Empiema Pleural Postraumático: Tratamiento

El objetivo primordial del cirujano que trata un Empiema y casi con cualquier patología, es intentar expandir el pulmón al máximo y permitir así la obliteración del espacio pleural(10).

En el Empiema postraumático, la intención debe ir dirigida más allá del simple tratamiento de la enfermedad ya establecida, hacia la prevención en el desarrollo de la misma. Esta visión va encaminada a disminuir los factores de riesgo del desarrollo del Empiema y, como segunda opción, al tratamiento agresivo de tales pacientes cuando tales factores de riesgo ya están establecidos. La aparición de métodos diagnósticos rápidos y sensibles como la tomografía axial computadorizada o la ecografía, además de su posibilidad para realizar procedimientos de tipo invasor, han aumentado la comprobación de una sospecha diagnóstica en pacientes susceptibles de sufrir tal afección. Igualmente, medios mínimamente invasores como la toracoscopia, han permitido que el tratamiento agresivo como la toracoscopia, han permitido que el tratamiento agresivo se logre realizar de manera rápida (antes de 7 días postrauma) sin afectar en mayor grado la fisiología del paciente. Si todos estos recursos no son viables, siempre queda la opción del tratamiento abierto con una toracotomía para el drenaje del hemotórax coagulado o infectado y para la realización de una limpieza precoz de la cavidad pleural o, en su defecto, de una decorticación lo suficientemente exhaustiva que permita una adecuada expansión pulmonar.

Se propone para el tratamiento de los casos de colecciones torácicas de origen postraumático el Diagrama de variables No. 1.

Quedan aún algunos interrogantes por resolver, como el tiempo óptimo de espera para evaluar el resultado de una toracostomía para drenaje cerrado en los casos de hemotórax coagulado o de una toracotomía en caso de empiema, y la utilidad de cambiar un tubo de tórax o de utilizar varios en los casos de empiema no complicado. En general, el juicio clínico más que al radiológico, es el mejor indicador de la terapia adecuada.

Es bueno decir que puede ser mejor exagerar en la realización de una toracostomía para drenaje cerrado para un derrame pequeño que evitar su uso y someterse a la dramática evolución hacia el empiema.

Abstract

Pleural empyema is an important entity in Colombia. There are several types of’pleural empyema, according to etiology. For many years authors have considered the inflammatory pathophysiology as a common phenomenon of all types of pleural empyema. However, the pathophysiologic mecanism is different in empyemas of traumatic origino Management also varies considerably. In this paper we stress the differences between postpneumonitic and post-traumatic empyemas, and we define guidelines lor specific treatment.

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Correspondencia:
Doctor Alvaro Enrique Sanabria Quiroga. Calle 61 No. 51D-21. Apto. 501 – Medellín.

Comentario

Señor Editor:

Deseo expresarle mis sinceros agradecimientos por enviarme el presente trabajo para su comentario. En segundo lugar quiero manifestarle que estoy de acuerdo con el contenido científico de esta revisión, al cual recopila los aspectos más sobresalientes de la literatura médica relacionada con la etiología de estos empiemas.

Ella aporta una serie de consideraciones valiosas en cuanto a las diferencias existentes entre los empiemas posneumónicos y los que se desarrollan después de un traumatismo torácico.

Existen otros factores que favorecen el desarrollo de un Empiema postraumático los cuales me permito agregar a continuación.

Demora en la aplicación inicial del tubo de tórax y oclusión inadvertida del sistema de drenaje por falla en la monitoría.

Hematomas extrapleurales de la pared torácica.

Perforaciones inadvertidas del diafragma, del esófago, del árbol traqueobronquial y laceraciones parenquitomatosas pulmonares.

Cuerpos extraños localizados en la cavidad pleural, tales como: fragmentos de madera, de tela, de plástico, esquirlas óseas o metálicas.

El Empiema torácico fue descrito por Hipócrates hace 2.400 años, pero la diferencia entre hematoma infectado y Empiema propiamente dicho, se estableció sólo hasta 1900. Deiorme en 1912, Espencer en 1915, Battle en 1917, y Turner reconocimiento de los cambios fisiopatológicos, las diversas modalidades de tratamiento hasta esa época, así como el pronóstico de los empiemas postraumáticos y sus diferencias con el Empiema clásico (“posnumónicos”). Las contribuciones de Burford y Samson a comienzos de 1940, establecieron las normas modernas sobre el tratamiento del Empiema postraumático.

Las modalidades de tratamiento varían desde la aplicación de un tubo de tórax, la infusión de agentes fibrinolíticos interpleurales, la videotoracoscopia, la minitoracotomía de limpieza, hasta la decorticación formal.

Esta revisión destaca aspectos muy importantes relacionados con los tubos de calibre adecuado (No. 32 French), en condiciones estériles.

La videotorascopia, en el trauma torácico, es una técnica sobradamente recomendada para los casos debidamente pleural adecuadamente, descartar lesiones diafragmáticas y ofrecer un tratamiento oportuno, el cual busca evacuar los coágulos, y controlar l sangrado.

La aplicación de antibióticos profilácticos ha generado controversia en el trauma torácico, pero su uso está indicado especialmente en el trauma penetrante, en el cual el riesgo de contaminación es alto, en pacientes inmunocomprometidos en heridas por proyectil de alta velocidad.

No olvidar que lo más importante en el hemoneumotórax es la prevención de Empiema, lo cual requiere de su reconocimiento temprano, de un adecuado u oportuno drenaje, de la evacuación de los coágulos y de una expansión total del pulmón.

JORGE BRIEVA MONTALVO, MD.
Departamento de Cirugía Torácica
Hospital Santa Clara – Bogotá, D.C.