Coledocoscopia Directa

Esta técnica permite acceder directamente a la V B proximal y distal, pero la extracción de cálculos grandes demanda más habilidad y mayor adiestramiento en laparoscopia avanzada, pues requiere suturar el colédoco y colocar tubo en T, en la mayoría de los casos.

Equipo

– Telescopio de 30 grados.
– Coledocoscopio.
– Juego (set) de sutura laparoscópica.
– Material de sutura absorbible 3/0 – 4/0.
– Tubo en T, 18 – 20.
– Canastillas y catéter de Fogarty.

Una vez hecha la colangiografía se colocan los clips en el cístico de la manera usual, pero no se corta para mantener tensión sobre el colédoco; se despeja bien el colédoco distal para facilitar su identificación y manipulación. No es necesario colocar las riendas laterales que usualmente se utilizan en técnica abierta. Luego, usando una microtijera o un bisturí especialmente diseñado para tal fin, se hace una incisión longitudinal (la longitud de la incisión depende del diámetro del cálculo mayor) la cual es más recomendable que una incisión transversa pues si se necesita agrandar la incisión inicial debido al tamaño de los cálculos, esto es más fácil (algún autor recomienda incisión transversal) (35). El coledocoscopio se introduce directamente en el colédoco.

Para explorar la parte inferior del colédoco, el coledocoscopio se inserta a través del porta subxifoideo N° 2, y para explorar la parte superior del colédoco o la VB intrahepática, se introduce a través del porta de la línea axilar anterior N°3.

Los cálculos que aparecen libres a la visión lapa-roscópica una vez abierto el colédoco son extraídos con grasper atraumático; los que están más dístales se retiran con canastilla guiada por el coledocoscopio. Todos los cálculos son extraídos de igual forma como ya se describió en la técnica trancística; incluso por la incisión subxifoidea retirando el trocar es posible introducir una pinza de Randall convencional para explorar y extraer los cálculos como si fuera cirugía abierta. El coledocoscopio es posible llevarlo fácilmente hasta la vía biliar intrahepática y hasta el duodeno comprobando la limpieza de ésta (26) (Figura 4).

Luego por el trocar subxifoideo se pasa el tubo en T a la cavidad abdominal tomándolo con un grasper lateral y en forma bi-instrumental acomodándolo dentro del colédoco y recostándolo al borde superior de la coledocotomía. Hay varias formas de suturar el colédoco; con material absorbible (ácido poliglicólico 4/0 o 5/0) sutura continua o puntos separados, con técnica intracorpórea o extracorpórea. Este es el paso más laborioso y delicado pues de no quedar bien hecho se puede correr el riesgo de fístulas (27).

Antes de terminar el procedimiento es recomendable realizar una colangiografía por el tubo en T para asegurarse de que no han quedado cálculos residuales y que no hay filtración por la sutura del colédoco.
El conducto cístico y la arteria homóloga ya pueden ser cortados y se continúa la CL en forma convencional. El tubo en T es extraído a través de uno de los orificios laterales, y se deja a aquellos pacientes en quienes preocupa la existencia de detritus o cálculos retenidos, espasmo de la papila, inflamación, obstrucción, pancreatitis o tejidos de mala calidad. Este tubo en T permite la toma de colangiografía posquirúrgica y ofrece una ruta para extracción de cálculos residuales. Siempre debe tomarse colangiografía antes del retiro del tubo en T (28).

El cierre primario de la coledocotomía es factible realizarlo en pacientes en quienes la exploración limpió todos los cálculos y en quienes no hay evidencia de edema distal, espasmo, obstrucción o pancreatitis y en quienes la integridad de los tejidos parece adecuada. Un drenaje cerrado se deja siempre en el lecho subhepático cerca a la coledocotomía (29-32) (Figura 5).

