Diagnóstico de Lesiones no Palpables del Seno

Revisión de temas

Mario Arturo González Mariño, MD*

Resumen

Resultados principales: la detección de lesiones neoplásicas en el seno cuando aún no han llegado al tamaño de hacerse palpables, representa un importante avance en el manejo y pronóstico del cáncer de seno. La mamografía es el examen que con más frecuencia permite el diagnóstico de estas lesiones. Puesto que las lesiones mamográficas, en la mayoría de las veces, representan lesiones benignas, se han acordado lineamientos de clasificación para correlacionar los hallazgos encontrados en el examen radiológico, con la posibilidad de encontrar patología maligna en la biopsia. El sistema BI-RADS (“Breast imaging reporting and data system”) se usa hoy día con este propósito. Una vez definida la necesidad de establecer un diagnóstico patológico de la lesión, se desarrollan diferentes procedimientos que orientan la biopsia. El método considerado como “prueba de oro”, es la marcación por arpón, pero se han desarrollado métodos basados en equipos de estereotaxia, que aunque tienen una menor precisión, poseen menos complicaciones y permiten un resultado estético óptimo.

Se han propuesto otros sistemas de localización de lesiones no palpables, como el de biopsia guiada por radiocirugía y se adelanta investigación con aplicaciones diferentes de la Resonancia Nuclear Magnética (RNM).

Conclusiones: la biopsia escisional previa marcación por arpón, representa el método más preciso en el diagnóstico de lesiones no palpables de seno. Sin embargo, con equipos de estereotaxia, se pueden lograr resultados que aunque tienen menor precisión que la biopsia escisional, tienen menos complicaciones y mejor resultado estético.

La posibilidad de detectar lesiones no palpables en el seno es un desarrollo médico que ha contribuido de manera notable a la disminución de la mortalidad causada por el cáncer mamario, en el que la sobrevida está relacionada con un menor tamaño del tumor y la ausencia de diseminación a los ganglios axilares o a otros órganos (1-6). El amplio uso de la mamografía y el progreso de otros procedimiento permiten la detección temprana del cáncer de mama en pacientes que en su mayoría son asintomáticos y solo acuden a un control mamográfico de tamizaje (7,8). Actualmente las lesiones no palpables constituyen una importante proporción de las biopsias en los servicios de patología mamaria, como lo reporta Lifrange, en cuyo servicio constituyen el 30% de las biopsias y en el que más de 20% de los cánceres operados tienen un tamaño menor de 1 cm (9).

La posibilidad de encontrar lesiones muy pequeñas es el resultado de un importante manejo en equipo del cáncer de seno; así llegamos a la conclusión de que el cirujano tiene que intervenir basado en imágenes o con el apoyo de otros recursos médicos, puesto que estas lesiones no son visibles ni se pueden tocar; además, este resultado permite formas de tratamiento menos agresivo para el carcinoma.

El tamizaje conduce a la detección de una variedad de cambios en el tejido glandular del seno, muchos de los cuales no se deben al cáncer; por lo tanto, se requiriere del diagnóstico patológico (10). Si una lesión mamográfica necesita biopsia, la decisión se basa en la buena técnica radiológica, en sólidos conocimientos de interpretación mamográfica y en la experiencia clínica (11). Para este efecto se acepta, hoy en día, la categoría de BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System), que es el producto de la colaboración entre miembros de varios comités del American College of Radiology, con la cooperación de otras instituciones (12-14).

La clasificación y sus recomendaciones son:

0 Se requiere de evaluación adicional.
1 Normal (tamizaje de rutina).
2 Benigna (tamizaje de rutina).
3 Probablemente benigna (seguimiento a corto plazo).
4 Sospechosa (se debe considerar la biopsia).
5 Altamente sospechosa de malignidad (se indica la biopsia).

En la evaluación de las biopsias correspondientes a estas lesiones mamográficas, se encuentra carcinoma en aproximadamente el 33% de la categoría BI-RADS 4 y en 90% de la categoría 5 (15-17).

La decisión de proceder a la biopsia no debe tomarse hasta completar la evaluación con imágenes, además del examen físico (13). En imágenes se incluyen: proyecciones adicionales, compresión localizada, magnificación y evaluación ecográfica (lesiones de tipo masa de las que pueden resultar quistes y no lesiones sólidas).

En el caso de BI-RADS 3 se recomienda, en la mayoría de los casos, un control mamográfico a los seis meses. La probabilidad de malignidad en estas lesiones es menor del 2% (18), pero puede estar indicada la biopsia en el caso de una paciente ansiosa, o con historia familiar importante, o cuando es improbable el cumplimiento para el control a los seis meses, o planea un embarazo o una mamoplastia de aumento o reductora (17).

La manera de abordar la biopsia de lesiones no palpables ha cambiado desde la resección de cuadrantes a la localización con arpón. La aspiración con aguja fina guiada por radiografía se reemplazó por la aspiración con aguja fina orientada por estereotaxia. A comienzos de 1990 se desarrolló la biopsia estereotáxica con agujas 18 y 14; luego apareció la biopsia asistida por vacío con agujas 11 o 14, y más recientemente, un nuevo aparato llamado ABBI (Advanced Breast Biopsy Instrumentation).

Cuando aparece un equipo nuevo se compara este contra el “patrón oro” para lesiones no palpables, que es la localización con arpón y biopsia escisional (19).

