Injuria Cardíaca Penetrante: Indices de Trauma vs Mortalidad

F.AKIRA EMURA, MD; o. CORAL, MD.

Palabras clave: Trauma del tórax, Injuria cardíaca penetrante, Indices de trauma, Regresión logística múltiple.

Trabajo presentado en el Simposio Nacional del Residente de Cirugía General, galardonado con el Segundo Puesto, durante el XXI Congreso de la Sociedad Colombiana de Cirugía, del 15 al 18 de agosto de 1995, en el Centro de Convenciones Gonzalo Jiménez de Quesada, en Santafé de Bogotá, D.C., Colombia.

Se realizó una revisión de 144 pacientes con injuria cardíaca penetrante, ingresados al Hospital San Juan de Dios de Bogotá por el Servicio de Urgencias, y posteriormente llevados a cirugía, en un período de 22 meses (julio 93 a mayo 95).

Utilizando los índices de trauma se realizaron los análisis respectivos para predecir mortalidad.

Se encontró asociación significativa entre los puntajes de los índices de T-RTS, RTS, ISS, PITI, PCTI, PTI y ATI, al compararlos con la sobrevida y se encontraron cifras críticas de índices de trauma a partir de las cuales el riesgo relativo de morir aumentó considerablemente.

Usando regresión logística múltiple, encontramos un modelo para predecir mortalidad usando como variables independientes PTI, RTS y arma corto punzante. La proporción acumulada observada de sujetos vs los valores de Y predichos, mostró una excelente correlación, lo que indica que el modelo logístico es razonable.

Con base en los resultados se propone un índice de sobre vida específico para injuria cardíaca penetrante (Penetrating cardiac injury survival-PCIS).

Introducción

El aumento de los actos violentos en nuestro medio ha incrementado la presentación de lesiones traumáticas del tórax, en particular las cardíacas. En 1984, Caicedo-Ospina (l), encontraron un promedio de 25 pacientes con injuria cardíaca penetrante (ICP) por año, entre 1980 y 1984. Hoy, cada 48 horas ingresa al Hospital San Juan de Dios (HSJD), 1 paciente con trauma cardíaco penetrante. El uso de los índices de trauma en nuestro hospital (2) ha permitido la unificación en los registros, el cálculo de la sobrevida y la severidad del trauma. El PTTI (Penetrating thoracic trauma index), el PCTI (Penetrating cardiac trauma index) y el PI (Physiologic index), diseñados por Ivatury y col (3), han permitido la cuantificación de la severidad de la lesión anatómica y fisiológica, en nuestro medio.

El presente estudio ha sido diseñado para conocer el comportamiento de las heridas cardíacas penetrantes en el HSJD y evaluar la eficacia de la utilización de los índices de trauma como un método para predecir mortalidad en ICP.

Materiales y Métodos

Se tomaron 144 pacientes intervenidos quirúrgicamente por lesión cardíaca penetrante ingresados por el Servicio de Urgencias en un período de 22 meses (julio 93 a mayo 95). Se excluyeron todos los pacientes que ingresaron sin signos vitales al Servicio de Urgencias, y todo paciente con registros incompletos de índices de trauma.

Los puntajes de los índices de trauma fueron obtenidos del examen físico al ingreso antes de cualquier intervención terapéutica y de la cuantificación de la lesión anatómica en el acto quirúrgico por el cirujano.

Se analizaron la edad, el sexo, signos vitales al ingreso (tensión arterial, frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca), arma agresora, índices de trauma: T-RTS (Triage revised trauma score), RTS (Revised trauma score) (4,18), AIS (Abbreviated injury score) (5,19), ISS (/njury severity score) (6,7,8), PTTI (Penetrating thoracic trauma score) (3), PCTI (Penetrating cardiac trauma score) (3), ATI (Abdominal trauma index) (9,10,20), PTI (Penetrating trauma index), PI (Physiologic index) (3), TRISS (Trauma score injury severity score) (11,12), TRISSCAN (11) y complicaciones intra y postoperatorias.

