaje anual antes de los 40 años (35,36), pero falta evidencia médica que respalde esta práctica.

Otros Aspectos

Es prudente insistir en el auto-examen de seno mensual y en el examen físico anual, puesto que algunos tumores pueden ser hallados sólo por estos métodos, especialmente en regiones donde se carece de facilidades de mamografía de tamizaje; por lo tanto acudir a un examen médico y mamográfico tiene mejores posibilidades ante el desarrollo de un cáncer mamario, no sólo desde el punto de vista estético, sino por la supervivencia más prolongada del cáncer temprano no palpable(37).

La variabilidad en la calidad técnica y la interpretación de la mamografía están en constante cambio. La ACR continúa el desarrollo de métodos para mejorar y monitorear la calidad técnica de la mamografía de tamizaje y la exactitud de la interpretación; además, elaboró el manual de garantía de calidad en los servicios de mamografía (38). Actualmente la Asociación Colombiana de Radiología en colaboración con el Ministerio de Salud diseñan las guías de calidad para su implementación en el territorio nacional y para el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Sin embargo, existen centros radiológicos como el de la Fundación Santa Fe de Bogotá, que ya instauró el programa que cumple con los criterios de calidad recomendados por la ACR.

Tamizaje en Mujeres Mayores

No hay evidencia suficiente para recomendar la mamografía de tamizaje en mujeres mayores de 69 años. Las mejores candidatas para detener el tamizaje son mujeres mayores con co-morbilidades significativas, estado funcional pobre, densidad ósea baja, poco interés en el cuidado preventivo o aversión a aceptar el potencial daño del tamizaje (grado de recomendación C, basado en estudios retrospectivos de cohortes) (39).

Es ampliamente recomendado el tamizaje mamográfico para mujeres hasta los 70 años. Sin embargo, su papel en mujeres mayores aún no es claro, a pesar de que la expectativa de vida sea larga. Pacientes con tres o más co-morbilidades (hipertensión, diabetes, artritis, infartos del miocardio, accidentes cerebro-vasculares, enfermedad respiratoria u otros cánceres) tienen una probabilidad 20 veces mayor de morir por una causa diferente del cáncer de seno dentro de tres años (40). Aunque la mitad de todos los cánceres son diagnosticados en mujeres mayores de 65 años, el tamizaje en estas posee algún riesgo. Por cada 1000 mujeres en tamizaje mayores de 70 años, 81 mamografías van a mostrar anormalidad, requiriendo 79 pruebas de seguimiento y 26 biopsias para detectar once carcinomas (41). El cuadro se puede complicar por la posibilidad de que estos carcinomas suelen ser menos agresivos. Los carcinomas pueden crecer más lentamente en esta edad, y el 25% de todos los tumores en mujeres mayores son carcinomas ductales in-situ, los cuales es improbable que causen morbilidad o muerte dentro del lapso de vida restante (42).

Desafortunadamente, los estudios aleatorizados de tamizaje mamográfico han involucrado pocas mujeres entre los 70 y 74 años y ninguna mayor de 74.

Tamizaje en Mujeres Menores de 40 Años de Alto Riesgo

La tendencia actual en cuanto a la evaluación de pacientes muy jóvenes de alto riesgo (historia familiar de cáncer o mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA 2 o con enfermedad de Hodgkin) está cambiando.

Los antecedentes familiares de cáncer mamario conllevan aproximadamente el doble de riesgo que en una mujer normal; por lo general el cáncer se presenta mucho antes de lo esperado en pacientes jóvenes que tienen familiares con historia de cáncer mamario, así como en el grupo de mujeres con cambios genéticos en el BRCA. Estos cambios aumentan el riesgo de cáncer mamario hasta un 54% en mujeres de 60 años y en 85% en mujeres de 70 años.

Aunque no hay estudios definitivos de la eficacia del tamizaje en estas pacientes, muchos expertos creen necesaria una mamografía además del examen físico en mujeres en el rango de 25 a 35 años, según el Cancer Genetics Studies Consortium (43).

Un caso excepcional son las pacientes con enfermedad de Hodgking, cuyo el riesgo de cáncer de seno en el rango de 10 a 30 años, es casi de 360 veces con respecto a mujeres sanas y la mamografía es útil para detectar lesiones no palpables, con una sensibilidad hasta del 90%. La recomendación actual es empezar tamizaje ocho a diez años después de iniciada la radioterapia (44).

Proyecciones Estándar para el Tamizaje

Las proyecciones estándar para el tamizaje son la mediolateral oblicua (MLO) y la craneocaudal (CC) (45).

