Guías de Semiológica Clínica: Abdomen Agudo
J. A. OSPINA, MD, SCC.
Palabras claves: Abdomen agudo, Dolor abdominal, Sintomatología y signología abdominales.
*La Revista CIRUGIA considera de gran interés para el cuerpo médico la presentación sintetizada de los cuadros clínico patológicos más importantes y frecuentes en nuestro medio, planteada como guía semiológica de utilidad práctica en el diagnóstico y decisión terapéutica, así como esquema de orientación para la elaboración de la historia clínica, cuya desdeñosa redacción ha conducido a alg unos médicos en ejercicio a inaceptables fallas éticas y científicas. (N. del E.).
Más Información de Abdomen Agudo:
Introducción
La expresión abdomen agudo, se refiere a una condición clínica caracterizada por dolor abdominal, de instalación rápida, acompañado generalmente de síntomas gastrointestinales y de un compromiso variable del estado general, y que requiere de un diagnóstico preciso y oportuno. Con el fin de determinar la necesidad o no de un tratamiento quirúrgico de urgencia.
Cuando se enfrenta un paciente con dolor abdominal debe seguirse un método diagnóstico que incluya un interrogatorio preciso, dirigido a evaluar su forma de aparición, progresión, irradiación, migración, localización y las condiciones que lo alivian o exacerban. En segundo término, han de evaluarse los síntomas asociados. La secuencia de aparición y su relación con el dolor, especialmente aquellos relacionados con el tracto gastrointestinal y genitourinario.
Una vez que el interrogatorio se ha completado, se procede al examen físico detallado que incluye la evaluación del estado general. El registro de los signos vitales, la inspección, auscultación, percusión y palpación abdominales, la búsqueda de signos específicos y, finalmente, el examen genital y rectal.
En esta condición clínica se cumple de manera muy particular el aforismo médico de: “Si al terminar el interrogatorio no tiene un diagnóstico, muy probablemente tampoco lo tendrá al concluir el examen físico y menos aún con exámenes paraclínicos”.
Los estudios complementarios de laboratorio e imágenes diagnósticas están dirigidos a confirmar o excluir una sospecha clínica. En ningún caso remplazan el buen juicio clínico del médico que ha interrogado y examinado cuidadosamente un paciente.
El esquema de esta revisión está orientado hacia el interrogatorio. El examen físico y el estudio paraclínico del paciente con dolor abdominal, más que al tratado de situaciones patológicas específicas.
El Motivo de Consulta
A. Dolor
1. Generalidades
El síntoma sobre el cual se fundamenta el abdomen agudo es el dolor. Casi podríamos afirmar que aquel no existe sin dolor abdominal y que las patologías que requieren de tratamiento quirúrgico en el abdomen agudo suelen comenzar con dolor.
Precisamente, un primer elemento en el interrogatorio del paciente con abdomen agudo, es determinar si el cuadro clínico se inició con dolor abdominal. A partir de allí el enfermo requiere de una orientación cuidadosa sobre las características del dolor.
El médico ha de tener en mente una sécuencia lógica para extraer del interrogatorio aquellos elementos que serán fundamentales en la configuración de un diagnóstico, e ir pasando revista mentalmente a las distintas entidades que producen el abdomen agudo. con el fin de excluirlas. Esta pericia se adquiere con el tiempo. Pero solamente a partir de un interrogatorio disciplinado y metódico se va acumulando una experiencia juiciosa.
2. Origen del dolor
Los impulsos del dolor originado en la cavidad peritoneal son transmitidos por vía del sistema nervioso autónomo y de los tractos espinotalámico lateral y anterior. Los impulsos del dolor conducidos por el tracto espinotalámico lateral se caracterizan fácilmente y tienen buena localización.
Este es el dolor de irritación peritoneal parietal. El paciente usualmente localiza el dolor y lo señala con uno o dos dedos. Rara vez el dolor se señala de una manera menos precisa. Con toda la mano y, en términos generales, obedece a irritación peritoneal local, producto de un proceso inflamatorio localizado. Para la correcta interpretación del dolor abdominal localizado es necesario pensar en la anatomía normal: los órganos duelen donde están localizados.
