Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico: Indicaciones Quirúrgicas

Anteriormente el tratamiento quirúrgico se reservaba para los pacientes que no respondían a la terapéutica médica y para aquellos que presentaban complicaciones. Este concepto ha cambiado, gracias a que los estudios de fisiología esofágica, permiten detectar los pacientes que no responderán a la terapia médica, y así ingresarlos en forma precoz a un protocolo quirúrgico2. Lo anterior aumenta las indicaciones quirúrgicas, como se describe más adelante. Si un enfermo con síntomas de erge no responde al tratamiento médico, debe sospecharse que los síntomas no dependen del reflujo. La terapéutica médica requiere modificación importante en los estilos de vida y disciplina para adherir al tratamiento; en contraste, el tratamiento quirúrgico ofrece un alivio completo y de larga duración, sin que los cambios en la forma de vida del enfermo deban ser exagerados22.

En un estudio realizado por Isolauri y colaboradores, se encontró que el costo total a 10 años del manejo médico de la enfermedad para un paciente es de us$11.500 con antagonistas H2 y de us$23.500 con omeprazole, mientras que el costo de la cirugía laparoscópica antirreflujo es de us$4.1004.

Thadeus y cols.23, demostraron una mejor calidad de vida luego de cirugía laparoscópica que con manejo médico por largos períodos de tiempo. Si se analiza la variable costo, se encuentra que la cirugía endoscópica es mucho menos costosa que el tratamiento médico continuo, e igualmente, encontramos que la calidad de vida es superior en un paciente operado que en otro que debe tomar medicamentos para frenar su reflujo durante toda su vida. Todo esto es más notorio al retomar el concepto de que la erge es crónica e incurable, puesto que los mecanismos de producción de la misma son defectos anatómicos y fisiológicos para los cuales no existe una opción de corrección permanente con sólo medicamentos24.

Sólo la cirugía ofrece corrección permanente de las causas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico2

Las indicaciones para cirugía son:

Pacientes con requerimientos progresivos de medicamentos para controlar sus síntomas1,22.

• Pacientes jóvenes que requieren tratamiento médico a largo plazo25.
• Pacientes que no pueden adherir a un tratamiento médico por sus costos o efectos secundarios1,22.
• Pacientes que no cumplen con la terapia médica1,22.
• Pacientes con esofagitis severa o en riesgo de desarrollar complicaciones1,22.
• Pacientes con esofagitis leve y con eei mecánicamente deficiente1,22.
• Pacientes con hernia hiatal grande, sintomática y con reflujo comprobado1.
• Pacientes con complicaciones a pesar del tratamiento médico (ulceración, estrechez o síntomas pulmonares severos)1.
• Pacientes con esófago de Barrett y displasia que no mejora con el tratamiento26.
• Pacientes con síntomas respiratorios como aspiración, neumonía recurrente y laringitis crónica, en quienes la pHmetría demuestra que existe erge1,27.

Evaluación Preoperatoria

A fin de planear de manera apropiada la operación, es necesaria una evaluación adecuada y completa, cuyos objetivos son:

• Diagnosticar lesiones del esófago y estómago y duodeno.
• Medir la intensidad del reflujo y establecer si existen consecuencias derivadas de él.
• Definir la anatomía.

Endoscopia

Permite la visualización directa de la mucosa esofágica, con lo cual se excluye la presencia de otro tipo de lesiones, verifica el grado de esofagitis existente y ayuda en la toma de biopsias con el fin de descartar el esófago de Barrett2,22, foto 1.

Serie esofagogastroduodenal

Define la anatomía del esófago distal y el cardias, así como la relación de éste con el hiato diafragmático. Permite clasificar el grado de reflujo, ayuda a determinar las zonas de estenosis y definir la existencia de un esófago corto. Si se realizan exposiciones en posición de pies y existe una hernia hiatal, muestra si ésta reduce al abdomen, lo que para muchos es importante como método de evaluación prequirúrgico laparoscópico, ya que si la hernia no reduce, el manejo laparoscópico de la misma puede ser complicado2,22,23.