La proyección MLO ofrece la mejor oportunidad para mostrar todo el tejido mamario en una única proyección. Puesto que el seno se ubica sobre el músculo pectoral mayor, la imagen debe incluir una gran cantidad de tejido. Se puede incorporar una mayor cantidad de músculo si el brazo en C de la unidad de mamografía es rotado en forma tal que el “bucky” sea paralelo al plano del músculo pectoral.

Los criterios de una buena proyección MLO incluyen la visualización de una gran cantidad de músculo, el cual debe mostrar una convexidad anterior. Siempre que sea posible, el músculo visualizado debe extenderse hasta o por debajo de la línea posterior del pezón en el plano oblicuo (figura 1). Este criterio se puede lograr en más del 80% de las proyecciones. En la proyección MLO, la línea posterior del pezón se traza en un ángulo aproximadamente perpendicular al músculo, extendiéndose desde el pezón hasta el músculo pectoral o el borde de la placa, cualquiera que sea primero.

También es deseable visualizar grasa por detrás de todo el tejido fibroglandular; si este tejido se extiende hasta el borde de la placa, debe asumirse que se está excluyendo algo del mismo.

Ocasionalmente se pueden ver pliegues de la piel en la axila y no causa problemas en la interpretación, pero si esto ocurre sobre el tejido mamario, puede ocultar lesiones o simular anormalidades.

La proyección CC puede considerarse un complemento de la MLO. Un objetivo importante de la proyección CC es incluir en la imagen todo el tejido posteromedial, el cual es visualizado de forma incompleta en la MLO. Otra ventaja de la proyección CC, es que el seno puede ser comprimido en forma más efectiva, lo que resulta en una mejor visualización de las estructuras y lesiones de éste.

La medida más adecuada para saber si la proyección CC incluye suficiente cantidad de tejido posterior es la longitud de la línea posterior del pezón en esta proyección (figura 2), comparada con la medida en la proyección MLO. Una buena regla general es que la longitud de la línea posterior del pezón en la proyección CC debe estar a menos de 1 cm de diferencia con la medida realizada en la MLO. En la proyección CC la línea posterior del pezón se traza directamente desde la región posterior del pezón hasta el borde de la placa o el músculo pectoral, si éste se logra ver. La visualización del músculo pectoral en la proyección CC se considera generalmente deseable, pero sólo se logra en un 30% de las proyecciones adecuadamente realizadas; sin embargo, la no-visualización del músculo no indica una proyección insuficiente.

La Controversia

Con casi un total de medio millón de mujeres incluidas en diez estudios randomizados y cerca de otro medio millón de mujeres tamizadas desde 1960, el beneficio de la mamografía en la detección del cáncer de seno parecía bien documentado (46). Sin embargo, con la aparición de una conclusión de un artículo de salud pública del Nordic Cochrane Centre en Lancet: “El tamizaje de cáncer de seno con mamografía es injustificado” (47), se inició el controvertido análisis de la mamografía bajo la perspectiva de la medicina basada en la evidencia.

Las dudas iniciales sobre el tamizaje aparecieron en Suecia en 1999, donde cinco estudios en un meta-análisis habían demostrado una disminución en la mortalidad esperada para el cáncer del 29% en mujeres entre 50 y 69 años; sin embargo, los resultados epidemiológicos reunidos desde 1985 sólo mostraron una disminución de 0,8%. Basados en este hecho, Peter Gozsche y Ole Olsen (48), con unos criterios discutibles de inclusión, analizaron cinco estudios, encontrando que sólo dos de ellos no presentaban sesgos y fueron utilizados para el análisis (Tabla 1).

En el mencionado estudio, de manera errónea y utilizando sólo dos meta-análisis, calcularon el riesgo relativo para cáncer de seno en 1,0 (0,84-1,27 CI 95%), y concluyeron que la mamografía no es útil como método de tamizaje y aumenta el número de procedimientos innecesariamente (riesgo relativo de 1,23 para mastec-tomía radical).

Las Consecuencias y el Estado Actual

Numerosas fallas han sido encontradas en el artículo de Gozsche y cols, desde su aparición, como lo argumenta la Cochrane Collaboration Library and Cochrane Breast Cancer Group publicadas en la misma revista (49).

Dentro de esta polémica, tal vez lo más importante fue la injustificada exclusión de más de 94.000 mujeres por razones de poca descripción en las publicaciones o fallas en la recolección de datos, lo que constituye el mayor sesgo estadístico del estudio.

