Morbilidad y Mortalidad en Cirugía Torácica no Cardíaca, Resultados

Se practicaton 80 cirugías del tórax en el Hospital Santa Clara en 76 pacientes, durante el período comprendido entre el l de enero y el 15 de junio de 1994, de los cuales 51 pacientes eran hombres (67%) y 25 mujeres (33%).

El promedio de edad observado fue de 38 años, con rangos entre l y 83 años; 12 pacientes corresponden al grupo pediátrico de O a 14 años (1se/e), 42 entre 15 y 49 años (51 %), 26 entre 50 y 69 años (32.5%) Y sólo I paciente mayor de 70 años (1.25%).

El 64% de los pacientes operados presentaban un antecedente médico o quirúrgico al momento de la cirugía y el 25% presentaban una enfermedad coexistente.

Se trataron pacientes de diferentes patologías, de los cuales los diagnósticos más relevantes fueron los siguientes:

Empiema 12 pacientes (15%)
Estenosis traqueal 10 pacientes (12.5%)

Diagrama de flujo N° 2.
Evaluación cardiológica preoperatoria y estratificación del riesgo cardíaco (H.S.C.).

Modificado de Gerson M C: Cardiac risk evaluation and management in noncardiac surgery. In: Perioperative Respiratory Care. Edil. by Olsen G N.
Clin Chest Med 1993: 14 (2,262):282

Tabla 6.
Riesgo quirúrgico de acuerdo con el estado nutricional (H. S. C).
* Escoger el riesgo que presente el parámetro con mayor severidad.

EPID 8 pacientes (10%)
Atrapamiento pulmonar 7 pacientes (S.8%)
Enfisema buloso 6 pacientes (7.5%)
Hemoptisis masiva 5 pacientes (6.25%)
Masa pulmonar 5 pacientes (6.25%)
Nódulo pulm. Solitario 5 pacientes (6.25%)
Lesiones quísticas pulm 5 pacientes (6.25%)

El 48.7% de los pacientes operados no presentaban riesgo pulmonar, según la evaluación preoperatoria establecida, y se presentó un 16.25% de pacientes para cada uno de los riesgos bajo, moderado y alto.

Según el riesgo cardíaco se presentó el 50% de los pacientes con riesgo bajo y el 4S.75% con riesgo cardíaco moderado.

La valoración nutricional preoperatoria que se utilizó para aplicar riesgo quirúrgico, clasificó al 1.2% de los pacientes por operar como un estado nuticional normal; el 30% presentó un déficit leve y al 17.5%, uno moderado.

La distribución de la clasificación de riesgo anestésico ASA, fue la siguiente:

ASA I 125 pacientes (31.25%)
ASA II 27 pacientes (33.75%)
ASA III 11 pacientes (13.75%)
ASA IV 14 pacientes (l7.5%L
ASA V 0 pacientes
ASA VI 3 pacientes (3.75%)

Con respecto a las vías de acceso quirúrgico, se realizaron:

Toracotomías limitadas25 (31.25%)14
Toracotomías posterolaterales 25 (31.25%)14
Videotoracoscopias 14 (2.5%)
Esternotomías 2 (2.5%)
Otras técnicas 14 (17.5%)

Las técnicas quirúrgicas de mayor incidencia fueron las siguientes:

Decorticaciones 12 (15%)
Resección pulmonar en cuña 12 (15%)
Lobectomías 12 (15%)
Biopsias pulmonares 10 (12.5%)
Toracostomías abiertas 5 (6.25%)
Traqueostomías 5 (6.25%)
Resecciones traqueales 4 (5%)
Neumonectomías 4 (5%)

En la lista anterior se observa que las resecciones pulmonares ocupan la mayor incidencia, 37 cirugías (46.25%). Otros procedimientos realizados fueron los siguientes: Mediastinoscopia, resección de tumor mediastínico, resección traqueal combinado con esofagectomía y ascenso gástrico transhiatal para corrección de fístula traqueoesofágica, corrección de hernia diafragmática, ventana pericárdica, corrección de pectus excavatum, esofagomiotomía de Heller, laringoplastia, ligadura del conducto torácico y resección de la primera costilla y supernumeraria.

Ventiún pacientes requirieron ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en su postoperatorio inmediato, (26.25%); de éstos, el 47.6% ingresó para monitoría, el 2S% requirió soporte ventilatorio y el 2S% restante necesitó soporte cardiovascular. Los pacientes que ingresaron a la UCI presentaron una estancia con rango extremo de l a 3 días el 66.7%, y entre 25 y 27 días el 4.7%.

