Tamizaje del Cáncer de Seno de Acuerdo a la Evidencia Médica

Recomendaciones Actuales para el Tamizaje del Cáncer de Seno de Acuerdo a la Evidencia Médica

Javier Romero, MD*,
Miguel Angarita, MD**,
Rafael Burbano, MD***

Palabras clave: cáncer de seno, tamizaje, mamografía.

Resumen

La mamografía en el tamizaje del cáncer de seno se ha utilizado buscando reducir la mortalidad atribuida a esta enfermedad. Sin embargo continuas áreas de controversia en cuanto a su real impacto en la mortalidad, edad de inicio, intervalo entre mamografías han sido publicados. El análisis completo de esta información es tema ineludible para el cuerpo medico, en especial para aquellos involucrados en la atención directa de la población femenina. Esta revisión pretende resumir las principales recomendaciones del uso de la mamografía en el tamizaje de seno de acuerdo a la evidencia médica. Se revisan además los beneficios directos e indirectos del tamizaje mamográfico, así como sus potenciales riesgos y desventajas.

La mamografía constituye el método más confiable y de mayor precisión para la detección temprana del cáncer de seno.

El propósito de la mamografía es detectar anormalidades que clínicamente no son perceptibles, delinear masas palpables e identificar posibles irregularidades asociadas en el seno ipsilateral o en el contralateral y según la proyección utilizada, demostrar la presencia de ganglios anormales en la axila (1,2).

La mamografía inicial es aquella que se toma por primera vez en una mujer sintomática o asintomática para examen rutinario o con propósitos de tamizaje en la población general o en subpoblaciones seleccionadas de alto riesgo. La mamografía de seguimiento es el estudio que se realiza para control de una anormalidad detectada en la mamografía inicial, o en pacientes sometidas a cirugía mamaria de cualquier tipo o en los programas de tamizaje. La mamografía de tamizaje, la cual se practica en poblaciones asintomáticas, es diferente de la mamografía de diagnóstico, que es el estudio detallado, con proyecciones adicionales y con frecuencia complementado con técnicas coadyuvantes como la ecografía, en pacientes con anormalidad clínica del seno (2).

En 1997 el Colegio Americano de Radiología (ACR) recomienda el tamizaje mamográfico anual en mujeres asintomáticas desde los 40 años de edad, debido a la acentuada evidencia, según la cual las mujeres jóvenes tienen un corto tiempo para la detección mamográfica de cáncer de seno (3). Estas guías reemplazan las recomendaciones previas de tamizaje mamográfico cada uno o dos años para mujeres entre los 40-49 años de edad, continuando el tamizaje anual para aquellas mayores de 50 años (4). Las nuevas recomendaciones están justificadas por el rápido crecimiento de tumores del seno entre las mujeres jóvenes.

Beneficios de la Mamografía de Tamizaje

Aunque la evidencia ha demostrado que la mamografía de tamizaje puede reducir la tasa de mortalidad por cáncer de seno en aproximadamente un 25 a 30% en mujeres mayores de 50 años (5), persiste la controversia en cuanto al beneficio en mujeres entre los 40-49 años. Sin embargo, los meta-análisis más recientes, utilizando seguimientos a largo plazo, muestran reducciones estadísticamente significativas en la tasa de mortalidad de un 18-29% para este grupo de edad (6-10). Además, dos estudios individuales han reportado disminuciones estadísticamente significativas en la tasa de mortalidad: 36% para mujeres entre 45-49 años de edad en el estudio de Malmo, Suecia (11) y 45% para mujeres entre los 39-49 años de edad en el estudio de Gotemburgo, Suecia (12).

Más allá del mejoramiento en la sobrevida, la mamografía de tamizaje ofrece otros beneficios. La detección temprana permite un amplio rango de opciones de tratamiento, particularmente la conservación del seno; además, como consecuencia de la detección de tumores de pequeño tamaño y estadios bajos, disminuye la necesidad de quimioterapia coadyuvante o de esquemas más amplios, así como la utilización de técnicas ganglionares axilares menos invasoras (ganglio centinela).

