Lesiones Malignas en Esófago Estómago, Colon y Recto

Aplicación de Nuevos Abordajes en el Tratamiento de Lesiones Malignas y Premalignas en Esófago, Estómago, Colon y Recto

Experiencias Clínicas

MARIO REY FERRO*

Resumen

Materiales y métodos: se presenta un grupo de 30 pacientes con carcinomas tempranos mucosos y adenomas en esófago, estómago, colon y recto resecados endoscópicamente mediante copa plástica, sobretubo y bisturí endoscópico durante un período de 2 años. También se presenta un segundo grupo de 9 casos en quienes se practicó resección mediante cirugía laparoscópica de estómago, cirugía conservadora de estómago, resecciones trasanales y locales del recto por abordaje posterior adicionando vaciamento del mesorrecto.

Resultados: todos los casos de cirugía endoscópica fueron resecados en una sola sesión y 90% en forma ambulatoria, sin morbimortalidad posoperatoria ni recurrencia local o a distancia. Los casos abordados con sobretubo y bisturí endoscópico pudieron ser resecados en sólo fragmento con márgenes histológicamente negativos.

En estómago la cirugía laparoscópica se utilizó en un carcinoma temprano inframucoso corporal con extensión superficial y la cirugía conservadora en uno submuco, resecándose completamente la lesión, sin evidencia de recurrencia local o a distancia.

En recto se resecaron por vía trasanal adenomas vellosos grandes, uno asociado a carcinoma in situ, pudiéndose resecar completamente lesiones hasta de 13 cm de diámetro sin alteración de la función defecatoria. Para practicar resección oncológica de un carcinoma rectal t2 a los 3,5 cm preservando los esfínteres, se utilizó con éxito un abordaje posterior adicionando un vaciamiento de mesorrecto por abordaje de Kraske.

Conclusión: La mucosectomía endoscópica es un método efectivo y seguro para el manejo del cáncer digestivo intramucoso siguiendo los criterios oncológicos. Las lesiones submucosas gástricas o t2 de recto del grupo de bajo riesgo, pueden ser manejadas con resección local con vaciamiento ganglionar preservando la funcionalidad del órgano.

Introducción

En las últimas décadas, la cirugía ha tenido una nueva proyección hacia técnicas mínimamente invasoras para la realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Al disminuir el trauma tisular se minimiza el dolor posoperatorio y se logra una rápida recuperación funcional para el retorno a la actividad laboral y social. Este artículo presenta nuestra experiencia pionera en Colombia con técnicas endoscópicas, laparoscópicas y quirúrgicas que no interfieran con la funcionalidad del órgano para la resección de lesiones malignas y premalignas del tracto digestivo.

Materiales y Métodos

Un grupo de 30 pacientes con carcinomas tempranos mucosos y adenomas fueron tratados por cirugía endoscópica por el autor en el Instituto Nacional de Cancerología y en la Clínica Palermo de Bogotá, comenzando en 1999. Se practicó resección endoscópica de la mucosa (rem) con tres técnicas diferentes: copa plástica, sobretubo y bisturí endoscópico en 5 casos localizados en esófago cardial, 17 en estómago y 8 en colon y recto.

La rem está indicada en carcinomas mucosos sin compromiso ganglionar. En el caso del esófago, se limitó a los arcinomas m1 (tercio superior de la mucosa) y m2 (tercio medio de la mucosa), según la clasificación japonesa, puesto que la posibilidad de compromiso ganglionar es sólo de 0% y 3% respectivamente1.

En los casos de cáncer gástrico temprano2 (figura 1), la rem está indicada para tratamiento de:

• Carcinoma intramucoso de tipo elevado (I, IIa) menor de 20 mm de diámetro.
• Carcinoma intramucoso de tipo plano o deprimido sin ulceración (tipo II b y c), menor de 10 mm de diámetro.
• Adenocarcinomas de tipo intestinal bien y moderadamente diferenciados.

La revisión de más de 10.000 casos de especímenes quirúrgicos ha demostrado que estos tipos de carcinomas prácticamente carecen de compromiso ganglionar3.

En colon y recto en adenomas planos grandes y adenocarcinomas bien diferenciados mucosos y limitados al tercio superior de la submucosa (sm1) sin limitación de tipo y extensión de la lesión4.

Técnicas Endoscópicas de Resección Endoscópica de la Mucosa

Los procedimientos se practican con instrumental especial como la copa plástica, el sobretubo endoscópico y el bisturí endoscópico.