Los impulsos dolorosos transmitidos a través del sistema autónomo desde los órganos intraabdominales se originan en isquemia o dilatación de una víscera o en contracciones peristálticas del músculo liso para vencer una obstrucción intralumina!. Este dolor no es bien localizado, suele ser difuso y se ubica generalmente en la parte media del abdomen.
Este es el dolor de irritación peritoneal visceral. El paciente no es capaz de localizar su dolor y pasea su mano de una manera circular en la porción media del abdomen. Por otra parte, las relaciones anatómicas segmentarias entre las vías autónoma y espinotalámica dan origen a un dolor visceral referido.
A veces, éste no está localizado en el sitio donde existe la patología subyacente. Sino que puede referirse fuera del abdomen. Por ejemplo, situaciones intrabdominales que irritan el diafragma, como los abscesos subfrénicos, el hemoperitoneo o la úlcera perforada, pueden originar impulsos nerviosos que ascienden por la vía del nervio frénico hasta el nivel de C4 y son percibidos en la base del cuello o en el hombro.
Aunque las vías de propagación del dolor no se encuentran bien definidas, éstas siguen un patrón convencional, que permite en muchas situaciones sugerir algunos diagnósticos específicos, a saber:
Hombro izquierdo: Pancreatitis, derrame pleural izquierdo, trauma esplénico, úlcera perforada.
Hombro derecho: Ulcera perforada, pleuritis derecha, absceso subfrénico, trauma hepático.
Región:
Subescapular derecha: Enfermedad biliar.
Inguinal y genital: Enfermedad urogenital, apendicitis, hernia inguina!.
Sacra: Enfermedades genitales y recto, aneurisma aórtico roto.
Lumbar: Pancreatitis, aneurisma aórtico roto, cólico renal, úlcera penetrada.
3. Aparición del Dolor
Una pregunta que puede ayudar en esa pnmera fase es, hasta cuándo el paciente estuvo asintomático? El dolor puede presentarse de manera súbita, gradual o lenta o puede ser la agudización de un dolor previo, de cronicidad variable, como ocurre en la úlcera perforada, la ruptura del aneurisma aórtico o del embarazo ectópico.
El momento de aparicion del dolor es otro aspecto relevante. Existen algunas entidades causantes del abdomen agudo que obligan a una consulta rápida por la intensidad del dolor o por los síntomas que pueden acompañarlo.
Tal es el caso del dolor intenso producido por la úlcera perforada o el síncope producido por la ruptura del aneurisma aórtico o el embarazo ectópico. En contraste con dolores que comienzan con menor intensidad como la apendicitis aguda, la diverticulitis y algunas formas benignas de pancreatitis aguda.
La precisión de la hora en la cual aparece el dolor puede tener una connotación diagnóstica bien importante.
a. Aparición súbita.
El dolor se presenta repentinamente alcanzando muy pronto una gran intensidad que obliga al paciente a una consulta inmediata. El enfermo puede precisar con claridad la hora de la aparición del dolor, prácticamente de una manera exacta.
Esta forma de aparición se presenta en la úlcera perforada, la ruptura de un aneurisma aórtico o la torsión testicular u ovárica. Debe tenerse un cuidado especial en la evaluación de esta forma de dolor, pues con frecuencia los infartos del miocardio, especialmente los ubicados en la cara inferior, pueden tener esta forma de presentación y deben por tanto incluirse en el diagnóstico diferencia!’
Las causas del dolor de aparición súbita, pueden ser:
*Ulcera péptica perforada
*Torsión testicular u ovárica
*Ruptura de embarazo ectópico
*Hematoma de la vaina de los rectos
*Ruptura de aneurisma aórtico
*Litiasis ureteral
*Disección aórtica
*Infarto agudo del miocardio.
b. Aparición gradual.
El dolor se presenta con una intensidad menor que en el caso anterior. El paciente no precisa con tanta exactitud la hora de comienzo, sino suele ubicarla en el transcurso de un período de tiempo (Ej: la mañana, la tarde, el día de ayer). Puede continuar parcialmente su actividad, y consulta un poco más tardíamente que en el caso anterior.
Esta forma de presentación es común en la colecistitis aguda, apendicitis, pancreatitis, diverticulitis no perforada y obstrucción del intestino delgado.