Manometría

Con su desarrollo se logró un mejor entendimiento de la fisiología esofágica. Determina la presión del eei y valora la motilidad esofágica. Está indicada en la valoración inicial de los pacientes con síntomas por erge complicada que vayan a ser intervenidos quirúrgicamente. Igualmente, sirve para el diagnóstico de otras patologías esofágicas (trastornos primarios y secundarios del esófago).

La manometría ayuda a decidir, en un momento dado, el tipo de procedimiento quirúrgico pues las funduplicaturas completas se realizan en pacientes con motilidad normal y las incompletas o parciales en pacientes con trastornos de la misma2,22,23.

pHmetría

Está indicada en personas con síntomas atípicos de erge, o cuando existen dudas de rge de ácido. Se realiza por medio de 2 electrodos, uno ubicado a 5 cm por el borde superior del eei (canal 1) y el otro electrodo a 15 cm (canal 2). Este procedimiento cuantifica el tiempo real de exposición de la mucosa esofágica al jugo gástrico, mide la capacidad del esófago para arrastrar el ácido refluido, y permite correlacionar la exposición ácida con los síntomas del paciente2,22,23,28.

Gamagrafía

Se realiza con Tc99M y permite la valoración objetiva dinámica del reflujo para clasificar sus diferentes grados de severidad pero no es utilizada en forma rutinaria por todos los grupos que manejan esta patología3,29.

Bilitec 2000

Es un sistema desarrollado por Bechii9,47, en el cual un electrodo sensor de fibra óptica que sirve para la monitoría circadiana del reflujo duodenogastroesofágico. Su medida está basada en la detección espectrofotométrica de la bilirrubina. Se usa un electrodo en esófago distal o estómago proximal, asociado a pHmetría de 24 horas; la prueba es positiva cuando las lecturas son mayores de 0,25 unidades de absorbancia. Está indicada en pacientes sintomáticos, hiperplasia foveolar, síndromes posgastrectomía, colecistectomía y esofagitis. Actualmente es el mejor método para detectar reflujo duodenogastroesofágico9,47.

Técnica Quirúrgica

Hoy la técnica más frecuente es una modificación de la funduplicatura de 3600 descrita por Nissen en 1956, en la cual se utiliza la pared posterior del fundus gástrico y se ligan los vasos cortos del esófago33.

En 1965, Rossetti propuso una modificación a la técnica de Nissen, la cual consiste en la no-ligadura de los vasos gástricos cortos y el aprovechamiento máximo de la superficie anterior del estómago22.

En la actualidad se discute si este tipo de variante lleva o no a que se presente un mayor grado de disfagia posoperatoria. Lo cierto es que controla los síntomas del reflujo de igual forma que lo hace el Nissen tradicional22,30,32.

Cuando se comprendieron mejor los mecanismos de la competencia cardioesofágica apareció el “Nissen flojo” como una alternativa para evitar o disminuir la disfagia. Este concepto fue promovido por Donahue y colaboradores29. Es una variante técnica en la que se ligan los vasos gástricos cortos, y se toma la pared posterior del estómago por medio de la disección del ligamento gástrico posterior, lo que hace que la funduplicatura sea laxa y floja, evitando así la disfagia29.

El método quirúrgico de Nissen es el procedimiento más adecuado para el promedio de pacientes con erge y peristaltismo esofágico normal31.

En el año 1963 André Toupet describió una funduplicatura parcial posterior, en la cual, a diferencia de la técnica de Nissen, los bordes del estómago se fijan a la pared anterior del esófago y no entre sí, dejando una espacio esofágico anterior (funduplicatura de 2400-2700)32. En esta técnica se cierra el hiato y se fijan los bordes de la funduplicatura a los pilares del diafragma, diferente a lo descrito por Guater y colaboradores, en la que la funduplicatura se fija a la superficie inferior de un hiato cerrado33.