El TRTS se obtuvo de la suma de los valores codificados de: escala de coma de Glasgow (ECG), presión arterial sistólica (PAS) y frecuencia respiratoria (FR) con un valor máximo de 12(Tabla 1).

Para correlacionar el TRTS con la probabilidad de sobrevida se asignó una constante para ser multiplicada por cada valor encontrado de TRTS, obteniéndose el RTS, así:

RTS = ECG (0.9368) + PAS (0.7326) + FR (0.2908)

Este puntaje (máximo 8), fue utilizado para el cálculo del TRISS.

El ISS se calculó elevando al cuadrado los tres puntajes más altos del AIS, que es una lista de lesiones corporales divididas en seis regiones (cabeza y cuello, cara, tórax, abdomen y pelvis, extremidades y pelvis ósea, esternón) con puntajes asignados de 1 a 5 de menor a mayor gravedad.

Las lesiones cardíacas y torácicas fueron cuantificadas utilizando el PTTI y el PCTI (Tabla 2).

El índice de trauma penetrante PTI se obtuvo de sumar el PTTI y el ATI propuesto por Moore y col (9).

Dado que el paciente con lesión cardíaca penetrante, puede o no presentar alteración en su estado clínico al ingreso, se consideró medir el índice fisiológico (PI).

El TRISS se calculó con la edad, el RTS y el ISS, utilizando un método de regresión logística. Para facilitar el cálculo rápido de la probabilidad de sobre vida se utilizó la tabla de TRISSCAN la cual tiene en cuenta la edad, el mecanismo del trauma, el RTS y el ISS, que muestra la probabilidad de sobrevida sin necesidad de cálculos matemáticos.

Cada una de la variables fue comparada con la mortalidad, determinando su asociación e identificando las variables directamente asociadas a ella. Todas las tablas cruzadas fueron analizadas usando el Chi cuadrado y el test exacto de Fisher con p< 0.05, considerada como significante.

Dado que en esta serie las variables independientes son tanto numéricas y nominales y que la variable dependiente es dicótoma, se usó regresión logística múltiple para obtener un modelo que da la probabilidad de ocurrencia de la mortalidad.

Resultados

El promedio de edad fue 28.5 años (rango 14-78); el 94.4% de los pacientes fue masculino.

La mortalidad global fue del 19.4% (28/144).

En esta serie, el 95% de los pacientes presentó herida por arma corto punzante (HACP) con una mortalidad del 16.8% (n=23), y 7 pacientes presentaron herida por proyectil de arma de fuego (HPAF), encontrando en este último grupo un considerable incremento en la mortalidad que alcanzó el 71.4% (n=5) (p=O.003) (Fisher 2-tailed).

El compromiso según er(PCTI) fue el siguiente: 5: 6.9%, 10: 49.3%, 15: 4.2%, 20: 20.8% y 25: 16%. Mortalidad: 30%, 7%, 50%, 13.3% Y 52.2%, respectivamente (p=O.OOO04)(Figs. 1 y 2).

Cuatro pacientes presentaron lesión intrapericárdica de vasos mayores sin lesión cardíaca (vasos pulmonares, n=2 y aorta, n=2), con una mortalidad del 25%.

El 70% de los pacientes presentó TA sistólica < 90 mmHg al ingreso y el 16% del total ingresó con TA O/O(in extremis) (3). Esta variable mostró una relación inversa con la mortalidad que no resultó significativa, excepto cuando esta variable se combinó con la ECG y la FR, obteniéndose el T-RTS.

La edad y el sexo no se asociaron a la mortalidad

Se encontró relación significante entre T-RTS, RTS, ISS, PlTI, PCTI, PTI, ATI, TRISS y TRISSCAN; se identificaron cifras críticas de índices de trauma a partir de las cuales el riesgo relativo de morir aumentó considerablemente.

El T-RTS mostró una relación inversa con la mortalidad al dividirlo en tres grupos (n similares en cada grupo). Grupo I: 0-4 (mortalidad, 53.8%); Grupo 11: 5-8 (mortalidad, 22.2%); y Grupo ID: 9-12 (mortalidad, 13.7%) (p=0.OO2).