Las principales causas de dolor de aparición gradual,
pueden resumirse así:
*Apendicitis
*Pancreatitis
*Colecistitis
*Anexitis
*Ulcera péptica
*Diverticulitis
*Obstrucción del intestino delgado
*Infecciones del tracto urinario
*Diverticulitis de Meckel
*Retención urinaria.
c. Aparición lenta.
Esta forma de presentación puede llevar a una consulta tardía, días y en ocasiones semanas después. El paciente refiere una fecha imprecisa o vaga de aparición del dolor. Es común en neoplasias complicadas, obstrucción intestinal baja especialmente aquella debida a tumores del colon, y puede ser vista en pacientes ancianos con apendicitis aguda.
Las principales causas de dolor de aparición lenta, pueden resumirse así:
*Obstrucción intestinal baja
*Apendicitis complicada
*Neoplasias
*Abscesos intraabdominales.
*Enfermedad inflamatoria intestinal
4. Progresión del Dolor
Deben establecerse con precisión, las modificaciones presentadas en la intensidad del dolor en el transcurso del tiempo desde la aparición de los síntomas: como se ha modificado el dolor en el curso del tiempo, si se presentan períodos de remisión, si existe intermitencia o si se ha presentado alivio y bajo qué condiciones.
El dolor de aquellas entidades en las que éste aparece súbitamente, suele mantener una intensidad constanteprácticamente sin obtener alivio.
El dolor de la apendicitis aguda se refiere inicialmente como molestias digestivas vagas, que el paciente relaciona con algún alimento ingerido previamente y aparece horas más tarde con intensidad progresiva. En ocasiones puede aliviarse por la perforación del apéndice.
En la colecistitis aguda el dolor se presenta gradualmente hasta alcanzar una meseta en la cual se mantiene. Algunas veces presenta alivio progresivo, hasta quedar solamente una sensación de resentimiento local.
En la obstrucción intestinal alta, es característica la intermitencia del dolor: se presentan períodos de exacerbación cortos, seguidos de otros de menor intensidad un poco más largos hasta aparecer nuevamente el dolor. En la obstrucción intestinal baja los períodos de exacerbación son másespaciados que en la obstrucción del intestino delgado. Sin embargo, cuando hay isquemia intestinal por estrangulación, esta forma de presentación puede modificarse y el dolor se presenta con intensidad sostenida.
5. Migración del Dolor
Esta expresión se refiere al cambio en la localización del dolor en el transcurso de la enfermedad. El dolor percibido inicialmente en una determinada localización cambia a otra. Es necesario diferenciar este concepto del de irradiación del dolor, que consiste en que el dolor percibido en un punto determinado se propaga o se refiere a otro lugar, pero se continúa percibiendo en su sitio original.
Es característica la forma como el dolor de la apendicitis aguda, inicialmente percibido como una molestia de intensidad variable en el epigastrio, va descendiendo con el curso del tiempo para situarse luego en la región periumbilical y finalmente en la fosa ilíaca derecha en el punto de Mc Burney.
En la colecistitis aguda el dolor se percibe en el epigastrio y posteriormente migra hacia el hipocondrio derecho. En la diverticulitis aguda el dolor se siente inicialmente en la región periumbilical y con posterioridad se sitúa en la fosa ilíaca izquierda.
6. Tipo de Dolor
Existen muchas formas para referirse al tipo de dolor: quemante, ardor, punzante, cólico, molestia, pesadez, mordisco o picada. Sin embargo, en la práctica clínica el tipo de dolor podría resumirse así:
a. Cólico leve. Se refiere a la percepción de una sensación de calambre abdominal de poca intensidad y rara vez está asociado con patología abdominal de importancia.
b. Cólico intermitente. El dolor es de mayor intensidad, se presenta en períodos de exacerbación cortos y de gran intensidad, seguidos de alivio por un lapso de algunos minutos.
Es el dolor típico de la obstrucción intestinal, que cuando es alta, los intervalos de alivio son más cortos que los de la obstrucción baja.
c. Cólico continuo. Es parecido al anterior pero los períodos de alivio prácticamente desaparecen. Dicho de otra manera, el dolor es constante aunque su intensidad puede variar. Esta forma de presentación es común en la obstrucción intestinal alta, la colecistitis aguda y la litiasis ureteral.
d. Dolor continuo. Este tipo de dolor se mantiene en el curso del tiempo y su intensidad no es cambiante. Es el dolor típico de la úlcera perforada, la pancreatitis aguda, la sobredistensión de las vísceras huecas, la peritonitis o el hemoperitoneo.