Resultados

De los 35 pacientes a los cuales se les practicó ELC, en 25 se encontró coledocolitiasis, efectuándose la extracción exitosa de los cálculos en 15 de ellos (60 %). De los 10 fracasos de la extracción laparoscópica, 9 fueron por la técnica trancística y 1 por coledocotomía directa, al no poder atrapar el cálculo o los cálculos con la canastilla; hubo conversión a cirugía abierta en 2 pacientes por sangrado incontrolable adicional; en 3 por considerar que tenían cálculos demasiado grandes para extracción endoscópica, y en ese momento no se decidió efectuar exploración directa del colédoco que presentaba paredes muy inflamadas; y en 1 de los 4 pacientes sometidos a coledocotomía directa que tenía 2 cálculos, el primero de los cuales se extrajo fácilmente con canastilla, pero el segundo distal e impactado no fue posible su extracción por ninguna técnica (no disponemos de litotripsia láser ni electrohidráulica que hubiera sido lo indicado); a los otros 4 pacientes se les dejó una sonda trancística difiriendo la extracción de los cálculos mediante CPER y EE posquirúrgicas, pasando la sonda hasta el duodeno para facilitar la esfinterotomía y fijándola con endoloop o punto transfixiante intracorpóreo; con esta última técnica se logró limpiar de cálculos la VB, manteniendo el concepto de invasión mínima y efectuada con diagnóstico seguro de colecocolitiasis en forma selectiva.

De las 4 exploraciones directas con coledocoscopio, a un paciente se le extrajeron 3 cálculos; a otro 6; a un tercero, 8; y a un cuarto, 10; al abrir el colédoco aparecieron los cálculos flotando libremente en el canal, extrayéndose con un agarrador (grasper) introducido por el trocar subxifoideo; con este mismo agarrador se “escurrió” el hepático común sacando los cálculos hasta el sitio de la coledocotomía y los más distales con canastilla o la pinza de Randall, retirando el trocar subxifoideo e introduciendo la pinza por el orificio en la piel, directamente al colédoco. Los cálculos se depositaron en un lugar de la cavidad de fácil acceso (epiplón ma-yor) y al terminar la colecistectomía se introdujeron en un dedo de guante a manera de bolsa, extrayéndose por el orificio subxifoideo. Finalmente se practicó lavado con SS de la VB.

Una vez efectuada la extracción de los cálculos se realizó nuevamente la coledocoscopia y tras comprobar la limpieza de la VB se colocó tubo en T # 20 fijándolo con Vicryl 3/0 con puntos separados intracorpóreos. Tenemos un paciente con litiasis residual (6.6%) al cual se le extrajeron 10 cálculos con técnica de exploración directa del colédoco (se le practicó coledocoscopia pero no CIO por tubo en T); la co-langiografía por el tubo en T posquirúrgica mostró un cálculo residual grande el cual se programó para litotripsia mecánica y extracción percutánea de los fragmentos por el trayecto fistuloso, 6 semanas más tarde, lo que no pudo efectuarse por cuanto la paciente durante el lapso anotado, fue sometida a cirugía y reexploración abierta de la vía biliar, en otro centro hospitalario.

A 1 de las pacientes a quien se le dejó sonda trancística, la CIO mostró 2 cálculos (Figura 1); con técnica fluoroscópica se le extrajo un cálculo y al no poder atrapar el otro en la canastilla se optó por dejar sonda trancística e intentar extracción percutánea; 4 semanas más tarde, al cambiarle la sonda de drenaje de la VB por otra más ancha proporcional al diámetro del cálculo residual, se ocasionó ruptura del trayecto fistuloso, presentándose biliperitoneo, debiendo ser intervenida 24 horas más tarde con técnica abierta, drenaje de biliperitoneo, exploración de la VB y extracción de 3 cálculos, 2 más de los que habían sido visua-lizados en la CIO previa.

De los 11 pacientes en quienes se les hizo instrumentación trancística de los cálculos, 3 fueron guiados con técnica fluo-roscópica (Brazo en C) y extracción con canastilla, y 8 guiados con coledocoscopio; en 2 se efectó barrido con SS de cálculo único hacia el duodeno, previa aplicación de dos ampollas de buscapina para tratar de relajar la papila duodenal; y en 2 pacientes más se empujó el cálculo hacia el duodeno; obviamente eran cálculos pequeños de hasta 5 mm. En los 4 pacientes restantes la extracción se efectuó con canastilla; en 2 introduciéndola por el canal de trabajo del coledocoscopio, y en 2, por fuera de éste con canastilla de mayor tamaño guiándola endoscópicamente hasta colocarla distal al cálculo. En 3 pacientes fue necesario dilatar con balón el conducto cístico.

