Trauma Cardíaco: Técnica Quirúrgica

Trauma cerrado

En las series publicadas la gran mayoría de los pacientes con lesiones cardíacas por trauma cerrado se deben a accidentes automovilísticos. Son causas menos frecuentes las caídas de altura, el aplastamiento, el trauma directo y las lesiones iatrogénicas durante el masaje cardíaco cerrado.

La incidencia real de trauma cardíaco por trauma cerrado no se conoce con exactitud. Las cifras publicadas varían entre 8 y 71% del total de trauma cardíaco, dependiendo de la modalidad diagnóstica utilizada y de los criterios de diagnóstico. Además, el diagnóstico frecuentemente no se realiza o se realiza en forma tardía porque con mucha frecuencia estos pacientes tienen trauma asociado severo que desvía la atención del médico encargado de su evaluación inicial (35, 36). En efecto, Fulda y cols. encontraron trauma craneoencefálico asociado en el 51% de los casos y lesión abdominal en el 43%. (37-39). Por estas razones, la recomendación de los autores es mantener un alto índice de sospecha en los pacientes con trauma cerrado severo y mecanismo de desaceleración. Pueden ser útiles investigar la cinemática del trauma y algunos signos indirectos tales como equimosis y la huella del volante o del cinturón de seguridad sobre el tórax anterior.

El trauma cardíaco cerrado puede producir lesión de pericardio, de miocardio, ruptura de cámaras o disrupción valvular.

Lesiones de pericardio. Las laceraciones o heridas de pericardio en orden de frecuencia ocurren en el lado izquierdo paralelo al nervio frénico (64%), en la cara diafragmática del pericardio (18%), en el pericardio del lado derecho (9%) y en el mediastino (9%). (37-39). La longitud de las heridas es muy variable. Cuando son muy extensas pueden producir herniación cardíaca, la cual a su vez puede resultar en disfunción cardíaca y muerte. Al examen físico se puede encontrar, además de los estigmas de trauma, un frote pericárdico. En la radiografía de tórax se debe buscar neumopericardio, dextrocardia en posición supina que se normaliza en posición sentado o de pies, y asas intestinales en tórax si la ruptura es diafragmática. La confirmación del diagnóstico se realiza mediante ventana pericárdica subxifoidea. Cuando es positiva se debe realizar una esternotomía mediana para el reparo de la lesión o lesiones (40, 41).

Lesiones de miocardio, válvulas cardíacas y arterias coronarias. En realidad la lesión de miocardio sólo se podría establecer mediante una inspección directa o un estudio anatomopatológico, porque los estudios disponibles no son concluyentes, y además, existe controversia respecto de los criterios con los cuales se debe hacer el diagnóstico. Los síntomas de lesión miocárdica incluyen molestias torácicas, las cuales se confunden con el trauma de la pared torácica. El dolor puede ser tipo anginoso, pero es una angina que no responde al tratamiento con nitratos. Las secuelas más frecuentes de la lesión miocárdica son hipotensión, trastornos de la conducción en el electrocardiograma y trastornos de la motilidad de la pared visibles mediante un ecocardiograma bidimensional. En estos casos la presión venosa central PVC puede estar elevada por disfunción derecha. En ausencia de una causa que explique esta elevación, se debe considerar la posibilidad de lesión por trauma cerrado.

La lesión de la válvula tricúspide produce un soplo sistólico que varía con la respiración y ondas elevadas en las yugulares, pero este último signo es inespecífico pues también se encuentra en taponamiento cardíaco. La ruptura de los músculos papilares pueden resultar en insuficiencia mitral, la cual produce soplo sistólico, edema pulmonar y disminución del gasto cardíaco. La lesión de las arterias coronarias pueden ser indistinguibles de un infarto de miocardio. Las lesiones menores pueden resultar en manifestaciones tardías tales como seudoanuerismas.

Exámenes paraclínicos

Enzimas. La CKmb no correlaciona con la lesión miocárdica por trauma, y por lo tanto no sirve para la detección ni para el seguimiento de estos pacientes. (42). Como es bien conocido, la CKmb es una proporción de la CK total, y este último valor no se puede utilizar como punto de referencia en un paciente con trauma cerrado. La troponina ofrece mejor especificidad, pero la sensitividad es baja, es decir, la capacidad para detectar una lesión no es adecuada (43).

Electrocardiograma. Aparentemente es el estudio que ofrece mayor sensibilidad. (44-46). Los hallazgos electro-cardiográficos más frecuentes son contracciones ventriculares prematuras, bloqueo de rama usualmente derecha y cambios en el segmento ST.

Ecocardiograma. Es un estudio muy útil para detectar trombos apicales, líquido en el saco pericárdico y anormalidades estructurales. En el pasado en algunos centros de trauma se utilizó como examen de rutina en todo paciente con sospecha de trauma cardíaco cerrado. Sin embargo, no es más sensitivo que el electrocardiograma, y un ecocardiograma negativo no permite descartar una lesión de este tipo. Por este motivo no se recomienda su uso rutinario como método de tamizaje, sino en aquellos pacientes con compromiso clínico, en quienes no se pueda explicar los hallazgos de otros estudios. El estudio se debe realizar sin demora en los pacientes con hipotensión inexplicada, electrocardiograma anormal y evidencia de falla de bomba (45, 47, 48).

