Cirugía Conservadora de Estómago

Se utilizó este tipo de cirugía en el cáncer gástrico temprano de tipo submucoso, el cual tiene mayor probabilidad de compromiso ganglionar que el carcinoma intramucoso, y que requiere vaciamiento ganglionar. En 1999 realicé la primera cirugía conservadora de estómago en Colombia para un cáncer gástrico temprano tipo IIc con infiltración de la submucosa. Se practicó una incisión mediana supraumbilical, se logró una localización exacta de la lesión mediante endoscopia intraoperatoria, se definieron los márgenes de resección con regla realizando una resección circunferencial del cuerpo inferior y antro a 2,5 cm del píloro (foto 13) y haciendo una anastomosis gástrica terminoterminal en 2 planos (foto 14). Previamente se disecó la rama hepática proveniente del tronco anterior del vago que se visualiza al traccionar el estómago hacia abajo y a la izquierda; se disecan y preservan las ramas peritoneales del vago posterior que se extienden al tronco celíaco, preservando en esta forma la inervación de la vesícula biliar. Se realiza luego un vaciamiento de los grupos ganglionares de la primera y segunda cadena a excepción del nº 5 para no lesionar la inervación pilórica, la cual no está comprometida en este tipo de lesiones.

Resección Trasanal para Adenomas Vellosos Grandes y Gigantes

Se utilizó esta técnica para resecar adenomas mayores de 5 cm de diámetro que se iniciaban en el tercio inferior del recto y se extendían proximalmente; luego de establecer una localización exacta para facilitar el abordaje en posición supina o en posición de navaja dependiendo de su localización y extensión en la pared posterior o anterior del recto; se definen los márgenes de resección antes de realizar la incisión y realizar un levantamiento adecuado de la lesión con infiltración submucosa de solución salina igualmente con adrenalina; se levanta la mucosa con ayuda de electrobisturí o con la ayuda de una torunda pequeña o tijeras finas realizando hemostasia al mismo tiempo. Con relación a la reconstrucción del defecto mucoso que se produce, se practicó un avance de colgajo mucoso amplio, proximal al borde oral de resección, que se desciende con puntos continuos con los que se tracciona el borde mucoso y se imbrica sobre la capa muscular mediante el paso escalonado hasta llegar al borde de sección distal, haciendo un recogimiento de la capa muscular denudada; luego de pasar en forma paralela los puntos necesarios se descienden al mismo tiempo y se amarran afrontando los bordes; figura 5.

Resección Local de Cáncer Rectal con Vaciamiento del Mesorrecto a través del Abordaje de Kraske

Se ha aplicado una variación a la técnica de Kraske adicionando a la resección de la pared rectal un vaciamiento del mesorrecto a través de la incisión oblicua lateral hasta el sacro luego de resecar el coxis en un caso de cáncer de recto T2 no a 3.5 cm del borde anal con la intención de preservar los esfínteres y al mismo tiempo realizar una cirugía oncológica. Para poder evaluar preoperatoriamente la lesión hemos utilizado ecografía trasrectal que permite una muy buena correlación al definir la penetración de la pared rectal por el tumor y en menor grado el compromiso ganglionar, tal como lo demostramos en un estudio previo en pacientes del Instituto Nacional de Cancerología9.

Resultados

El primer grupo de 30 pacientes tratados con las 3 técnicas endoscópicas se muestra en la tabla 1.

Se puede observar un predominio de lesiones elevadas sobre las deprimidas con 1 solo caso de penetración a la capa submucosa en una lesión IIa + II c de 12 mm, la cual se encontraba en el límite del parámetro para practicar la rem y que posteriormente se le practicó cirugía conservadora de estómago con disección ganglionar de 23 ganglios que fueron negativos; en un seguimiento de 24 meses no se ha presentado recurrencia local o a distancia ni alteraciones del vaciamiento gástrico. Todos los casos pudieron ser resecados completamente en una sesión y el 90% en forma ambulatoria; un caso IIa + II c de 15 mm localizado en la pared posterior del antro manejado con bisturí endoscópico, requirió la utilización del duodenoscopio para mejorar el acceso a la lesión. Un 62,5% de las lesiones gástricas se localizaron en el antro, un caso de adenoma cardial con displasia severa presentaba extensión al fondo el cual fue manejado con sobretubo endoscópico pudiéndose invaginar toda la lesión y ser resecada completamente en 1 fragmento de 2 cm. Con la copa plástica se necesitó realizar las resecciones en varios segmentos cuando la lesión media 10 mm o más para dar márgenes suficientes. Todos los casos con bisturí endoscópico y sobretubo pudieron ser resecados en un sólo segmento.