Los pacientes con T-RTS <; 8, tienen 2.2 veces más riesgo de morir que los mayores de 8 (p=O.01) El RTS mostró una relación inversa con la mortalidad al dividirlo en tres grupos (n iguales en cada grupo). Grupo I: 0- 5.2 (mortalidad 33.3%); Grupo 11: 5.21 – 6.82 (mortalidad 16.7 %); Grupo ID: > 6.82 (mortalidad 8.3%) (p=0.006) (Fig.3).

Los pacientes con RTS< 4 tienen 2.6 veces más riesgo de morir que los mayores de 4 (p=0.007) (Fisher l-tailed). El ISS mostró una relación significante con la mortalidad al dividirlo en 3 grupos (n similares en cada grupo). Grupo I: 1-16 (mortalidad 14.3%); Grupo 11: 15-25 (mortalidad 12.2%); y Grupo ID: > 25 (mortalidad 48.1%) (p=0.0001) (Fig.4).

Los pacientes con un ISS > 30 presentaron 4.0 veces mayor riesgo de morir que los menores de 30 (p=0.0001).

El PTTI mostró también una relación significante con la mortalidad al dividirlo en tres grupos (n similares en cada grupo). Grupo 1: < 10 (mortalidad 8.3%); Grupo 11: 11-20 (mortalidad 17.4%); y Grupo III: > 20 (mortalidad 32.0%) (p=O.OI). En esta serie los pacientes con PTTI ~ 20 tienen 2.5 veces más riesgo de morir que los pacientes con PTTI < 20 (p=O.OI) (Fig. 5).

De igual manera el PII presentó una relación significante con la mortalidad al dividirlo en 3 grupos (n iguales en cada grupo). Grupo 1: < 14 (mortalidad 8.3%); Grupo 11: 15- 24 (mortalidad 10.4%); Y Grupo III: ~ 25 (mortalidad 39.6%) (p=0.00008) (Fig. 6).

Los pacientes con un PTI ~ 25 tienen 4.2 veces más riesgo de morir que los pacientes con PII < 25 (p=0.0001).

Se encontraron 24 pacientes con lesión abdominal penetrante, 20 de los cuales presentaron ATI < 25; la mortalidad en este grupo fue del 20%. Ninguno de los pacientes con TCP y ATI ~ 25 sobrevivió (p=0.006) (Fisher 2-tailed). Los grupos de PI muestran una relación inversa con la sobrevida; así, para un PI=5, existe una mortalidad del 7.1 %; PI=IO, mortalidad del 20%; PI=15, mortalidad del 27.6%; y PI=20, mortalidad del 50% (p=0.01). La probabilidad de sobrevida según el TRISS mostró una relación inversa con la mortalidad al dividirla en cuatro grupos, así (n similar en cada grupo): 0-70.99:43.8%; 71- 94.25:16.2%; 34.33-97.99: 94%; ~ 98: 11.6% (p=0.001). La probabilidad de sobrevida según la tabla del TRISSCAN, mostró una relación inversa con la mortalidad al dividirla en tres grupos (n similar en cada grupo). Grupo 1: 0- 85 (mortalidad 35.4%); Grupo 11: 86-97 (mortalidad 14%); Grupo III: > 98 (mortalidad 8.7%) (p=0.002).

Los promedios de los índices TRTS, RTS, ISS, PTTI, PCTI, PII, ATI, Y PI mostraron una clara diferencia entre sobrevivientes y no sobrevivientes con valores de p significantes (Tabla 3).

El 47.7% (n=68) de los pacientes presentaron heridas asociadas; la más frecuente de éstas fue el pulmón (11) en un 44.1 % (30). Tipo I y tipo 11(PTII) ocuparon el 94.7%. El trauma penetrante abdominal se presentó en 24 pacientes. Los órganos más comprometidos fueron el hígado (33%), colon (25%), sistema vascular mayor (16.6%), estómago (20.8%), íleon distal (25%), bazo (12.5%), diafragma (12.5%), sistema vascular menor (4.1 %), páncreas (4%) Y riñón (8.3%).

