Simpatectomía: Opción Quirúrgica en el Tratamiento de la Causalgia y de la Distrofia Simpática

Refleja Revisión del Tema y Presentación de un Caso

P. A. PINZON, MD, SCC; M. HA YONA, MD, SCC; H. CLEVES, MD.

Palabras claves: Simpatectomía. Causalgia. Distrofia simpática retleja. Dolor postraumático.

La causalgia y la distrofia simpática refleja son entidades poco frecuentes, caracterizadas por severo dolor localizado generalmente en el miembro superior. Su tratamiento es dificil, en especial cuando no se efectúa precozmente. La simpatectomía constituye una de las mejores opciones terapéuticas para estas entidades, y la más útil entre las intervenciones quirúrgicas disponibles.

En el presente artículo se infámlil el caso particularmente sn’ero de un paciente concausalgia quien se le realizó tratamiento interdisciplinario con buenos resultados, y que tuvo su decisión clave en una sitnpatectomía cervicotorácica.

Introducción

La causalgia y la distrofia simpática retleja (DSR), son términos que se confunden históricamente ya que Mitchell (1867) usó el término causalgia derivado de las palabrasgriegas káusos (calor. fiebre) y álgos (dolor) (2), para referirse a síndromes dolorosos postraumáticos (2), generalmente localizados en el miembro superior, caracterizados por dolor tipo quemadura, desproporcionado con relación a la lesión que lo origina.

Igualmente tales síndromes se caracterizan por cambios vasomotores y. en sus estadios tardíos. por compromiso trMico severo y por la difícil respuesta a los diferentes tratamientos propuestos (3).

Por lo tanto, se hablará en común de las dos entidades en este artículo, aclarando previamente que algunos autores (4) incluyen a la causalgia como uno de los tipos de DSR, y otros hacen las siguientes diferencias entre las dos entidades (5):

l. La DSR presenta alodinia (dolor por estímulo no-nóxico) e hiperpatía (dolor persistente mucho más allá de la desaparición del estímulo).
2. La causalgia es secundaria a la lesión parcial de troncos nerviosos mixtos y, en cambio, en la DSR no se puede demostrar esto (6) y el trauma desencadenante puede ser muy leve (Ej: venopunción).
3. La causalgia responde generalmente a los bloqueos simpáticos y a la simpatectomía. Al contrario, en la DSR existe un índice de fracasos del 15 al 25%.

La confusión en la nomenclatura o nomenclátor se extiende mucho más, y por ello se han usado más de cuarenta términos (7) equivalentes o relacionados con la DSR (Nomenclátor N° 1).

Caso Clínico

Paciente de 20 años, quien ingresó al servicio de urgencias por herida con arma de fuego (escopeta) en el brazo izquierdo. Se encontraron orificios de entrada y de salida que producían notoria pérdida de sustancia en el miembropoco musculoso del paciente.

Se llevó a exploración quirúrgica por los servicios de cirugía general y ortopedia. Se encontró fractura del húmero que fue reparada con osteosíntesis con placa.

La exploración vascular demostró lesión de la arteria y las venas humerales. La arteria se reconstruyó con un injerto invertido de safena. Las venas se ligaron.

Al día siguiente desarrolló edema severo y dolor del antebrazo, compatibles con síndrome compartimenta!. Fue valorado por los servicios de cirugía vascular y cirugía de la mano, y éste último le realizó fasciotomías con notoria mejoría de los síntomas.

Al sexto día requirió morfina por intenso dolor dista!. En el día decimotercero, dada la mejoría, se le dio salida con diclofenac, una vez cerrada la piel de las fasciotomías.

En el día vigesimocuarto asistió a consulta externa y refirió dolor quemante, por lo que se formuló clorhidrato deNalbufine para tratamiento ambulatorio.

En vista de que el dolor continuó aumentado, el paciente consultó nuevamente el día 30° del postoperatorio. Se le encontró extremadamente álgico, con posición de protección para el miembro superior izquierdo ante cualquier movimiento. Igualmente manifestó exacerbación del dolor con cualquier roce y aun con los sonidos y la luz del medio ambiente.