Un segundo argumento en contra de los autores suecos fue la no-medición de la tasa caso-fatalidad en pacientes con intervención temprana, cálculo que constituye la base fundamental de un estudio de tamizaje, puesto que son las pacientes con detección temprana del cáncer las que pueden tener mejor pronóstico a largo plazo. Aunque el análisis inicial no mostró cambios en la mortalidad a cinco años, cohortes calculados estudios recientes después de seis a siete años sí muestran una reducción significativa de la tasa de mortalidad por neoplasia de seno en mujeres de 55 años (50).

También es importante destacar que según el protocolo descrito en el Cochrane Review –número 3 de 2001–, la calidad de los estudios se ha estandarizado en cuatro categorías: alto, medio, pobre y defectuoso. Ninguno de los estudios de tamizaje para detección del cáncer de seno tuvieron la más alta calificación(calidad media: Malmo y Canadá; calidad pobre: Estocolmo; calidad defectuosa: Nueva York y Edimburgo). Es obvio que en estas condiciones no se puede llegar a conclusiones definitivas.

Uno de los factores que tampoco permite una conclusión categórica del valor de la mamografía es la heterogeneidad del comportamiento del carcinoma de seno, que es independiente para cada población. En el polémico articulo la razón para excluir estudios significativos fue la aparente falla en la recolección de los datos de las pacientes, por lo cual fue necesario promediar valores de riesgo relativo de estudios no comparables, ya que tenían diferentes intervalos y duración en la frecuencia de tamizaje y en el seguimiento Canadá, seguimiento por once años y Malmo por tres (51).

Por otra parte, a pesar de los numerosos estudios randomizados ya mencionados, ha sido particularmente difícil establecer con claridad cuándo iniciar y terminar el tamizaje para la detección de cáncer de seno con respecto a la edad. Aunque algunos estudios han mostrado un incremento en el crecimiento del carcinoma en pacientes entre 40-49 años que en mujeres entre 50-59, han existido dos criterios en contra del tamizaje en el grupo de pacientes de 40 años, como son: la mayor densidad del parénquima fibroglandular, que podría oscurecer una lesión sospechosa, y que la mortalidad de una lesión tumoral es independiente de su detección temprana debido a que en la mayoría de los casos, según algunos autores, ya existe diseminación en el momento del hallazgo (52). En la actualidad, se han aceptado dos criterios con mayor fuerza que los mencionados anteriormente en favor de la mamografía en mujeres menores de 40 años, los cuales hacen referencia a los estudios de costo-efectividad aceptados como una fuente significativa de ahorro en intervenciones complejas (53) y a la detección temprana de pequeñas lesiones con carcinoma ductal in-situ (CDIS), lesión que se presenta con una incidencia hasta de 15% en el cáncer de seno (54).

Conclusión

En las ultimas décadas no ha existido una técnica por imágenes diferente a la mamografía que hubiese sido evaluada con tanto rigor. La mayoría de los experimentos clínicos ha demostrado el beneficio de la mamografía en el diagnóstico temprano del carcinoma de seno (especialmente en mujeres mayores de 50 años); además, existen otros beneficios del diagnóstico temprano que no han sido estudiados y evaluados en forma amplia (cirugía conservadora, quimioterapia menos agresiva, ganglio centinela) que tendrían un valor importante en el desenlace y calidad de vida de las pacientes.

A pesar de nuevos y controvertidos estudios que cuestionan la utilidad de la mamografía como técnica de tamizaje, ésta continúa siendo el método por excelencia en la detección temprana del carcinoma de seno

Abstract

Mammography in breast cancer screening seeks to diminish mortality by this malignant disease. However, there is controversy regarding its real impact on mortality, age at which screening should be initiated, an intervals at which mammography should be performed in asymptomatic women. In depth analysis of published information must be undertaken for the benefit of physicians, especially those that take care of female patients. This revision pretends to summarize the principal recommendations for the use of mammography in breast screening according to the best medical evidence. We also discuss the direct and indirect benefits of mammographic screening, as well as its potential risks and disadvantages.

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Correspondencia:
MIGUEL ANGARITA, MD
Correo electrónico: migueangarita@hotmaiLcom
Bogotá, Colombia

El tiempo de latencia es el tiempo máximo entre la posible detección temprana en el tamizaje y el hallazgo clínico en ausencia de tamizaje. El “lead time” es el tiempo promedio entre la detección real en el tamizaje y el momento en que una lesión detectada tenga una alta probabilidad de curación, mayor del 90%.