Cirugía Bariátrica

Revisión de temas

José Félix Patiño, MD, FACS (Hon)*

Palabras clave: obesidad, bariátrica, cirugía

Resumen

La obesidad se ha convertido en uno de los problemas médicos más frecuentes que afecta a las poblaciones de los países desarrollados, pero también a sectores de la población de los países en vía de desarrollo. Ciertamente es el trastorno nutricional más común en muchas regiones del mundo.

La cirugía como modalidad terapéutica de la obesidad mórbida ha tenido un gran desarrollo en los últimos años gracias la mejor comprensión de los aspectos metabólicos de la obesidad y de su manejo quirúrgico. Relegados están los procedimientos de derivación yeyuno-ileal que fueron populares en los comienzos de la cirugía bariátrica, los cuales producían severas alteraciones metabólicas, en favor de las modernas operaciones de restricción gástrica y de malabsorción selectiva. La cirugía bariátrica es una página brillante del avance de la fisiología quirúrgica.

En el presente artículo se revisa el conocimiento actual sobre la obesidad y se describe el desarrollo de la moderna cirugía bariátrica.

En la Introducción al Simposio sobre Obesidad en el World Journal of Surgery del cual Rafael Álvarez Cordero fue editor invitado, cita a Avicena (980-1037 AD) quien en su Canon de Medicina escribió: “La obesidad severa restringe el movimiento y las maniobras del cuerpo… las vías respiratorias se obstruyen y se dificulta el flujo del aire dando lugar a un temperamento difícil… En general, estas personas están en riesgo de muerte súbita… porque sus venas se adelgazan y se comprimen. Son vulnerables a la apoplejía, hemiplejia, palpitación, diarrea, desmayos y fiebre alta debido a su temperamento frío… los hombres son infértiles y producen poco semen… igualmente, las mujeres no pueden quedar preñadas, y si quedan abortan, y su líbido es débil” (Álvarez- Cordero 1998).

El simposio, World Progress in Surgery: Treatment of Clinically Severe Obesity, a Public Health Problem, apareció en el World Journal of Surgery en septiembre de 1998. Es una excelente revisión, por autores de diversos países, sobre la obesidad como problema de salud pública y el tratamiento quirúrgico.

La cirugía como modalidad terapéutica de la obesidad mórbida ha tenido un gran desarrollo en los últimos años. G. A. Bray, de la Universidad de California de Los Angeles (Torrance), en 1980 anotaba cómo en 1966 el Index Medicus citaba solo dos artículos en la literatura médica en el idioma inglés sobre cirugía y obesidad, y en 1976 ya aparecían 42, la mitad de ellos relativos a las complicaciones. En la actualidad las publicaciones sobre cirugía bariátrica son muy numerosas y ya hay revistas, como Obesity Surgery, dedicadas al tema.

Las Clínicas Medicas de Norteamérica (McGraw-Hill. Interamericana, México) publicaron en 2000 un simposio sobre obesidad, con M.D. Jensen como editor huésped y traducción de C. García Caldera. En el prefacio, Jensen dice que “la obesidad es uno de los problemas médicos más frecuentes que afecta a los estadounidenses en la actualidad y ciertamente el trastorno nutricional más común en Estados Unidos.”

En octubre de 2001, las Surgical Clinics of North America publicaron un número dedicado a cirugía de la obesidad, del cual fue Guest Editor Harvey J. Sugerman del Medical College of Virginia, Richmond. También es fuente importante y moderna de consulta.

En la década de 1980, los procedimientos en boga para el manejo quirúrgico de la obesidad mórbida eran las derivaciones (bypass) intestinales y gástricas, la vagotomía y el cerclaje mandibular.

Se ha avanzado bastante en la mejor comprensión del manejo quirúrgico de la obesidad. Relegado está el procedimiento de derivación yeyuno-ileal, popular en los comienzos de la cirugía bariátrica, que producía diarrea, depleción electrolítica y falla hepática progresiva, añadidas a todo esto las complicaciones del síndrome de asa ciega, a favor de las modernas operaciones de restricción gástrica y de malabsorción selectiva. La cirugía bariátrica es una página brillante del avance de la fisiología quirúrgica.