La impresión diagnóstica fue de causalgia. El paciente fue valorado por el servicio de anestesia, en el que le realizaron un bloqueo del ganglio estrellado, con notorio alivio del dolor.

Pero encontrándose postrado nuevamente por el dolor, el paciente se hospitaliza. Se repiten los bloqueos simpáticos, incluyendo un goteo de bupivacaína con bomba de infusión, con mejoría transitoria.

Durante todo este período el alivio fue sólo temporal y se comenzó a evidenciar atrofia, retracción y frialdad moderada de la mano, así como anquilosis de la articulación del codo. El paciente fue valorado por siquiatría y se le trató con amitriptilina. De nuevo recibió nalbufine y, adicionalmente, tenoxicán.

Ante la baja respuesta a este tratamiento se llevó el día 55° del posoperatorio a una simpatectomía cervicotorácica, la cual se realizó mediante una toracotomía anterior, con resección de la mitad inferior del ganglio estrellado y de los ganglios T2 a T5, sin resecar los nervios intercostales.

y del Al día siguiente, el paciente manifestó que había desaparecido totalmente el dolor del miembro superior y sólo presentaba leve molestia en nivel de la toracotomía. El paciente reinició espontáneamente la actividad del brazo izquierdo y se mostró complacido de estrechar la mano del personal médico tratante.

La evolución posoperatoria fue buena. Se le inició terapia física y al sexto día egresó refiriendo sólo leve ardor superficial en la mano (no dolor) y moviendo activamente toda la extremidad.

En el último control ambulatorio (10 meses post-simpatectomía) se observó a un paciente animoso, reinsertado a la vida laboral, con limitación leve a la extensión del codo y moderada al cierre completo de la mano. Se encontró mayor temperatura en la mano izquierda, pero con una diferencia de poca magnitud. El paciente podía levantar pesos moderados con esta mano y realizar movimientos casi finos, como recoger una moneda.

Tratamiento

La complejidad referida en el nomenclátor se extiende al tratamiento ya que se postulan muchos nombres y los diferentes autores defienden con cifras, cada uno de ellos, entre los cuales se mencionan:

l. Terapia física. Curativa sólo en casos leves. Básica en la rehabilitación, pero con el precepto de que se realice sin dolor y ante todo en forma activa.

2. Corticoides (12)

3. Anticonvulsivantes

4. Narcóticos, incluso intraganglionares

5. Bloqueadores de canales de calcio

6. Agentes anti-intlamatorios

7. Antidepresivos tricíclicos

8. Bloqueadores alfa y beta. Parenterales, enterales o tópicos

9. Benzodiacepinas. Todos estos con utilidad discutida y éxitos esporádicos; cabe aquí mencionar especialmente los bloqueos intravenosos o intraarteriales con reserpina y guanetidina.

10. Estimulación nerviosa percutánea

1l. Acupuntura

12. Simpatectomía química

Aparte de estos tratamientos ya mencionados se usan:

13. Bloqueos del miembro superior. Se han usado bloqueos directos o con catéter del plexo branquia!. Los bloqueos simpáticos (ganglio estrellado) son los más usados como medio diagnóstico y terapéutico.

14. Simpatectomía quirúrgica.

Simpatectomía Cervicotorácica

Esta intervención quirúrgica ha sido utilizada con múltiples fines, muchos de los cuales han caído en el desuso o en el descrédito. En la actualidad se considera especialmente indicada para realizar una denervación simpática del miembro superior en entidades dolorosas del tipo causalgia- DSR y en la hiperhidrosis de las manos.

Así como se discuten muchas de sus indicaciones, también están en controversia la extensión, la utilidad y la vía de acceso.

Normalmente los ganglios cervical inferior y primero torácico de la cadena simpática, se funden para formar el ganglio estrellado. Se discute si se debe resecar la mitad o el tercio inferior de este ganglio para evitar la aparición de un síndrome de Horner, y existen autores (13) que inclusive sugieren respetarlo en su totalidad. Otros sugieren la extirpación de los ganglios Tia TS, así como de una porción de los nervios torácicos (14) para evitar ramas anastomóticas como el nervio de Kuntz (IS) (rama del segundo y/o tercer ganglio dorsal al primer nervio intercostal). En última instancia hay quienes proponen simpatectomía contralateral cuando la primera es fallida por las ramas cruzadas que puedan existir.