7. Localización del Dolor
Como ya se explicó en el comienzo de este artículo, el dolor puede ser de localización difusa (visceral) o precisa (parietal). En general, la mayoría de los órganos permiten una localización precisa del dolor. El clínico deberá referirse a las estructuras anatómicas subyacentes al sitio donde se localiza el dolor. Otro elemento fundamental, es el sitio al cual se irradia el dolor que permite guiar con mayor precisión el diagnóstico.
a. Dolor en el epigastrio.
El dolor localizado en la parte alta del abdomen se relaciona bien con las vísceras allí ubicadas, como también con algunas estructuras torácicas. Sin embargo, algunos dolores relacionados con patología intestinal delgada o colónica y la apendicitis, pueden comenzar con dolor en el epigastrio. las causas más comunes de dolor en el epigastrio son la colecistitis aguda, la úlcera péptica complicada y la apendicitis aguda.
En la colecistitis aguda el dolor suele comenzar en el epigastrio y posteriormente migrar hacia el hipocondrio derecho, reflejándose a la región dorsal y subescapular y puede exacerbarse con los movimientos respiratorios.
En la úlcera péptica puede existir o no el antecedente de dolor crónico epigástrico, exacerbado por el ayuno, la ingesta de xantinas, alcohol o algunos medicamentos y de alivio al tomar alimentos.
Cuando la úlcera se complica con perforación, el dolor comienza en el epigastrio y rápidamente se generaliza, se alivia con la quietud y se exacerba con los movimientosrespiratorios. Cuando existe penetración de una úlcera, el dolor se refiere a la región dorsolumbar e interescapular.
En la pancreatitis aguda, el dolor comienza en la región epigástrica, se irradia hacia los hipocondrios (en banda) y hacia la región lumbar. En formas severas de pancreatitis, el dolor puede generalizarse a todo el abdomen manteniendo una especial sensibilidad en la región epigástrica. El dolor se alivia un poco con la posición fetal.
En la apendicitis aguda, como ya se mencionó, el dolor comienza en el epigastrio, más como una molestia abdominal y, posteriormente, migra hacia la parte media del abdomen hasta localizarse en la fosa ilíaca derecha. Aunque esta es la presentación clásica, la apendicitis aguda puede manifestarse de las más variadas formas.
Otras causas de dolor epigástrico:
Pueden estar relacionadas con un origen extraabdominal y siempre deben ser tenidas en cuenta en el diagnóstico diferencial. Específicamente, procesos inflamatorios pleurales basales, las neumonías asociadas y el infarto agudo del miocardio. El dolor pleurítico se caracteriza por su irradiación al hombro y a la región dorsal y por su relación con los movimientos respiratorios.
Aquellas entidades que producen irritación diafragmática como la colecistitis aguda, los abscesos subfrénicos, la úlcera perforada y la esplenomegalia, pueden simular dolores pleuríticos. Solamente los hallazgos en el examen físico y en la radiografía torácica, ayudan a diferenciarlos.
Igualmente, puede ocurrir en el infarto agudo miocárdico, en el cual el dolor comúnmente se irradia al hombro izquierdo, al dorso o al epigastrio y no se acompaña de signos abdominales. El infarto miocárdico debe ser incluido siempre en el diagnóstico diferencial del dolor epigástrico.
En nuestro medio debe incluirse el absceso hepático amibiano. En éste, el dolor suele ser de aparición lenta, localizado en el epigastrio o en el hipocondrio derecho, dependiendo de su localización. Puede aumentar con los movimientos respiratorios y acompañarse de signos en el examen del tórax. Su irradiación es similar a la de la colecistitis aguda, pero se diferencia de ella en la cronicidad de su aparición y en su intensidad.
Las principales causas de dolor epigástrico, pueden resumirse así:
| Ulcera péptica Ulcera péptica complicada Colecistitis aguda Apendicitis (inicialmente) Pancreatitis Obstrucción intestinal (inicialmente) |
Absceso hepático Absceso subfrénico Esplenomegalia Hepatomegalia Pleuritis y neumonías basales Infarto agudo del miocardio. |
b. Dolor en el mesogastrio.