El tiempo operatorio fue de 2 1/2 a 5 horas con un promedio de 3 horas, notándose que ha ido disminuyendo a medida que se gana experiencia con la técnica .

La morbilidad ha sido muy baja; 1 paciente presentó infección de la herida quirúrgica subxifoidea; tenemos 1 paciente con litiasis residual (6.6%) y no ha habido mortalidad.

Discusión

Con la aparición de la CL se ha reabierto el debate sobre el tratamiento ideal de pacientes con sospecha de coledocolitiasis que van a ser llevados a cirugía, debido al deseo de extender los beneficios de la CMI a este tipo de pacientes. Las técnicas laparoscópicas para la limpieza del colédoco se están desarrollando pero generalmente requieren más tiempo quirúrgico que la CL sola; más disponibilidad de recursos tecnológicos y más habilidad quirúrgica que generalmente no están disponibles en todas partes. En la gran mayoría de instituciones donde la ELC no se efectúa, los cirujanos generalmente han adoptado la conducta de realizar CPER más EE prequirúrgica, para efectuar la CL 48 a 72 horas más tarde, lo cual tiene varias ventajas: La EE y la extracción endoscópica de los cálculos de la VB tiene un porcentaje de éxito superior al 90% en la llamada limpieza del colédoco; mejora el plan quirúrgico de la CL, definiendo previamente la anatomía biliar; mostrando variantes anatómicas y quizás evitando iatrogenia; es programable y repetible y puede instalarse un catéter nasobiliar, si se quiere. Las desventajas de la EE prequirúrgica seguida de CL son, riesgo de complicaciones que van del 65.8 al 10%, incluso con mortalidad que va del 0.4 al 1.4%; riesgo de migración de cálculos de la vesícula al colédoco entre la EE y la CL, dos procedimientos para solucionar el problema; y mayor estancia hospitalaria(33-35, 37).

Cuál es el lugar de la CPER y la EE en el diagnóstico y tratamiento preoperatorio de la coledocolitiasis? Desde que la Cl ha sido el procedimiento de elección para tratar la colelitiasis se ha aumentado el número de CPER y de EE prequirúrgicas, cuando se sospecha la oledocolitiasis en pacientes con historia clínica compatible con alteración de las pruebas de función hepática y hallazgos ecográficos sugestivos. Pero aunque la CPER + EE tienen éxito entre el 88 y el 100%, de los casos, más del 50% de aquellas son negativas aumentando así los costos y agregando la propia morbimortalidad a la de la CL. La CPER de rutina no se justifica y debe ser reservada para indicaciones muy específicas(38,39).

Eventualmente, la elección del tratamiento de la coledocolitiasis se basa en diferentes datos: edad y estado fíiológico del paciente, complicaciones agudas de la coledocolitiasis, colecistectomía previa, habilidad laparoscópica del cirujano, recurso tecnológico disponible, y momento del diagnóstico: pre o intraoperatoria.

Cuando la coledocolitiasis es descubierta en el intraoperatorio mediante una CIO, parece lógico tratar el paciente con técnica laparoscópica, excepto en unos pocos casos de inflamación aguda severa del ligamento hepato-duodenal. En caso de fracaso, una exploración abierta o dejar al paciente con un drenaje trancístico para una EE postoperatoria, son algunas de las alternativas, así como intentar EE intraoperatoria ya sea anterógrada o retrógrada(40).