Efectos Adversos de la Mamografía de Tamizaje

Los potenciales efectos nocivos de la mamografía de tamizaje son mínimos, comparados con la probabilidad de muerte por cáncer de seno.

Algunos de los efectos adversos se derivan de las interpretaciones falso-positivas, las cuales llevan a estudios adicionales luego de la mamografía y, por último, a recomendaciones de biopsias que son fuente de ansiedad, inconveniencia, molestias y ocasionalmente cicatrices con deformidad estética. Aunque el valor predictivo positivo para lesiones detectadas en la mamografía de tamizaje es más bajo en mujeres entre los 40-49 años que en mujeres mayores, se encuentra dentro de límites aceptables (13-15) y alcanza su estabilidad con el aumento en la edad.

Algunas lesiones que nunca van ser letales son detectadas en el tamizaje, sometidas a biopsia y clasificadas cono cáncer por patólogos. Como aún no hay un método confiable para diferenciar estas lesiones de tumores con potencial metastático, algunas mujeres podrían ser sometidas a tratamiento excesivo.

Otra consecuencia es la posible demora en el diagnóstico del cáncer de seno que puede resultar si una mujer o su médico ignoran el desarrollo de una masa palpable en los estudios de tamizaje por razón de una falsa reafirmación de benignidad, con base en una mamografía previa interpretada como normal (16). Una apropiada expectativa de la mamografía y el entendimiento de sus limitaciones, podría minimizar esta posibilidad.

Aunque grandes dosis de radiación pueden causar cáncer de seno, este efecto disminuye dramáticamente en mujeres mayores de 35 años y, en especial en aquellas con más de 40 años, que tienen bajo riesgo con una mamografía anual realizada con las técnicas actuales que generan muy bajas dosis de irradiación. El riesgo estimado de muertes por inducción de cáncer por radiación es 8 por 100.000 mujeres en tamizaje anual por diez años comenzando a los 40 años (17). Esta tasa es mucho más baja que el 65 (6), 128 (12) o 200 (11) muertes por 100.000 mujeres que se podrían prevenir con el tamizaje sobre los mismos diez años.

Como con cualquier técnica de tamizaje, el beneficio de la mamografía debe ser comparado contra los riesgos.

Intervalo del Tamizaje

La evidencia indica que el cáncer de seno en mujeres jóvenes tiene un corto tiempo de latencia (18-20) y, consecuentemente, un corto “lead time” (18,21,22) en comparación con los cánceres en mujeres mayores.* Si los intervalos entre las mamografías de tamizaje son muy largos, los tumores de crecimiento muy rápido podrían hacerse clínicamente evidentes entre una y otra mamografía de tamizaje o ser detectados por tamizaje solo muy poco antes de que se hagan clínicamente aparentes, y reducir de este modo el beneficio del tamizaje (23). La detección de tumores de crecimiento rápido requiere un intervalo corto de tamizaje.

De acuerdo con las recomendaciones de la ACR, en las mujeres entre los 40 y 49 años se debe realizar tamizaje anual; ésto reemplaza la indicación previa de tamizaje en este grupo de edad cada uno a dos años, y es justificado por el crecimiento más rápido de los tumores de seno en las mujeres jóvenes. Aunque la ACR continúa recomendando que las mujeres desde los 40 años se sometan a tamizaje anual, otras entidades como el Preventive Services Task Forces sugiere iniciarlo desde los 50 años (24). Sin embargo la evidencia actual muestra una disminución real en la mortalidad del cáncer de seno con tamizaje en pacientes en sus cuarentas (25), que aunque podría atribuirse parcialmente a mejorías en el tratamiento, es indudable el beneficio de la detección temprana por mamografía.

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* Radiólogo Fundación Santa Fe de Bogotá.
** Residente Radiología Fundación Santa Fe de Bogotá.
*** Residente Univ. Javeriana Hospital San Ignacio.

Fecha de recibo: Noviembre 26 de 2002
Fecha de aprobación: Febrero 16 de 2003