El dolor en la parte media del abdomen, hacia la región periumbilical, puede estar relacionado con las entidades que hemos mencionado anteriormente. En la apendicitis aguda, por ejemplo, el dolor puede ser percibido en los períodos iniciales en esta región y posteriormente migrar hacia el cuadrante inferior derecho.
Sobre la diverticulitis, en la fase temprana, el dolor puede tener esta ubicación y luego migrar hacia el flanco y la fosa ilíaca izquierda. Cuando hay casos de diverticulitis del sigmoide, el dolor puede permanecer allí y acompañarse del hallazgo de una masa dolorosa al examen físico. Los dolores originados por un cuadro de obstrucción intestinal, también pueden ser percibidos en esta zona, horas después de su comienzo o cuando se ha complicado con gangrena o perforación.
Debe tenerse siempre en mente la posibilidad de aneurisma aórtico roto o en inminencia de ruptura. El dolor de aparición súbita y de intensidad alta y poco variable, se irradia hacia la región lumbar y glútea y puede ser confundido con pancreatitis o patología renal o ureteral. Puede estar asociado al hallazgo de una masa pulsátil en el examen físico y al compromiso circulatorio en casos de ruptura.
Las principales causas de dolor en el mesogastrio, pueden resumirse así:
| Apendicitis (inicialmente) Obstrucción intestinal Pancreatitis Hernias epigástrica y umbilical Eventración |
Isquemia o gangrena intestinal Diverticulitis colónica Diverticulitis de Meckel Ruptura de aneurisma aórtico. |
c. Dolor en el hipogastrio.
El dolor en la parte inferior del abdomen es quizás el de más difícil evaluación en el paciente con abdomen agudo. Puede originarse en secreciones de vísceras ubicadas en la parte alta del abdomen y que se encuentran perforadas o en patología propia de las estructuras allí localizadas.
Ya hemos mencionado la forma tradicional de presentación de la apendicitis aguda, pero cabe mencionarla toda vez que siempre debe incluirse en el diagnóstico diferencial del paciente con dolor en la región baja del abdomen. La posibilidad de diverticulitis perforada debe contemplarse cuando el cuadro se localiza en la parte izquierda e inferior del abdomen (“apendicitis izquierda”).
El dolor de la enfermedad pélvica inflamatoria se instala gradualmente, un poco más lentamente que la apendicitis aguda, suele ser bilateral y se acompaña de menos síntomas gastrointestinales asociados que aquella. El interrogatorio sobre los antecedentes de flujo vaginal, menstruación reciente, uso de dispositivo intrauterino y los hallazgos de dolor a la movilización del cuello uterino en el tacto vaginal o rectal, ayudan en el diagnóstico diferencial.
El dolor de la torsión ovárica se inicia súbitamente, es de gran intensidad, no tiene períodos de alivio y se localiza desde el comienzo en la región baja del abdomen, aspectos estos que ayudan al diagnóstico, sumados al hallazgo en el tacto vaginal o rectal de una masa exquisitamente dolorosa que ocupa un fondo de saco.
El Síndrome de Mittelschmerz ocurre en la parte media del ciclo menstrual y se debe al dolor producido por la ruptura del folículo de Graaf. Su instalación es súbita y su intensidad es constante, pero se alivia progresivamente en un período no mayor de 6 a 12 horas.
El dolor del embarazo ectópico roto:
Puede estar precedido de un pródromo de dolor en la parte inferior del abdomen de una dl,lración variable. Posteriormente, cuando ocurre la ruptura, el dolor cambia, se agudiza y aumenta su intensidad. Se acompaña de síntomas de hipotensión ortostática y de evidencia clínica de hemorragia. Cuando el sangrado ha sido importante, el dolor se generaliza a todo el abdomen y los hallazgos físicos van más allá de la región pélvica.
Los antecedentes menstruales, del uso de dispositivo intrauterino, de enfermedad pélvica previa y aun de ligadura de las trompas, son importantes y sumados a los hallazgos en el examen físico de signos evidentes de hemorragia, establecen la diferenciación con otras entidades.