En cuanto a la utilidad, ya se mencionó que existe una tasa alta de fracasos en los casos de DSR-no causalgia. Igualmente puede haber una mejoría transitoria, con posterior recaída. Por último, la misma simpatectomía puede desarrollar en raros casos una neuralgia de difícil tratamiento.

Con relación a la vía de acceso, se mencionan:

l. Trans-axilar. Tal vez la más popular en la actualidad.
2. Torácica estándar por vía posterolateral o por vía anterior, con resección del tercer cartílago costo-estema!.
3. Supraclavicular.
4. Posterior ( 13).
5. Toracoscopia (16, 17).

Se acepta en general la indicación de la simpatectomía en la DSR. especialmente si es de tipo causalgia, cuando los bloqueos simpáticos sólo han logrado éxitos transitorios.

Discusión

La etiología de la DSR es desconocida y las teorías acerca de su fisiopatología son varias, sin que ninguna de ellas pueda hasta ahora explicar del todo los diferentes elementos de la enfermedad. Se han mencionado múltiples sustancias en los mecanismos responsables (Nomenclátor N° 2) Y diferentes células y receptores que pueden estar alterados (8, 9). Un lugar importante en esta lista lo ocupa la sustancia P, un polipéptido del grupo de las taquicininas que actúa como neurotransmisor. En genera!. lo más aceptado es que se produce un funcionamiento atípico del sistema nervioso simpático regional (10) con modulación del sistema nervioso centra!.

La minoría que no acepta que el factor simpático sea constante o permanente, ha acuñado el término de distrofia retleja postraumática (DRP).

Un esquema útil de interpretación incluye como elementos necesarios para la aparición de la DSR (4) la tríada conformada por una lesión dolorosa persistente, una diátesis (actividad simpática y, por otro lado, de la personalidad) y un reflejo simpático anormal.

La DSR evoluciona a través de tres estados:

1. Agudo. Caracterizado clásicamente por el dolor quemante, los cambios vasomotores, y el edema. Se inicia generalmente en forma inmediata o en los primeros 10 días.
2. Subagudo. Empieza entre los 3 a 6 meses. El dolor continúa siendo intenso e invalidante. Aparece atrofia de la piel y rigidez articular. Puede haber propagación a otras áreas.
3. Estado crónico. Sin desaparecer el dolor, la extremidad se hace generalmente seca y fría y aparece atrofia muscular progresiva y osteoporosis.

El pronóstico es bueno en estado temprano, obteniéndose un alto índice de curación con terapia física o con medidas farmacológicas y quirúrgicas. En estados tardíos la evolución es mala ya que el dolor puede ser tan intenso que el paciente llega a solicitar una amputación. La rigidez se hace irreversible por la fibrosis presente y las diferentes cirugías liberadoras pueden desencadenar o aumentar la sintomatología existente.

Las remisiones espontáneas son muy raras (1 1).

Abstract

CausaLgia and simpathetic reflex dystrophy are distinct infi’equent entities characteri:ed by severe pain or the upper limb. Treatment is difficult, specially if it is not started early in the course olthe disease. SYll1pathectoll1Y constitutes one ol the hest options fór the treatll1ent ol hoth entities, beinR the 1I10st usefid orall (/\’ailable procedures.

In this article, we present the case of a patient with causalgia treated by cervico-rhoracic  sympathectomy satisfactory post – operative  outcome

Referencias

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Doctores: Pablo Alejandro Pin;.án. Cin!jano General, Clínica San Pedro Clm’er (CSPC) del 155; Mauricio Bayona, Jefe de Educacián Médica de la CSPC; Héctor eleves, Cin;¡ ano General, Coordinador de la Seco de Cir. Gral. de la CSPc, Santate de Bogotá, D. C.. Colombia.