En la selección del tipo de procedimiento se han evidenciado varias lesiones que son mejor tratadas con biopsia escisional que por biopsia percutánea (20). Entre estas se encuentran la distorsión de la arquitectura o microcalcificaciones poco agrupadas, segmentarias o regionales. Hay también ciertas lesiones cuyo diagnóstico realizado mediante biopsia estereotáxica requiere, posteriormente, efectuar una biopsia escisional, estas son: en la hiperplasia ductal atípica, cicatriz radial, muestra insuficiente o mamografía y patología no concordantes; en la hiperplasia lobular atípica y en el carcinoma lobulillar “in situ” (21) (en caso de quedar microcalcificaciones residuales), lesión papilar no especificada, para diferenciar entre fibroadenoma celular y tumor filodes, y en el carcinoma si se ha decido cirugía conservadora mediante marcación por arpón.

En la hiperplasia ductal atípica se ha encontrado carcinoma cercano al sitio de la biopsia estereotáxica en el 50% de los casos y la cicatriz radial coexiste con carcinoma en el 20% de los casos. Con imágenes altamente sugestivas de malignidad, no se acepta una biopsia con aguja gruesa discordante.

En el estudio de Liberman y cols. (22), en el cual se evalúa la confiabilidad de la biopsia con aguja gruesa para detectar invasión en comparación con la biopsia quirúrgica, hubo una discordancia en la histología en el 8% de los cánceres respecto a la presencia o ausencia de invasión. Esta diferencia parece ser más frecuente en la evidencia de masa que en la de calcificaciones y menor en la biopsia por mamotomo (23).

Biopsia Orientada por Arpón

Se puede orientar la localización de la lesión mediante mamografía y en algunas oportunidades bajo visión ecográfica.

Mamografía

Las resecciones para biopsia del seno, con localización preoperatoria con arpón, requieren del trabajo conjunto y bien coordinado de radiólogos que marcan la lesión y controlan la pieza quirúrgica extraída, de cirujanos que la extirpan intentando conseguir el mayor resultado estético posible y de patólogos expertos que procesan y analizan correctamente la pieza (11, 24).

Para la colocación del arpón con el mamógrafo convencional es imprescindible realizar dos proyecciones perpendiculares, cráneo-caudal y lateral, para tener una idea tridimensional de la ubicación de la lesión. Mediante el uso de un compresor fenestrado y marcado, se introduce la aguja por la zona de menor distancia entre la lesión y la piel (figura 1). Los métodos más seguros y precisos implican colocar agujas paralelas a la pared torácica (10). Una vez obtenida la muestra quirúrgica es imprescindible que esta se someta a evaluación mamográfica para asegurar la extracción de la lesión que se va a estudiar.

Imagen de Marcación por Arpón

La falla para quitar un cáncer de seno tras una localización con aguja debe ser menor del 1%. En este caso, si se evidencia que una lesión no ha sido extraída mediante la mamografía de la pieza, se puede ampliar la biopsia inmediatamente (25).

Si los criterios morfológicos sugieren malignidad, se recomienda una escisión más amplia, para tratar de obtener márgenes libres de tumor y reducir la necesidad de una nueva escisión (10).

Los arpones son alambres de dos tipos: reposicionables y no reposicionables; división relacionada con la posibilidad de corregir su ubicación una vez colocados. El inconveniente con los reposicionables, es que se pueden desplazar con el traslado y durante el procedimiento quirúrgico.

Ecografía

Cuando en la ecografía resulta visible la lesión, esta es la técnica ideal para la marcación por ser la más rápida, exacta y cómoda para la paciente (26). Para estos procedimientos se requiere de un transductor lineal de 7,5 mhz o mayor (27). La ecografía se puede usar en mujeres embarazadas, biopsia de ganglios, lesiones cercanas a la pared torácica y lesiones adyacentes a prótesis o que están en la periferia del seno, y por esta razón no logran ser proyectadas en la mamografía. Además es un procedimiento de bajo costo (17,28), con el cual se visualiza la aguja en tiempo real, y permite la marcación de lesiones a través de un menor volumen mamario.

Entre sus desventajas figuran (10): ya no detectan las microcalcificaciones que son el signo radiológico más frecuente en las lesiones no palpables; es una técnica dependiente del examinador; cuando hay hipertrofia mamaria la visión profunda es limitada, y en el patrón muy lipoideo es difícil la identificación de nódulos inferiores a 10 mm.

El alcohol o la solución salina son los mejores materiales de acoplamiento para estos procedimientos, porque el gel convierte a la mama en resbaladiza y difícil de estabilizar (10).

Como se hace con las biopsias localizadas por mamografía, el tejido extirpado debe colocarse en una bolsa de plástico y enviarse para confirmación por imagen. Si la lesión es visible con ultrasonido, se puede utilizar imagen por ultrasonido de la pieza directamente a través de la bolsa de plástico para confirmar la extirpación de la lesión.

En resumen, la biopsia, previa marcación por arpón, es el método más preciso en el diagnóstico de lesiones no palpables en el seno y puede conseguir márgenes libres en caso de malignidad. Sin embargo, tiene inconvenientes, como el de requerir incidir en el seno, lo cual deja una cicatriz más amplia, y poseer mayor riesgo de complicaciones postoperatorias, como hematoma e infección. Para el cirujano los arpones pueden ser difíciles de sentir, dificultando así el procedimiento (10) y con frecuencia se extrae mayor tejido del necesario, como en el caso de una lesión benigna.


* Médico Especialista Grupo de Seno. Clínica San Pedro Claver. Hospital Central de la Policía.

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