Fístula Perianal: Tratamiento

El objetivo del tratamiento quirúrgico de la fístula anal es la erradicación del proceso supurativo sin comprometer la continencia anal14.

Se han desarrollado diferentes técnicas tratando de cumplir el anterior postulado. La tendencia es realizar procedimientos evitando en lo posible el daño del aparato esfinteriano y la consecuencia más grave, la incontinencia fecal. Las diferentes técnicas son la fistulotomía, la colocación del setón y el colgajo trasanal de avance. Respecto a técnicas no quirúrgicas se ha utilizado el adhesivo tisular de fibrina o pegante de fibrina.

La fistulotomía implica la apertura y curetaje del trayecto fistuloso para eliminar el tejido de granulación y facilitar su cicatrización. Se pueden marsupializar los bordes con un material absorbible en corto tiempo y acelerar así el proceso de cicatrización15. Como se abre el trayecto fistuloso, se debe estar seguro de la relación del trayecto con los esfínteres, principalmente el externo, para sí evitar el daño funcional.

La fistulectomía implica la resección completa del trayecto fistuloso. Cumple la misma función que la anterior técnica, pero con el inconveniente de dejar heridas de mayor tamaño que harán más larga la cicatrización. Se debe tener en cuenta también la relación exacta del trayecto fistuloso con los esfínteres, principalmente el externo, para evitar daños en función.

El setón (derivada del latín seta, que significa seda 16) se clasifica en diferentes tipos, según el objetivo que se busque1,7: setón cortante, setón guía o setón de drenaje.

El setón cortante es aquel que se utiliza con el fin de eliminar la fístula. Se pasa a través de la fístula a una seda quirúrgica la cual se va apretando paulatinamente para que la seda cruce a través del esfínter seccionándolo progresivamente, pero al mismo tiempo permitiendo que el esfínter vaya cicatrizando simultáneamente.

El setón de drenaje es aquel que se coloca a través de la fístula con el objetivo de permitir el drenaje de pus o detritus y evitar que se establezca nuevamente un absceso y permite realizar el reparo quirúrgico posterior, en ausencia de infección. Este setón no se coloca apretado, como el anterior.

El setón guía es aquel que se coloca de igual forma que el anterior, con el objetivo de tener el trayecto fistuloso permeable mientras el paciente es llevado a un procedimiento definitivo; se utiliza principalmente en aquellos pacientes con cuadros de abscesos perianales de repetición en los cuales no queda como secuela el trayecto fistuloso.

Teniendo como objetivo del tratamiento la erradicación del proceso supurativo, sin comprometer la continencia anal, agregando por supuesto, el evitar la recurrencia de la fístula, se procede con la evaluación de estos aspectos en la utilización del setón terapéutico o cortante. La principal causa de recurrencia de las fístulas perianales es la falla en la identificación del verdadero orificio primario de la fístula. Se hace la anotación de verdadero, pues una exploración inadecuada puede causar falsos trayectos, creando un falso orificio primario. Partiendo de la base de la identificación adecuada del orificio primario al colocar el setón e irlo anudando más, siguiendo el trayecto de la fístula, éste será eliminado; por lo tanto las tasas de recurrencia de las fístulas anales tratadas con esta técnica son entre 3 y 8,5%16,18-20, siendo los reportes más altos en los estudios más recientes. Esta variación entre artículos de hace algunos años y otros más actuales refleja la categorización de la incontinencia con las diferentes tablas de medición21, cuando se tiene en cuenta la incontinencia para gases, líquidos y sólidos, la calidad de vida y no únicamente incontinencia mayor (sólidos) o menor (líquido y gas).

El colgajo de mucosa y submucosa de la pared22, aunque también se puede incluir fibras musculares del esfínter interno, hasta sobrepasar el orificio primario, teniendo en cuenta que la base del colgajo debe tener al menos el doble de ancho que la punta, para asegurar un adecuado aporte sanguíneo y evitar la necrosis; el orificio que queda en la pared del recto se cierra con puntos separados de sutura absorbible 4-0. Posteriormente se sutura nuevamente el colgajo a la pared del recto con puntos separados de sutura absorbible 3-0. El trayecto fistuloso distal al complejo esfinteriano se trata con una fistulotomía y curetaje para eliminar el tejido de granulación. Los bordes del trayecto pueden ser marsupializados lo que acelera el tiempo de cicatrización15. Tradicionalmente se ha utilizado la “colostomía médica”, es decir, el manejo por unos tres días con líquidos claros y loperamida, para retardar la evacuación intestinal; sin embargo, también se ha reportado que este tipo de manejo no tiene incidencia en el resultado final de los diferentes tipos de cirugía anorrectal reconstructiva23. En la evaluación de los resultados con respecto al índice de curación de la fístula, éste es menor cuando se compara con la utilización del setón, variando entre 68,4% y 80,9%24,25,26; la mayor ventaja de esta técnica es que no hay variación respecto al grado de continencia que se tenía en el preoperatorio, es decir, no se espera ninguna alteración de ésta, pues el esfínter externo básicamente permanece si tocarse durante el procedimiento27,28.

Para la escogencia del tratamiento quirúrgico adecuado con el fin de lograr el objetivo inicial propuesto, se insiste en que es necesario tener un conocimiento apropiado de una anatomía esfinteriana y de los espacios perianales para elegir éste. La fistulotomía se utiliza cuando el compromiso sea únicamente del esfínter interno, como en la fístula interesfintérica o cuando el compromiso del esfínter externo es mínimo, como una fístula trasesfintérica baja; es de anotar que debido a que el complejo esfinteriano es más delgado en la parte anterior en la mujer, no es recomendable utilizar una técnica que comprometa el esfínter externo, aunque sea en una forma mínima. El colgajo de avance rectal se debe utilizar cuando hay compromiso por la fístula del esfínter externo, teniendo en cuenta que en algunas ocasiones aun una sección mínima de éste puede llevar a episodios de incontinencia, que así sean aislados, peden causar bastante incomodidad.

Se ha desarrollado una técnica alternativa, que consiste en la construcción de un colgajo de avance cutáneo, que persigue los mismos objetivos del anterior, con aparentes buenos resultados29,30.

Con relación a la utilización del pegante o adhesivo de fibrina se han informado resultados variables, pero se constituye en una posibilidad para el tratamiento de fístulas recurrentes o fístulas de difícil manejo quirúrgico 31-34.

Conclusión

Es necesario tener en cuenta que el cuadro clínico inicial de una fístula perianal puede estar asociado todavía a un proceso supurativo activo, llámese celulitis o infección necrotizante de tejidos blandos y por lo tanto el manejo se enfoca a controlar el proceso infeccioso e incluso algunos aceptan hacer una colostomía derivativa36.

Abstract

Perianal fistulae is an entity of common occurrence in daily clinical practice. Perianal fistulae exhibit multiple clinical and anatomic variants and is associated with complications that commonly result from inadequate management. Fecal incontinence is the most feared complication. Many surgical techniques have been proposed, including tissue adhesives. We hereby discuss the clinical perspective and current treatment of perianal fistulae.

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Correspondencia:
EDELBERTO MULETT Y.
Correo electrónico: emulettv@epm.net.co
Manizales, Colombia.