Todos los casos fueron evaluados histopatológicamente de acuerdo a los criterios japoneses mostrando más de 5 glándulas libres de tumor en sentido horizontal y máxima penetración tumoral hasta m3, en estómago y sm1 en colon o recto. Sólo 1 caso al principio de la serie mostró sospecha de un borde positivo en un tumor mucoso m3, por lo cual fue llevado a cirugía laparoscópica de la pared gástrica con una estancia hospitalaria de 72 horas durante el seguimiento a 20 meses no ha presentado recurrencias locales ni a distancia ni alteraciones del vaciamiento gástrico.

Al seguir rigurosamente las técnicas descritas no se ha presentado sangrado en el procedimiento ni posterior a éste; tampoco obstrucción ni perforaciones de la pared. En la serie presentada de 30 casos no se ha demostrado recurrencia local ni ha distancia en un seguimiento hasta de 2 años; en el seguimiento endoscópico se identificó displasia leve en un paciente a quien se le practicó de nuevo rem con copa sin encontrar carcinoma; de todas formas, se llevó como caso de control a cirugía, practicándosele una gastrectomía subtotal con vaciamiento ganglionar, sin encontrar carcinoma en la pieza quirúrgica ni en 28 ganglios disecados.

Se han realizado 6 resecciones de adenomas vellosos grandes y gigantes con la resección de segmentos quirúrgicos entre 6 y 13 cm por medición patológica; sólo en 1 caso se identificó carcinoma in situ en el centro de la lesión; todos evolucionaron satisfactoriamente, a excepción de un caso con secuelas de 2 intervenciones anteriores extrainstitucionales con reproducción y estenosis residual con una extensión de 3 a 10 cm en forma circunferencial. Pudo ser resecado en forma completa, pero posteriormente requirió dilatación neumática.

El resultado anatomopatológico del caso del abordaje de Kraske confirmó un T2 no con márgenes negativos y no se ha presentado recurrencia local o a distancia en 3 años de seguimiento.

Discusión

Las mucosectomías son posibles debido a la laxa adherencia de la submucosa a la capa muscular en la pared intestinal, por cuanto su origen embriológico es diferente, permitiendo inyectar un líquido como solución salina normal o hipertónica mediante un inyector endoscópico10.

Las resecciones endoscópicas se hicieron populares gracias al uso del endoscopio con dos canales de trabajo, a través de uno de los cuales se podía pasar una pinza para traccionar la lesión; posteriormente, por el otro canal se introducía un asa de polipectomía con la cual se resecaba la lesión. Este método fue popular únicamente en el Japón debido al alto costo del equipo y a la dificultad técnica del procedimiento11-15. También se utilizó en cáncer de esófago el sobretubo endoscópico, pero éste requería anestesia general y mayor destreza endoscópica16 lo que ha llevado a popularizar la copa plástica y el ligador de varices esofágicas5.

Se ha demostrado plenamente, y en esta serie se confirma, que la rem es el tratamiento preferido para el manejo del carcinoma mucoso del esófago, estómago y colon y recto en el Japón1,4,18,19. Y en estudios a largo plazo, que los resultados de supervivencia son iguales a los obtenidos con la cirugía convencional1,2,20.

Día a día se informan nuevas aplicaciones de la rem: resección de lesiones submucosas tales como tumores carcinoides, leiomiomas, leiomiosarcomas, lipomas, linfangiomas, quistes, páncreas heterotópico, hemangiomas y pólipos fibroides inflamatorios a lo largo del tracto gastrointestinal20; también se abre la posibilidad de aplicarla en el tratamiento del esófago de Barrett con displasia o asociada a carcinoma temprano22.

La cromoendoscopia con el índigo carmín al 0,4% ha facilitado la rem en cuanto permite realzar y distinguir los bordes de las lesiones levantadas o deprimidas de la mucosa normal, facilitando dicha marcación la rem en estómago, colon y recto. En esófago habíamos comprobado la eficacia del lugol en un grupo de alto riesgo para carcinoma escamocelular23. El azul de metileno al 0,5% se ha utilizado para identificar áreas de metaplasia intestinal, displasia de alto grado y adenocarcinomas en esófago de Barrett20; no he visto mayor ventaja para lesiones gástricas comparado con el índigo carmín.

