La técnica TEP la realizamos preferentemente con anestesia peridural. El paciente vacía la vejiga antes del procedimiento. Se coloca en decúbito supino con los brazos alineados al cuerpo. El cirujano siempre se coloca al lado opuesto al sitio por operar y su asistente en frente junto con la instrumentadora. Los monitores estarán a lado y lado de los pies del paciente.
El procedimiento se inicia con una incisión subumbilical que expone e incide la aponeurosis anterior. Rechaza lateralmente el músculo recto anterior y se expone la aponeurosis posterior (Figura 2). Lubrica e introduce el trocar de balón PDS 1000 (Origen Medsystems) hasta tocar el pubis hacia el lado comprometido.
Infla el espacio bajo visión directa del videolaparoscopio y se deja inflado por 2 minutos para revisar la hemostasia (Figuras 3, 4 y 5) Se retira el trocar de balón y se reemplaza por el Blunt tip trocar (Origen Medsystems) (Figura 6) a través del cual se mantiene insuflado el espacio con una presión de 10 mmHg.
El paciente se coloca en posición de Trendelenburg y se rota hacia el lado opuesto al sitio operado. Se colocan dos trocares adicionales de 5 mm en los sitios marcados en la Figura 7.
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Utilizamos el laparoscopio de 0′ ó de 30′ invertido; este último en caso de grandes hernias directas, lo cual facilita la identificación del borde anterior de éstas. La anatomía laparoscópica del área se observa en la Figura 8. Se identifican y disecan secuencialmente el pubis, el ligamento de Cooper y los vasos epigástricos. Se identifican y reducen posibles hernias directas (mediales a los vasos epigástricos) (Figuras 9 y 10) y se diseca el espacio lateral de Bogros por encima y lateral a los elementos del cordón y a un posible saco indirecto (Figuras 11 y 12).
Ocasionalmente los vasos epigástricos aparecen “caídos” en medio del espacio.
En este caso pueden ser cauterizados con cauterio bipolar y escindidos.
Sí esta presente un saco indirecto, éste se separa suavementemente de los elementos del cordón, traccionándolo alternantivamente medial y lateral, y separando los elementos con la otra mano, reduciéndolo si es posible (Figura 13).
En caso de un saco inguinoescrotal no reducible se debe cortar lo más distal posible una vez se haya separado de los elementos. La porción proximal del saco debe llevarse hasta cerca del ombligo. Ocasionalmente la ligamos para evitar el neumoperitoneo.Cuando éste se presentase, aumenta la posición de Trendelenburg y se coloca una aguja de Veress con la llave abierta en la cavidad.
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Se utiliza malla de polipropileno de 10 a 15 cm x 10 a 12 cm, que se enrolla, se lubrica y se pasa a través del trocar umbilical.
Luego, bajo visión directa se extiende desde la línea media hasta la espina ilíaca anterosuperior y desde encima del arco del transverso hasta debajo del pubis, cubriendo los posibles sitios herniarios y siempre sobrepasando los límites de los defectos, aproximadamente 2 cm.
Se fija la malla mediante tackers (Origen Medsystems) colocados en el ligamento de Cooper (Figura 14), en los extremos superior y lateral, superior y medial de la malla y a lado y lado de los vasos epigástricos en el borde superior de la malla (Figuras 15 y 16). Nunca colocamos tackers laterales e inferiores al orificio interno debido a la proximidad de los nervios femoral lateral y genitofemoral.
Así mismo, sólo se disparan los tackers superiores si se logra palpar el extremo del tubo en el área inguinal con la mano pasiva. De otro modo podremos estar muy bajos y cerca de los nervios descritos. No creamos defectos en la malla para el paso de los elementos del cordón. Éstos quedan contra la pared.
La forma final de la malla es la de cuña.
Que es la conformación del espacio (Figura 17). Colocamos Bupivacaína, 30 mL/cm al 0.25% en el espacio y luego se deja escapar lentamente el neumoperitoneo estando seguro de que el peritoneo y los sacos reducidos reposan por encima de la malla. Se aproxima la aponeurosis anterior y se colocan puntos subdérmicos.
En caso de hernias bilaterales se puede disecar los espacios utilizando un trocar de balón bilateral o el unilateral secuencialmente en ambos lados. Es preferible finalizar la disección de las hernias en ambos lados y luego colocar, ya sea una gran malla o como es nuestra preferencia, una malla a cada lado.
Se le permite al paciente reanudar sus actividades según su disposición y eventuales molestias.
Abstract
We report our experience with laparoscopic hernia repair at the Videolaparoscopic Unit of Clínica Bautista in Barranquilla, Colombia. This technique, which we started to perform in 1996 using a transabdominal approach for preperitoneal dissection, was followed by the adoption a totally extraperitoneal procedure; we have accumulated more than 100 cases, with satisfactory results. We discuss the surgical technique; our conclusion is that laparoscopic herniorrhaphy is a viable method that offers clear advantages for the patient: shorter recovery, less pain, and low rates of recurrence and complications. Proper surgical training may overcome the learning curve and allow the benefit of a rational technique for the correction of inguinal hernias, precisely at the site of their origin.
Agradecimiento
El autor agradece al Laboratorio B BRAUN Medical S. A. el patrocinio de la edición en color del presente artículo.
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Correspondencia:
Doctor Jorge Daes. Unidad de Videolaparoscopia, Clínica Bautista, Barranquilla, Colombia.
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