En la evaluación del dolor localizado en esta región abdominal debe tenerse siempre en cuenta la existencia de síntomas urinarios, polaquiuria, disuria, nicturia o hematuria, pues algunas formas de infección pueden presentarse con dolores de esta localización. La forma de presentación, la irradiación a la región lumbar y genital del dolor y la inquietud del paciente, son característicos en la litiasis ureteral.
En pacientes varones mayores, algunas veces, la retención urinaria secundaria a obstrucción prostática puede presentarse como un cuadro de abdomen agudo. Ante la presencia de una masa en la región hipogástrica en un varón de 55 años, debe pensarse en esta entidad y establecer su diagnóstico mediante la evacuación vesical.
En pacientes ancianos, generalmente asociado a problemas pulmonares y tos, puede presentarse un dolor súbito localizado en la parte inferior del abdomen, de gran intensidad seguido de la aparición de una masa de crecimiento rápido, ubicada en la parte inferior y lateral del abdomen y que corresponde al hematoma espontáneo de la vaina de los rectos secundario a la ruptura de los vasos epigástricos.
En ocasiones la magnitud del sangrado es tal
Que se presentan signos evidentes de hipovolemia secundaria a hemorragia y puede confundirse con ruptura de aneurisma aórtico o ilíaco, con los cuales debe establecerse el diagnóstico diferencial.
Las principales causas de dolor hipogástrico, pueden resumirse así:
| Apendicitis Anexitis Embarazo ectópico roto Torsión ovárica Diverticulitis Síndrome de Mittelschmerz Infección urinaria |
Aneurisma aórtico roto Litiasis ureteral Aneurisma aórtico roto Retención urinaria Hernias inguinales Hematoma de la vaina del recto |
8. Otras Características del Dolor
a. Relación con la respiración.
Cuando el dolor se incrementa con los movimientos respiratorios, generalmente es debido a procesos inflamatorios cercanos al diafragma como ocurre en la colecistitis aguda, el absceso hepático o subfrénico y la úlcera perforada.
Esta relación puede observarse durante los movimientos repiratorios del paciente los cuales suelen ser superficiales y cortos, sin patrón abdominal.
b. Intensidad del dolor.
Si bien la percepción de la intensidad del dolor es una experiencia subjetiva, hay algunos elementos en la práctica clínica que permiten evaluar su magnitud. El primer elemento es la forma como se presentó: aquellos dolores que hemos referido como de presentación súbita, en los cuales el paciente precisó el momento casi exacto de su aparición, pueden ser de mayor intensidad que los que aparecen gradual o lentamente.
La prontitud en la consulta médica, habla en favor de un dolor de mayor intensidad, que aquel que permitió un período más largo entre su aparición y la visita al médico.
Cuando el paciente ve interrumpida su activad normal por la aparición del dolor, es probable que éste sea de mayor intensidad que cuando puede continuar su actividad en mayor o menor grado. El hecho de poder conciliar el sueño es otro elemento que ayuda a graduar la intensidad del dolor. Cuando el sueño se ve interrumpido o es imposible de conciliar a causa del dolor, probablemente su intensidad es alta.
Por otra parte la actitud que adopta el paciente, la expresión de su rostro, permiten al clínico experimentado evaluar la intensidad del dolor. Clásicamente el paciente con pancreatitis permanece acostado, en posición fetal sujetan do el abdomen con sus manos. El paciente con irritación peritoneal por peritonitis química (úlcera perforada) o bacteriana,permanece quieto y evita los movimientos pues exacerban su dolor. En contraste, el paciente con un cólico ureteral permanece inquieto y en ninguna posición encuentra alivio.
c. Relación con las comidas.
El dolor de la colecistitis aguda puede seguir a la ingesta de algunos tipos de alimentos como las grasas. El de la úlcera péptica suele aliviarse con la ingesta de alimentos. En la pancreatitis se relaciona con el antecedente de ingestión de comidas abundantes o alcohol.
Doctor Jorge Alberto Ospina Londoiío, Pro! Asist., Dpto. de Cirugía, Univ. Nacional, Jefe del Servicio de Urgencias, Hwp. San Juan de Dios de Bogotá, Secretario de la Sociedad Colombiana de Cirugía, Santafé de Bogotá, Colombia.
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