En 39 pacientes se presentaron complicaciones: en 7 de ellos, intraoperatorias (mortalidad del 80%), y en los 32 restantes, postoperatorias (mortalidad del 20%) (p=0.003). Las complicaciones intraoperatorias fueron: fibrilación ventricular (n=4), ICC (n=I), desgarro esplénico (n=l) bradicardia (n=1).

Las postoperatorias se distribuyeron así: ICC (n=10), atelectasia (n=5), infarto del miocardio (n=4), bronconeumonía (n=4), SDRA (n=3), pericarditis (n=3), accidente cerebro vascular (n=2), infección de la estemotomía (n=2), peritonitis (n=2), hemorragia de las vías digestivas altas (n=I), derrame pleural (n=I), edema pulmonar (n=1).

La Tabla 4, presenta las cifras críticas de índices de trauma a partir de las cuales el riesgo relativo de morir y la mortalidad misma aumentaron considerablemente.

Según la regresión logística múltiple, las variables independientes PTI (que representa la lesión anatómica), RTS (que representa la lesión fisiológica) y el tipo de arma, fueron las más importantes en predecir la ocurrencia de mortalidad (variable dependiente). La Tabla 5 muestra el intercepto y los coeficientes B-del modelo.

La fórmula de regresión logística para predecir mortalidad en TCP por HACP es:

El análisis gráfico reveló que el modelo logístico es razonable (Fig. 7).

Discusión

El ingreso de 1 paciente con ICP (injuria cardíaca penetrante) cada 48 horas a nuestro Hospital es una cifra realmente alta, que ha aumentado dramáticamente en los últimos años (1). Con la aplicación de los diferentes índices de trauma hemos encontrado un método objetivo y válido para clasificar y evaluar este tipo de lesión.

La distribución por grupos de edad, sexo y compromiso general fue muy similar a la distribución encontrada por Caicedo- Ospina en 1984 (1), y a otros estudios recientes (17, 21).

El número de pacientes con ICP ha aumentado aproximadamente 4 veces; la mortalidad se incrementó desde el 12 al 16.7% para HACP, y desde el 40 al 71.4% para HPAF.

Igual que en 1984, nosotros aún recibimos muchos más pacientes con ICP causada por HACP a pesar de los informes recientes del incremento de lesiones por HPAF (13-15), debido a que es el elemento agresor más usado en nuestro medio y, probablemente, a que la mayoría de los pacientes con HPAF mueren en la escena por presentar mayor lesión intracardíaca y mayor número de lesiones asociadas.

Encontramos una mortalidad del 16.7% (23/137) en los pacientes con HACP y 71.4% (5/7) para HPAF, y una mortalidad global del 19.4% en pacientes in extremis (2,15), datos muy similares a los encontrados en informes actuales en un hospital urbano grande (17).

La edad y el sexo no se asociaron a mortalidad en este estudio ya que la mayoría de pacientes fueron hombres jóvenes.

Los diferentes índices de trauma usados en este estudio, en general presentan una buena asociación con la mortalidad. Entre los índices fisiológicos, el RTS se asoció más que el PI a la mortalidad, probablemente por la subjetividad de este último y el bajo porcentaje de pacientes in extremis.

Entre los índices anatómicos el PTI que incluye PTTI y ATI, se asoció más que el ISS a la mortalidad, probablemente por la poca discriminación de las heridas intratorácicas del AIS y por la alta presentación de pacientes con lesión abdominal penetrante en este estudio.

La sobrevida de los pacientes con ICP disminuye a medida que los índices de severidad del trauma aumentan. Las “cifras críticas” a partir de las cuales el riesgo relativo de morir aumentó y la sobrevida disminuyó marcadamente, fueron: RTS :::;4, ISS > 30, PTTI :2:20, PTI:2: 25, ATI:2: 25. Por 10 anterior, consideramos que estos pacientes deben ser clasificados como de alto riesgo en ICP, lo que permitirá una mejor toma de decisiones de admisión a la VCI y un seguimiento más estrecho, vigilando la aparición de complicaciones posquirúrgicas.