El problema de estas plicaturas parciales y su fijación al diafragma reside en que necesariamente dentro del proceso normal digestivo, la unión esofagogástrica debe ascender y descender, y al estar fija, se presentan síntomas digestivos como hipo y síndrome del globo de gas34.

Otra variante técnica es la que realiza Fekete, similar a la de Toupet, pero sin fijación a las cruras42. Lo anterior disminuye la dificultad para la salida de gas. Dicho procedimiento es preferido para pacientes con erge y ausencia o deficiencia del peristaltismo esofágico30,35,42.

En 1962, Dor y colaboradores publicaron los resultados de una funduplicatura anterior, la cual cubre la superficie anterior del esófago distal, fijándola a los bordes del diafragma35. Este procedimiento se recomienda como una variante de cirugía antirreflujo después de una esofagomiotomía de Heller, ya que el fondo del estómago cubre la mucosa expuesta del esófago35, figura 3.

Una técnica que se debe tener en cuenta es la gastroplastia de Collins36, que consiste en un alargamiento del esófago a expensas de la curvatura menor del estómago, creando un neoesófago con estómago tubulizado. Lo anterior se asocia a una funduplicatura para tratar acortamientos esofágicos36,48.

Otra técnica quirúrgica utilizada con menor frecuencia es el procedimiento de Belsey Marck IV, descrita por Skinner y Belsey37. El procedimiento consiste en una funduplicatura de 2700 mediante invaginación progresiva del esófago bajo el estómago. Es la operación preferida después de una miotomía esofágica practicada por vía torácica o en reintervenciones37.

La gastropexia de Hill es otra de las variantes antirreflujo38,39. Ésta consiste en imbricar la superficie anterior y posterior de la curvatura menor sobre el esófago distal, calibrar la unión gastroesofágica y fijar dicha unión a la fascia preaórtica38,39.

Técnicas de Invasión Mínima

La historia de la cirugía esofágica laparoscópica es breve, cumpliendo apenas diez años, desde que Dallemagne y cols describieron una funduplicatura laparoscópica40. Este tipo de abordaje se ha hecho cada vez más popular, siendo en la actualidad utilizado de elección en casi todos los centros a escala mundial. Es la segunda cirugía laparoscópica más realizada en la práctica quirúrgica actual luego de la colecistectomía40.

Las únicas contraindicaciones para el manejo laparoscópico de los pacientes con erge patológico son los problemas con los anestésicos y las alteraciones de la coagulación. La experiencia ha mostrado ciertas dificultades en pacientes con segmentos hepáticos izquierdos prominentes, obesidad mórbida, cirugía gastrointestinal alta previa y pacientes con hernias paraesofágicas grandes, lo cual ha sido superado gracias a la experiencia de la mayoría de los grupos del mundo42.

La técnica laparoscópica para la funduplicatura tipo Nissen, incluye42:

1. Disección crural, identificación y preservación de ambos nervios vagos, incluyendo la rama hepática. Foto 2.

2. Disección circunferencial del esófago. Foto 3.

3. Calibración y cierre de las cruras. Foto 3.

4. Movilización fúndica con división o no de los vasos gástricos cortos.

5. Creación de una funduplicatura anterior y posterior sobre el esófago. Foto 4.

La técnica para la funduplicación parcial (Toupet) empieza con la colocación de los trócares en forma similar a como se colocan en el Nissen2 (figura 4), realizando los mismos pasos iniciales descritos para la técnica de Nissen, y finalizando con una funduplicación posterior de 270º2.

La funduplicatura tipo Nissen provee un excelente resultado sintomático y fisiológico a pacientes con erge y síntomas típicos41-45, comparado con el Nissen – Rosseti, teniendo en cuenta que éste último produce más disfagia30.