Una vez decidido el acceso laparoscópico, debe escogerse cuál de las diferentes técnicas conviene usar, esta decisión es altamente determinada por la CIO, anatomía del conducto cístico (implantación, longitud, diámetro); diámetro del colédoco y características de la litiasis (número, tamaño, localización). La técnica trancística es particularmente indicada en casos de cálculos de pequeño calibre (5 a 8 mm), número limitado de cálculos de pequeño y un cístico ancho insertado lateralmente y en forma perpendicular. La mejor indicación la dan los cálculos pequeños en un colédoco no dilatado. La exploración trancística cuando es posible, es preferible a la coledocotomía directa, pero tiene sus limitaciones: cálculos grandes, impactados o intrahepáticos; cuando el conducto cístico es demasiado delgado y no dilatable o en casos de císticos largos y tortuosos que se insertan medialmente en el colédoco o de implantación demasiado baja.

La coledocotomía está indicada como primer recurso cuando existen cálculos mayores de 8 mm, cuando hay litiasis múltiples; cuando el colédoco está dilatado por encima de 10 mm y, especialmente, cuando los cálculos están localizados por encima de la unión cístico-coledociana. La coledocotomía stá indicada comos egunda pción cuando no es posible dilatar el cístico o cuando fracasa la extracción trancística. La coledocotomía laparoscópica tiene la ventaja de que permite la exploración completa del árbol biliar y por lo tanto disminuye el riesgo de cálculos residuales. Pero la coledoscopia no es suficiente para excluir los cálculos residuales en el 100% de los casos, y una colangiografía debe realizarse sistemáticamente para reducir el riesgo de litiasis residual(41-44).

Cuando se realiza una coledocotomía en condiciones ideales (pared normal, dilatación pequeña, pocos cálculos, y sin colangitis), ésta puede ser cerrada sin dejar tubo en T; otros estudios muestran buenos resultados dejando una prótesis en el colédoco y avanzada transpapilar hasta el duodeno con guía fluoroscópica. Cuando hay un proceso inflamatorio o duda acerca de la limpieza del colédoco es imperativo dejar un drenaje trancístico o un tubo en T. En todos los casos se debe dejar un drenaje de succión cerca del colédoco(45-47).

En cirugía biliar abierta, un estudio de Neoptolemos y colaboradores, ha demostrado que no hay ventajas con el tratamiento de la colecistocoledocolitiasis con el tratamiento en dos tiempos CPER-EE/colecistectomía abierta vs colecistectomía y exploración formal de la VB, y hasta ahora no hay un artículo que demuestre que el manejo endoscópico antes de la colecistectomía abierta sea superior al tratamiento convencional de colecistectomía abierta sea superior al tratamiento convencional de colecistectomía abierta sea superior al tratamiento convencional de colecistectomía y exploración abierta de la VB. Aunque extrapolar las conclusiones obtenidas por los investigadores al campo de la cirugía laparoscópica parece lógico, la situación quirúrgica es diferente en especial cuando la experticidad y los instrumentos refinados son necesarios para hacer una exploración laparoscópica segura y exitosa de la VB.(48,49).

En contraste con la CPER prequirúrgica, instrucciones con extensa experiencia en endoscopia tienden a cambiar la interacción de ésta con la CL, más hacia una utilización posquirúrgica, principalmente en instituciones que cuentan con cirujanos adiestrados en CIO y ELC logrando limpieza de la VB en más del 90% de los casos con técnica laparoscópica en un solo tiempo quirúrgico y, de paso, evitando el porcentaje de complicaciones de la EE.

Esto también evita el costo de la CPER adicional y de la mayor estancia hospitalaria cuando ésta es requerida, limitando el uso de la CPER y la EE a auqellos pacientes en quienes la coledocolitiasis no pudo ser resuelta por técnica laparoscópica o cuando aparecen signos y síntomas en el posquirúrgico de cálculos, fístulas o estenosis. Lo anterior conlleva una disminución de las CPER pues sólo se realizarán en aquellos pacientes con coledocolitiasis conocida o que tengan una necesidad real de la misma(50-52,62).