Las lesiones asociadas, en su mayoría tipo I y 11del pulmón, no afectan de manera importante la sobrevida, pero la presencia de trauma abdominal penetrante empeoró significativamente el pronóstico; cuando el ATI fue mayor o igual a 25, el RR de morir fue de 5.0 veces mayor y la mortalidad fue del 100%, lo que demuestra la fatalidad de estas dos lesiones al presentarse simultáneamente.

La regresión logística es un método que está apareciendo con mucha frecuencia en la literatura médica. El modelo logístico da la probabilidad de ocurrencia de mortalidad como una función exponencial de las variables independientes (PTI, RTS y ACP), y respalda el 25.84 del Log Likelihood, con 95% de límites de confidencia. Los residuales se distribuyeron normalmente y el análisis gráfico de la proporción acumulada de sujetos observados vs los valores de Y predichos, mostró una excelente aproximación a X= Y, indicando que el modelo logístico es razonable.

Proponemos, dados los resultados de este estudio, un índice de sobrevida específico para ICP llamado PCIS (Penetrating cardiac injury survival), el cual da la probabilidad de que un paciente ~on ICP debida a HACP, muera utilizando como variables independientes el RTS y el PTI.

La Tabla 6 de PCISCAN, da la probabilidad de que un paciente con ICP por HACP, muera sin necesidad de cálculos matemáticos (Tabla 5).

Creemos que un conocimiento claro y una aplicación adecuada de los índices de trauma utilizados en este estudio, permitirá no solamente una mejor toma de decisiones de triage, sino también hace posible que los pacientes con cifras superiores a las “críticas” sean monitorizados de una manera más estrecha, idealmente en una unidad de cuidado intensivo, y sean tratados mediante la utilización de todos los recursos disponibles, ya que según las cifras estadísticas así lo ameritan.

Estudios futuros y una mayor experiencia con el PCIS y con PCISCAN, demostrarán la eficacia y aplicación de estos índices en el paciente con ICE

Abstract

A retrospective study was performed on 144 patients with penetrating cardiac injury that presented to the Emergency Service of San Juan de Dios Hospital, Bogotá, and that subsequently underwent surgery, during 22 month period (July 1993 to May 1995).

Trauma severity scores were usedfor the prediction ofmortality. Significant association with survival was found with the following severity scores: T-RTS, RTS, ISS, PITl, PTl, and ATl; also, critical valves of trauma scores were identified, abo ve which the risk ofmortality appeared significantly increased.

Logistic multiple regression analysis utilizing PTl, RTS, and the metal wounding weapon as independent variables, resulted in a model for the prediction of mortality.

Excellent correlation was found between the cumulative proportion of observed subjects vs. the predicted Y values, indicating that the logistic model is reasonable.

Based on these results we propose a specific survival index for the prediction of survival in cases of penetrating cardiac injuries (penetrating cardiac injury survival – PClS).

Agradecimientos

Agradecemos al doctor Mario Torres, Profesor y Coordinador de la Unidad de Cirugía General de la Universidad Nacional de Colombia su experto consejo en este estudio; al doctor Richard Hennessey, el análisis estadístico y sistemático del trabajo; a Nubia Alarcón su invaluable ayuda en la copia e impresión de este texto, y a todos nuestros compañeros Residentes, que hicieron posible la culminación de esta investigación.

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Correspondencia:
Fabian Akira Emura. Hospital San Juan de Dios – Av. 1 No. 10 – 41. Santafé de Bogotá, D. C.

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Autores: Doctores: Fabián Akira Emura, R-lI; Oswaldo Coral, R-lII. Depto. de Cirugía, Hosp. San Juan de Dios, Univ. Nal, Santafé de Bogotá, D.C., Colombia.

Tutor: Doctor Mario Torres, Prof y Coord de la Unidad de Cirugía General, Univ. Nal de Colombia.