La copa endoscópica, al igual que el sobretubo en rem de esófago o cardias ha ampliado los horizontes de las mucosectomías, permitiendo abordar lesiones laterales que de otra forma no podrían ser resecadas con un endoscopio frontal, aunque requiere una mayor pericia del cirujano endoscopista. Se han podido resecar lesiones hasta de 9 cm de longitud y hasta cuatro quintas partes de la circunferencia esofágica en casos de carcinoma temprano de esófago6. En nuestro medio son anecdóticos los casos de cáncer de esófago temprano, pero hoy en día hay un mayor interés en la búsqueda de estas lesiones debido a que el adenocarcinoma de esófago es el tumor que ha tenido más rápido incremento en incidencia tanto en los Estados Unidos25 como en Europa Occidental26. Asimismo, se ha podido utilizar la técnica en casos de displasias en esófago de Barrett, evitando el desarrollo de carcinomas.

El bisturí endoscópico permite realizar resecciones en un sólo segmento para lesiones grandes (mayores 2 cm)27, lo cual puede disminuir la posibilidad de recurrencias cuando se practica rem en varios segmentos, según lo ha informado Walsh28, quien observa 17% de recurrencias cuando practica polipectomía en varios fragmentos a pacientes con pólipos sésiles colónicos.

En la técnica original, esquematizada por Gotoda y colaboradores27, se practica una incisión de la mucosa y la submucosa con el bisturí endoscópico, bordeando la lesión y realizando un «surco» o «canal» dentro de la pared para adosar el asa de polipectomía y luego cerrar el asa, extirpando así la lesión. Con esta técnica algunos pacientes con lesiones mayores de 3 cm han presentado perforaciones por haberse involucrado la capa muscular durante la sección, por lo cual he modificado la técnica como si fuera un procedimiento abierto donde no sólo se utiliza el bisturí para seccionar verticalmente la mucosa y la submucosa, sino que se continúa realizando una disección horizontal o paralela a la capa muscular, levantando la lesión como un colgajo y previniendo así la posibilidad de perforar la pared.

Los endoscopistas japoneses son quienes reportan la mayoría de los casos, debido a que en la actualidad más del 40% de los casos de cáncer gástrico temprano son tratados allí con rem27. Nuestra experiencia en 30 casos resecados por cirugía endoscópica es similar a la informada en una revisión de la experiencia japonesa con rem para cáncer gástrico temprano, en la cual se analizan 1.832 casos de 12 instituciones19: se logra una resección en bloque en el 75,8% y en fragmentos en el 24,2% de los casos, consiguiendo una supervivencia corregida a 5 años (eliminando la mortalidad por enfermedades diferentes a cáncer gástrico) de 99,05%. Sólo se encontró un caso, entre los 1.832, de muerte por cáncer gástrico metastásico, en el cual se confirmó que había leve invasión a la submucosa. Se identificó una baja tasa de recurrencia, de 1,9%, en un período de seguimiento entre 4 meses y 11 años.

En cuanto a colon y recto, Kudo4 en su casuística de más de 600 casos de rem no ha informado recurrencia local ni metástasis en los casos con infiltración de la mucosa o con leve infiltración de la submucosa.

Como sucede con la mayoría de las técnicas quirúrgicas, a medida que se adquiere una mayor experiencia el número de complicaciones es más bajo; en la experiencia japonesa con rem en cáncer gástrico temprano, se informa una tasa de sangrado de 1,4% y de perforaciones de 0,5% en 1832 casos19. Utilizando una técnica rigurosa en esta serie de 30 pacientes no se ha presentado sangrado ni perforaciones.

La resección laparoscópica ha tenido igual éxito que la rem, según la experiencia de Ohgami y colaboradores8 en 71 casos, logrando la curación de todos los pacientes luego de 5 años de seguimiento, con un sólo caso de infiltración de la submucosa, el cual fue llevado a gastrectomía con vaciamiento ganglionar, y dos casos de recurrencias locales. Concluyeron que con una selección adecuada de los pacientes, la resección laparoscópica es curativa y constituye una modalidad mínimamente invasora efectiva en el tratamiento del cáncer gástrico temprano.