Resección Endoscópica de la Mucosa con Copa Plástica

Al endoscopio o colonoscopio estándar se le adhiere en su punta la copa plástica diseñada por H. Inoue5 que viene en diferentes tamaños; se practica la endoscopia o colonoscopia bajo sedación con Midazolam o Propofol. Identificada la lesión, se practica coloración con índigo carmín, utilizando el dispersor endoscópico. Luego de definir los bordes de la lesión, se marcan los márgenes de resección en forma circunferencial con la punta del asa de polipectomía, dejando 3 a 5 mm de margen de tejido sano; posteriormente se utiliza un inyector para infiltrar 10-15 ml de solución salina con adrenalina en la submucosa, visualizando el levantamiento de toda la mucosa que se va a resecar. En el colon y el esófago se realizó un mayor levantamiento, con 15 a 20 ml aproximadamente, debido a la mayor posibilidad de perforación si se involucra la capa muscular durante la sección, por ser ésta muy delgada en dichos órganos. Se introduce ahora por el canal de trabajo el asa especial que tiene abertura circular y lateral que se adosa al reborde interno distal de la copa y que permite capturar la mucosa comprometida, luego de haber realizado succión con el endoscopio que invagina la mucosa dentro de la copa. Se secciona con electrocauterio, se extrae la pieza para estudio histopatológico y posteriormente se revisa el área seccionada para comprobar la hemostasia y verificar los bordes de sección. El procedimiento se practica, bien sea ambulatoriamente o con sólo un día de hospitalización, administrando por vía oral inhibidores de bomba de protones e iniciando dieta líquida a las 12 o a las 24 horas, según la extensión de la lesión resecada; figura 2 (A, B, C, D) y fotos 1-3.

Resección Endoscópica de la Mucosa con Sobretubo Endoscópico

Este instrumento, diseñado por Kawano6, utiliza una modificación del sobretubo endoscópico frontal, al diseñarle un orificio lateral en su extremo distal con un asa hexagonal para abordar lesiones laterales de esófago. Luego de practicar cromoendoscopia y la marcación de márgenes se avanza el sobretubo sobre el endoscopio, se hace succión para la invaginación de la mucosa esofágica o cardial previamente levantada con inyección submucosa de solución salina con adrenalina, seccionándola a continuación con electrocauterio; figura 3, foto 4.

Resección Endoscópica de la Mucosa con Bisturí Endoscópico con Punta de Cerámica

Este instrumento, desarrollado por Hosokawa y Yoshida7, es una modificación del papilótomo de punta o bisturí endoscópico, al que se le adiciona una esfera o disco de cerámica que no permite el paso de corriente a la punta, lo cual evita sangrado mayor al contacto con la capa muscular; en esta forma la sección de la mucosa se hace en sentido lateral, pudiéndose realizar un mejor control de la incisión (foto 8). Se utilizan los mismos pasos de identificación (foto 8), coloración (foto 9), marcación de márgenes y elevación de la submucosa (foto 9); posteriormente se practica una incisión de la mucosa y submucosa con el bisturí en sentido perpendicular a la mucosa hasta encontrar el espacio submucoso, donde se acomoda el disco de cerámica en forma de anclaje que permite realizar un corte lateral y circunferencial a la lesión a través del margen previamente demarcado (foto 10); posteriormente se practica un levantamiento de la submucosa colocando el bisturí en sentido horizontal disecando la lesión de la capa muscular en un sólo bloque, o casi en su totalidad, y terminando de resecar el borde adherido con un asa de polipectomía (foto 11).

En un segundo grupo de 9 pacientes se practicó resección local en estómago y recto, preservando la función del órgano luego de realizar una resección oncológica por diferentes accesos.

Cirugía Laparoscópica para Cáncer Gástrico Temprano

La técnica de resección en cuña de la pared gástrica fue descrita por Ohgami y colaboradores8 para la resección de lesiones mucosas; la practicamos por primera vez hace 20 meses en un caso de cáncer gástrico temprano mucoso tipo II c de 10mm de diámetro localizado en la curvatura mayor del tercio inferior del cuerpo. Previamente a la cirugía laparoscópica, se marca endoscópicamente la lesión con carbón activado para localizarla más fácilmente durante la laparoscopia. Bajo anestesia general se practicó neumoperitoneo según la técnica de Hasson, se disecó el epiplón mayor de la curvatura mayor con el bisturí armónico, que facilita coagulación y corte a la vez; concomitantemente se practica videoendoscopia para guiar una aguja a través de la pared abdominal y de la pared gástrica a través de la cual se pasa un hilo adherido a una T metálica (originalmente diseñada para gastrostomía endoscópica) alrededor de la lesión para formar una «tienda de campaña» con la lesión en el medio, y posteriormente se introdujo la grapadora y cortadora lineal mecánica con la que se resecó la lesión en 2 disparos, la cual se extrajo por uno de los orificios de los trócares previamente protegido. Se realizó hemostasia y lavado de la neocurvatura y se retiraron los trócares cerrando los orificios de la pared en forma convencional; figura 4, foto 12.