Los resultados preliminares del estudio conducido por la Asociación Europea para la Cirugía Endoscópica (EAES) muestra que no hay diferencias entre los dos tratamientos opcionales (CPER-EE/CL vs. ELC/CL) en términos de morbilidad, mortalidad y porcentajes de éxito y fracaso; pero sí un menor tiempo de estancia hospitalaria con la segunda opción, lo que resulta en un mejor costo beneficio. Por lo tanto, el papel de la EE puede cambiar de ser una intervención preoperatoria a un uso selectivo después de la intervención preoperatoria a un uso selectivo después de la CL en aquellos pacientes donde la ELC ha fracasado e idealmente debe efectuarse inmediatamente después de la cirugía en el mismo acto anestésico bastando solamente voltear el paciente a un decúbito lateral izquierdo para el procedimiento endoscópico (EE)(2,60,61).

El tratamiento laparoscópico de los cálculos del colédoco es técnicamente demandante pero tiene la ventaja de ser mínimamente invasor y en un solo tiempo quirúrgico. Su objetivo es disminuir la morbilidad y la mortalidad asociada con la tradicional técnica abierta y con los procedimientos en dos tiempos (CPER – EE. + CL). El porcentaje de éxito varía en la literatura del 82 al 96.6% (53-55); en nuestro caso es del 60%). El porcentaje de cálculos residuales es de 2 a 4.3% (en nuestro trabajo es del 6.6%)(23,30).

La evidencia en la literatura demuestra que el tratamiento en un solo tiempo quirúrgico de los cálculos de la vesícula y del colédoco es un procedimiento seguro y efectivo con excelentes resultados a corto plazo y con una baja incidencia de cálculos residuales, los cuales pueden ser fácilmente tratados percutáneamente en casi todos los pacientes a los que se les ha dejado drenada la VB evitando de paso la EE, relegando prácticamente la CPER prequirúrgica para aquellos pacientes con colangitis aguda, pancreatitis biliar severa, pacientes ictéticos con sospecha de cáncer y posquirúrgicamente junto con la EE para aquellos enfermos con litiasis residual que no tienen drenaje, ni tratamiento percutáneo fracasado, y para el tratamiento de la litiasis recidivante, complicaciones de la CL y patología de la papila (56,57,63,64).

Cuando se toma en consideración el corto período de tiempo desde la introducción de las técnicas laparoscópicas para explorar el colédoco, su eficacia es notable y sugiere que con aumento de la experiencia los resultados del tratamiento en un solo tiempo quirúrgico pueden ser superiores a la extracción endoscópica prequirúrgica seguida por la Cl. Además, un tratamiento en un solo tiempo quirúrgico con anestesia general es más aceptable para el paciente que tiene que experimentar la incomodidad o molestia de una CPER.

El tratamiento laparoscópico de la coledolitiasis y la EE no son técnicas antagónicas; son más bien complementarias, y cada una tiene sus indicaciones específicas como ya se comentó.

Pocos centros en el mundo están haciendo ELC. Aunque esta tecnología es promisoria no está disponible aún en todas partes, es un poco más costosa que la CL sola y requiere adiestramiento especializado, lo que no debe ser impedimento para que todos los cirujanos que efectúan Cl se atrevan a dar el siguiente paso lógico y natural hacia la ELC como una extensión directa de la técnica de la CL.

El tratamiento laparoscópico de la coledocolitiasis está en su incipiente desarrollo; una vez alcance su madurez con el refinamiento de las técnicas e instrumentos propios, la gran mayoría de los cálculos de la VB podrán ser extraídos en un solo tiempo quirúrgico concomitantemente con los cálculos de la vesícula, constituyéndose en el Gold estándar para el tratamiento de la colecistocoledocolitisis, así como ya lo es para la colelitiasis.

Abstract

We present the clinical experience in the Laparoscopic Exploration of the Common Bile Duct; we consider this should be the first approach to remove stones in the C.B.D. and the gall bladder as a direct extension of the Laparoscopic Cholecistectomy.

Additionally, a review is done of the subject of the main technical details and routes to acces the C.B.D., finally discussing the interaction and present indications of the Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (E.R.C.P.) and the Endoscopic Sphincterotomy (E.S.) in the era of minimal invasive surgery.

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Correspondencia:
Doctor Luis Fernando Alvarez Chica. Carrera 38ª #5ª 100-219 Centro Médico Imbanaco. Cali (Valle), Colombia.