Definición y Clasificación

El término obesidad se deriva del latín, obesitas, que significa excesiva corpulencia. La definición más sencilla de obesidad es: aumento de la grasa corporal. Hoy se define como “enfermedad causada por exceso de grasa corporal” (Kral 2001) y está plenamente reconocida como una enfermedad crónica que puede causar graves complicaciones médicas, alteración en la calidad de vida y mortalidad prematura (Klein 2001).

La obesidad se clasifica en grados según el Índice de Masa Corporal, IMC (Body Mass Index, BMI), que es el Peso (en kg) dividido por la Talla (en m2), establecido por L.A.J. Quetelet en Bélgica en 1835, según cita de Kral (2001). La publicación original de Quetelet, aparecida en 1842, ha sido reproducida en Obesity Research (Quetelet 1994).

La Organización Mundial de la Salud (OMS 1997) y los National Institutes of Health (NIH 1998) han adoptado el IMC como parámetro de obesidad.

Closificé/ción de la ohesidod según el IMC

Los riesgos de comorbilidad y mortalidad asociados con estas categorías se califican como “aumentados” en el rango de 25,0-29,9 kg/m2, “moderados” en la Clase I, “severos” en la Clase II y “muy severos” en la Clase III (Kral 2001).

Usualmente se denomina obesidad mórbida la correspondiente a un IMC ž 40. Pero en el Consensus Development Panel de los National Institutes of Health (NIH 1992) se acordó designar como “obesidad severa” aquella asociada con el más alto riesgo de morbilidad y mortalidad, con preferencia sobre “obesidad mórbida”, término que fue considerado de connotación redundante y peyorativa (Kral 2001). Sin embargo, en la práctica clínica generalmente se utilizan los términos así: obesidad mórbida IMC ž 40; obesidad severa ­ 40.

En la práctica clínica se ha añadido una Clase IV, la super-obesidad, que corresponde a un peso corporal más de 225% por encima del peso ideal y/o un IMC >50 kg/m2 (Mason et al 1987; Murr et al 1999; Kral 2001). Los pacientes en esta categoría son de altísimo riesgo de complicaciones por su grave comorbilidad.

Otras mediciones, como la circunferencia del cuello, se correlacionan bien con el IMC y pueden ser útiles en la práctica diaria.

La tomografía axial computadorizada (TAC) es un método diagnóstico de valor porque permite identificar el contenido excesivo de grasa en las vísceras, o sea la “obesidad visceral”, lo cual se debe tener en cuenta en la escogencia del procedimiento de cirugía bariátrica.

Diversas ecuaciones han sido descritas para determinar el gasto energético básico (o en reposo) en los adultos. La más popular y de mayor uso es la de Harris-Benedict, descrita en 1919. Más recientemente se viene utilizando también la de Ireton-Jones. Pero en el paciente obeso estas ecuaciones no son confiables ni certeras, por lo cual la determinación del gasto energético basal en el obeso requiere calorimetría indirecta (Prasad & Rawls 2000).

Prevalencia de la Obesidad

La obesidad representa hoy un grave problema de salud, cada día más común, en las naciones opulentas del mundo occidental y en Australia, donde se ha convertido en asunto de honda preocupación médica y social (Bray & Teague 1980; Fielding et al 1999) y es una causa importante de mortalidad prematura (Azagra et al 1999). La obesidad, de creciente incidencia en Norte América y Europa, es considerada hoy como una enfermedad epidémica global, la cual ya afecta a niños y a adolescentes.

En los Estados Unidos se ha duplicado la población de personas obesas, de 12,8% a 27%, fenómeno que ha ocurrido en las últimas dos décadas. La prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad (IMC >25) en los adultos ha aumentado de manera constante, desde los 20-29 años de edad (hombres 43,9%, mujeres 33,1%) hasta los 50-59 (IMC hombres 73%, mujeres 64,4%), en cuyo punto tiende a disminuir. Sin embargo, casi 75% de los varones de 60 a 69 años tienen un IMC >25. En la actualidad en los Estados Unidos, la obesidad es un problema que está lejos de ser resuelto (Allison & Saunders 2000).