La cirugía conservadora de estómago está indicada en cáncer gástrico temprano de tipo submucoso, el cual tiene mayor probabilidad de compromiso ganglionar que el carcinoma intramucoso. Sakita29 revisa la literatura japonesa en la que tal promedio es 4% para lesiones mucosas y 18,9% para submucosas: ello se debe al rompimiento de la muscularis mucosa por la lesión con presencia de vasos linfáticos a este nivel; es claro que debe realizarse una cirugía oncológica en la que se reseque la lesión con márgenes adecuados y se practique un vaciamiento ganglionar una barrera más allá de la posiblemente comprometida, por lo cual siempre practicamos una disección ganglionar d230. Este procedimiento tiene una gran importancia funcional en el almacenamiento, fraccionamiento, mezcla y evacuación de la comida, al preservar en esfínter pilórico dejando una distancia entre 1,5 y 3 cm proximal a éste31 y la posibilidad de colelitiasis futura por lesión de la rama vagal hepática.

Las resecciones trasanales utilizan la misma técnica endoscópica de rem y la reconstrucción de este amplio defecto en las resecciones de adenomas grandes y gigantes la derivé de la técnica de Delorme para la corrección de prolapso rectal32. Es sorprendente cómo la capa muscular rectal se puede plicar sobre sí misma permitiendo cierre de defectos entre 5 y 13 cm; ésto se ve más en pacientes de mayor edad y sin evidencia de alteración funcional defecatoria resultante.

La técnica de Kraske para abordar adenomas vellosos y carcinomas tempranos rectales fue difundida en el país por Rey-León33. La controversia en la utilización de esta técnica se dirige a la posibilidad de no realizar un vaciamiento ganglionar, teniendo en cuenta que las lesiones indiferenciadas o mal diferenciadas presentan una posibilidad de compromiso ganglionar de 27% en T1 y de 55 % en T2. Al utilizar la endosonografía rectal, que tiene una muy buena correlación a la penetración tumoral de la pared es posible seleccionar un grupo de bajo riesgo como casos T1 o T2 bien o moderadamente diferenciados que tienen una posibilidad de 5% y 11,8%34, y practicarles una resección oncológica mediante un abordaje posterior con vaciamiento del mesorrecto sin lesionar el esfínter anal, como fue aplicado en nuestro caso; además, con baja morbilidad y sin la necesidad de incisiones abdominales, colostomías, con mínimo dolor y con una estancia hospitalaria de sólo 3 días. Con esta técnica se pudo efectuar cirugía oncológica con preservación esfintérica, cambiando radicalmente la calidad de vida de este paciente joven, quien de otra forma abría sido condenado a una colostomía definitiva.

Se concluye que la rem es un método efectivo y seguro para el manejo del cáncer intramucoso de esófago, estómago, colon y recto, siguiendo los criterios oncológicos. Las lesiones submucosas gástricas o T2 de recto del grupo de bajo riesgo, pueden ser manejadas con resección local con vaciamiento ganglionar preservando la funcionalidad del órgano.

Abstract

Material and methods: 30 patients with early carcinomas (mucous and submucous) of esophagus, stomach colon, and rectum that underwent endoscopic resection utilizing plastic cup, overtube and endoscopic knife over a two-year period. We included a second group of 9 patients that underwent laparoscopic resection of tumors of the stomach, conservative surgery of the stomach, transanal and local resections of the rectum by the posterior approach, with added dissection at the level of the mesorectum. Results: All patients were resected in one stage, 90% of than on ambulatory basis, with no postoperative morbidity and no local or distant recurrences. Those subjected to procedures by overtube and endoscopic knife were resected in only one fragment with histologically negative margins. In the stomach, laparoscopic surgery was employed to resect an early intramucosal carcinoma of the corpus with superficial extension, and conservative surgery to treat a submucous carcinoma, achieving complete resection of the lesion with no local or distant recurrence. In the rectum large villous adenomas were resected by the transanal route; one was associated with carcinoma in situ. Complete resection up to 13 cm in diameter was achieved with no alteration of defecatory function. Posterior Kraske approach was utilized to achieve oncologic resection of a T2 rectal carcinoma located at 3.5 cm, with sphincter preservation. Conclusion: Endoscopic mucosectomy is an effective and safe treatment modality for intramucosal digestive tract cancer. Submucous gastric lesions or T2 low risk rectal lesions can be adequately managed with local resection and lymph node dissection with preservation of organ function.

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Correspondencia:
MARIO REY FERRO
Instituto Nacional de Cancerología
Celular: 211 63 03
Bogotá, D.C., Colombia