La decisión de realizar una funduplicatura total o parcial depende de la manometría esofágica, igual que cuando se realiza el procedimiento en forma abierta5. En la actualidad hay grupos que no realizan manometría prequirúrgica, y si el paciente no tiene síntomas de obstrucción esofágica ni disfagia, solamente calibran el esófago con una bujía de Hurst 60f, para evitar la disfagia30.

Nosotros pensamos que la cirugía antirreflujo debe realizarse con todas las garantías y somos de la escuela que decide el tipo de intervención por medio de manometría. Si la manometría es normal, el ideal es realizar un Nissen en cualquiera de sus formas; pero si es anormal y hay un trastorno de la motilidad que no sea severo, se debe pensar en manejo médico, seguido de nuevo control endoscópico y manométrico. Si hubo mejoría, se procede como en el paciente sin trastorno de la motilidad, pero si hay alteración continua se prefiere una semifunduplicatura. En pacientes cuyo esófago está completamente alterado se precisa realizar, en muchos casos, una esofaguectomía.

Actualmente se encuentra en estudio la gastroplastia de Collins laparoscópica y toracolaparoscópica para pacientes con esófago corto, mediante la utilización de endograpadoras, pero se ha encontrado dificultad en la tubulización del neoesófago con riesgo de contaminación peritoneal de la gastrotomía42. Se recomienda en algunos pacientes en quienes el hallazgo de esófago corto se establece durante una funduplicatura laparoscópica42.

El manejo laparoscópico para la erge tiene una morbilidad promedio de 8%, variando entre el 2% y el 13% en las diferentes series publicadas44, representada por disfagia, “globo de gas”, inhabilidad para eructar y vomitar e incremento en la flatulencia. Hay un porcentaje de conversión a técnica abierta del 2% y con una mortalidad de 0,2% asociada con perforación de víscera hueca, trombosis de vasos mesentéricos superiores e infarto del miocardio42

La mejoría de los síntomas que se logra con la técnica laparoscópica se observa en más de 90% de los pacientes con síntomas típicos y seguidos por un promedio de 12 meses, y entre el 67% y 85% de los pacientes con síntomas atípicos11.

Los pacientes que son reintervenidos, bien sea por fallas en la funduplicatura o por presencia de síntomas recurrentes, igualmente pueden ser manejados por vía laparoscópica, con tasas de éxito entre 80% y 93%, con índices de morbilidad entre el 6% y 30% y ratas de mortalidad de hasta el 10%44. La alta tasa de mortalidad en las reintervenciones se debe a perforaciones esofágicas o gástricas no sospechadas y a sepsis secundaria45,46.

Conclusiones

El rge es una enfermedad crónica e incurable, resultado de una alteración en la bomba esofágica, la válvula representada por el eei y/o el reservorio gástrico.

Los pacientes que padecen este trastorno deben ser evaluados en forma completa para categorizar la severidad de la enfermedad y definir la mejor alternativa terapéutica.

El tratamiento médico juicioso mejora los síntomas, pero no los cura, y éstos recurren fácilmente al suspender la terapia, por lo cual el tratamiento quirúrgico surge como una alternativa eficaz, que no debe ser de última elección, indicada en aquellos pacientes que requieren dosis progresivas de medicamentos, que son jóvenes, que no pueden adherir a terapias largas, con esofagitis complicadas, o con síntomas atípicos que no responden al manejo médico.

Las técnicas abiertas han demostrado ser efectivas en el manejo de este trastorno, pero la técnica laparoscópica cada día gana más campo, hasta el punto de ser el abordaje de elección por la mayoría de los grupos quirúrgicos, con escasa morbilidad y mortalidad.

El éxito del manejo quirúrgico depende en gran medida de la adecuada evaluación preoperatoria que se debe realizar a los pacientes.

Abstract

Gastroesophageal reflux (ger) is one of the most frequent entities seen in general medical consultation; thus, everyone involved in the practice of medicine should be familiar with this entity.

Two distinct types are clinically recognized: physiologic ger and pathologic ger. This review discusses the current management of pathologic ger, with emphasis on diagnostic methods and surgical options.

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