Tratamiento. Los pacientes con trauma cerrado y sospecha de lesión cardíaca, ya sea por trastornos en la conducción u otro hallazgo, se deben monitorizar con electrocardiograma continuo debido al riesgo de aparición brusca de disritmias. Esta monitoría se debe mantener al menos durante 24 horas, aunque existe alguna evidencia que 6 horas pueden ser suficientes. La ecocardiografía sólo se utiliza en los pacientes con falla cardíaca, sospecha de ruptura tendinosa, lesión valvular o taponamiento.

Existe consenso que los términos “lesión menor, contusión y concusión cardíaca” no se deben utilizar al describir una lesión cardíaca por trauma cerrado. En su remplazo se debe utilizar un término más específico, según el tipo de lesión de acuerdo a los estudios realizados. Las descripciones recomendadas por las guías de la Asociación de Trauma del Este (EAST) son las siguientes:

• Lesión cardíaca cerrada con ruptura del septo.
• Lesión cardíaca cerrada con ruptura libre de pared.
• Lesión cardíaca cerrada con trombosis de arteria coronaria.
• Lesión cardíaca cerrada con falla cardíaca.
• Lesión cardíaca cerrada con cambios menores de EKG o de enzimas.
• Lesión cardíaca cerrada con arritmia compleja (48, 49).

Complicaciones

La complicación más grave en trauma cardíaco es la falta de reconocimiento oportuno tanto en trauma penetrante como cerrado. Esta falta de reconocimiento son los mayores responsables del incremento en la mortalidad y morbilidad.

En el intraoperatorio las complicaciones están relacionadas con el desgarro del músculo cardíaco durante la sutura, la laceración de la aorta, de las ramas intercostales o del esófago durante la oclusión de la aorta.

Respecto de las secuelas tardías, la incidencia no se conoce con precisión debido a la falta de estudios previos al evento traumático en la población afectada, y a la falta de estudios con seguimiento apropiado. La frecuencia en las series publicadas varía entre 25 y 51%, de acuerdo con los métodos diagnósticos utilizados y el momento en el cual se realizan los estudios.

Las secuelas más frecuentes son electrocardiográficas y consisten en isquemia miocárdica y bloqueo de rama, generalmente derecha. En la evaluación ecocardiográfica se pueden encontrar defectos anatómicos y funcionales consistentes en insuficiencia mitral o tricuspídea, defectos septales, disfunción ventricular y dilatación o hipokinesia, en orden de frecuencia. Unos pocos de estos pacientes requieren tratamiento médico. Excepcionalmente el defecto es importante y requiere tratamiento quirúrgico (50-52).

Pronóstico

El pronóstico de los pacientes con trauma cardíaco depende de variables que no son fáciles de correlacionar con el resultado. Sin embargo, entre aquéllas que se han medido, se ha podido demostrar que influyen las siguientes:

a. Signos vitales. Los pacientes que ingresan estables tienen una probabilidad de sobrevida mucho mayor: 73%, para los estables versus 29%, para los inestables. Asimismo, la ausencia de presión arterial al ingreso es un predictor de pobre sobrevida.

b. Paro cardíaco. Los individuos que hacen un paro cardíaco tienen una sobrevida de 8%; mientras que la sobrevida entre quienes no hacen paro cardíaco en ningún momento, la sobrevida es 71%.

c. Mecanismo. El arma de fuego tiene una mortalidad bruta más elevada que las heridas por arma cortopunzante (53, 54).

d. Lesión de coronaria. La lesión de las coronarias se asocia con una tasa bruta de mortalidad de 66% entre los pacientes que llegan vivos. La mortalidad es mayor en los casos de lesión de coronaria izquierda (55)

Abstract

Objective: to describe the operative management of the cardiac trauma, blunt and penetrating.

Data sources: national and international publications with relevant information regarding the surgical management of the cardiac trauma.

Results: in the prehospital scenario, there is consense that a rapid transport to the operating room produces the best result. By contrast the surgical management of the critical patient with cardiac wounds it is not clear. Accordingly this review describes the surgical techniques utilized at the Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia. Regarding the blunt cardiac trauma and the complex cardiac wounds, the current guidelines’s conclusions are presented.

Conclusions: a standarized operative management offer the best chances of survival. This approach is particularly useful in the patients with agonal or deep shock status.

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Correspondencia:
RICARDO FERRADA MD. Calle 12 N° 112-120.
Balcones B, C. Jardín. Cali, Colombia.
Fax + 2 556 9217 – +25585783.
Email: [email protected]

VI Simposio Endoscopia y Cirugía Endoscópica, CES
Mayo 25 y 26 de 2001 – Medellín – Colombia
Informes; Dr. Jean Pierre Vergnaud • Calle 7d N° 43C-108, Apto. 401 Medellín
E-muil [email protected]

Invitación 

La revista CIRUGÍA invita a los médicos artistas y a sus hijos, a presentar alguna de sus obras pictóricas o escultóricas en “Nuestra Portada”, como ya muchos lo han hecho, a tin de dar a conocer las actividades artísticas de los colegas colombianos. 
Se debe enviar una diapositiva de la obra, acompañada de las características de la misma y un currículo resumido del autor, a la Calle 100 W 14-63, of. 502, Bogotá, D.C.


* RICARDO FERRADA D. MD. MSI’. FACS. ProL Tit. de Cir. Universidad del Valle. Cali. Colombia.
** AURELIO RODRÍGUEZ MD. FACS. Professor 01′ Surgery. Director. Division 01′ Trauma and Critical Care Shock Trauma Center. Allegheni General Hospital. Pittsburgh Pennsylvania. USA.

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