Curiosamente, también es problema de salud en países en vía de desarrollo. J. Duperly, en su monografía Obesidad. Un Enfoque Integral, anota cómo en algunas islas del Pacífico se observan promedios de IMC entre 30 y 32 kg/m2 en la población adulta con prevalencias de sobrepeso entre 50% y 70%. En América Latina, según estudios de la Organización Panamericana de la Salud, existe elevada prevalencia de sobrepeso, entre 15% y 25%, en Brasil, Chile, Costa Rica, Colombia y Uruguay. En México, en el grupo de edad entre los 40 y los 49 años la prevalencia de sobrepeso y obesidad (IMC >27,8 kg/m2 varones y >27,3 kg/m2 mujeres) fue 40,7% para los hombres y 55,3% para las mujeres (Allison & Saunders 2000).

Duperly cita el estudio de M.A. Suárez y C. López de Mesa en cuatro regiones de Colombia, que encontró una prevalencia general de sobrepeso de 38% (Duperly 2000).

La obesidad severa, definida como un Indice de Masa Corporal >35 kg/m2, ocurre en 2-5% de la población de Europa, Australia y Estados Unidos (Fielding et al 1999).

Según Bessler (1999), la obesidad es hoy de carácter epidémico en los Estados Unidos, donde se calcula que 97 millones de adultos acusan exceso de peso u obesidad, con un notorio incremento en el último decenio. El exceso de peso y la obesidad afectan al 33% de la población adulta de Canadá y Estados Unidos (Pérusse et al 1998). Los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de los Estados Unidos definen exceso de peso (sobrepeso) como un Índice de Masa Corporal (IMC) entre 25,0 y 29,9 kg/m2 y obesidad como un IMC de ž 30 kg/m2. Según tal definición, el 22% de la población de los Estados Unidos es obesa.

Pérusse y asociados (1998,2000) de la Universidad de Laval en Canadá revisan la etiología y los factores genéticos de la obesidad. Los resultados de los estudios publicados señalan un mayor grado de influencia familiar en la obesidad mórbida (IMC >40 kg/m2) que en la obesidad de grado severo (IMC <40 kg/m2). Hoy es universalmente aceptado que existe una agregación familiar significativa de la obesidad, pero la contribución de factores genéticos no está totalmente establecida; estos factores genéticos están más bien asociados con la obesidad de grados extremos (Péruse et al 2000).

Estudios moleculares y genéticos en modelos animales han identificado numerosos genes que pueden causar o contribuir al desarrollo de la obesidad. Los estudios genéticos en familias han provisto nueva información sobre genes y mutaciones genéticas asociados con la obesidad, la distribución anormal de la grasa corporal y otros fenotipos pertinentes (York & Bouchard 2000).

En un ambiente dado, existe una cierta variación en la gordura corporal entre los diferentes segmentos de la población. Una porción importante de tal variación se puede atribuir a factores genéticos, y los estudios familiares han demostrado en forma consistente que el IMC se correlaciona bastante entre familiares de primer grado (Hill y col 2000).

Una preocupación actual es el incremento de la obesidad en niños y adolescentes: se calcula que entre 10% y 15% de los niños y adolescentes (edades 6-17 años) de los Estados Unidos exhiben sobrepeso (Klein 2001).

Se estima que en el mundo hay más de 500 millones de adultos con sobrepeso y más de 250 millones obesos (Klein 2001; Kral 2001).


* Jefe Honorario, Departamento de Cirugía, Fundación Santa Fe de Bogotá. Profesor Honorario de Cirugía, Universidad Nacional de Colombia.

Fecha de recibo: Enero 10 de 2003
Fecha de aprobación: Febrero 28 de 2003

Cirugía Vol 18 No 1 Comorbilidad en Obesidad

 

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