Análisis de morbilidad

La morbilidad operatoria se presentó en 30 pacientes (37.5%) en quienes se trataron 46 complicaciones, de las cuales las de mayor incidencia fueron:

Escape aéreo prolongado 7 pacientes (15.2%)
Insuficiencia resp. 5 pacientes (1O.S%)
Infección herida quir. 5 pacientes (10.8%)
Atelectasia 4 pacientes (S.7%)
Complic. intraoperat. 4 pacientes (8.7%)
Neumonía 3 pacientes (6.5%)

Debemos mencionar que 12 pacientes correspondientes al 40% de los complicados, presentaron más de una complicación.

La edad, el sexo y la presencia de antecedentes médicos o quirúrgicos no demostró una relación estadística con la aparición de complicaciones, aunque descriptivamente se observó un mayor número de pacientes complicados en el grupo de edad de 15 a 45 años y en los que acusaban un antecedente positivo.

Los pacientes con enfermedad coexistente en el momento de la cirugía, demostraron una mayor incidencia de omplicaciones, siendo la más relevante la enfermedad cardiopulmonar (p<O.03). Se analizó el diagnóstico de la patología de base, la clasificación del riesgo pulmonar, los criterios de Goldman, el riesgo cardíaco y anestésico con relación a la variable complicación, y estadísticamente no se identificó un mayor riesgo de complicación quirúrgica. Los pacientes con déficit nutricional, presentaron un mayor riesgo de complicación en nuestra población estudiada, especialmente el grupo de pacientes con déficit moderado en los cuales se observaron II complicados de 14 operados (78.5%) (p<0.05).

La extensión de la cirugía en lo referente a la técnica quirúrgica, tiene una notable incidencia con la aparición de complicaciones (p<0.05) especialmente en los pacientes sometidos a lobectomía, neumonectomía, decorticación y resección traqueal.

La duración del procedimiento quirúrgico y el volumen de la hemorragia (p<O.OO1), también determinaron una mayor incidencia de complicaciones quirúrgicas; se identificó un 61.5% de complicaciones en las cirugías con duración entre 2 y 3 horas, y un 88.8% en las de duración mayor de 3 horas. Descriptivamente, el 75% de los pacientes que requirieron una unidad de sangre presentaron complicación y el 100% de los pacientes que requirieron dos o más unidades presentaron complicación quirúrgica.

El 66.6% de los pacientes que ingresaron a la UCI cursaron con alguna complicación postoperatoria; 4 requirieron una reintervención (5.25%); 2 de éstos tenían como indicación, revisión de hemos tasia por hemorragia postoperatoria, y fallecieron posteriormente.

Análisis de mortalidad

Seis pacientes fallecieron, lo cual corresponde a una tasa de mortalidad del 7.5%.

Dado este número reducido de pacientes muertos, la mayoría de variables cruzadas con la variable mortalidad, no demostraron significación estadística, excepto para los pacientes que’ presentaron una enfermedad coexistente (p<O.003), déficit nutricional (p<O.O1), hemorragia perioperatoria mayor a 1.000 mL (p<0.02) o reintervención (p<O.OI ).

Las causas de muerte observadas fueron: hemotórax postoperatorio y shock hipovolémico, insuficiencia respiratoria, quilotórax iatrogénico y carcinomatosis torácica.

Discusión

Los adelantos en la monitoría intraoperatoria y el manejo anestésico en cirugía del tórax, permiten hoy la realización de procedimientos seguros, con una dramática reducción de la mortalidad operatoria con relación a la observada durante las décadas anteriores.

La mayoría de las muertes después de la cirugía de resección pulmonar ocurrían por eventos cardíacos y por insuficiencia pulmonar; esta observación hace varios años enseñó su prevención, sobre la base de una adecuada evaluación preoperatoria cardiológica y pulmonar; sinembargo, aún permanece alta la tasa de complicaciones luego de cirugía torácica, que se encuentra entre el 20 y 40%.

Nuestra tasa global de complicaciones en un 37.5%, se encuentra en el límite superior de varias publicaciones (1, 33,41 ).

El empiema y la fístula broncopleural secundaria a resección pulmonar, demostró una incidencia del 2.7%, la cual aparece muy por debajo de las registradas por otras series, entre ellO y el 20% (37,41 l.

Los factores de mayor asociación con el desarrollo de complicaciones quirúrgicas, son comunes en la mayoría de publicaciones. Al respecto, se reconocen como los de mayor impacto: la edad mayor de 70 años, la extensión de la resección pulmonar, la duración del procedimiento quirúrgico, el volumen de hemorragia y la necesidad de transfusión durante las primeras 24 horas. Nuestros resultados indican similitud con las observaciones anteriores.

La lobectomía, la neumonectomía, la decorticación pulmonar y la resección traqueal, constituyen las operaciones que generan la mayor incidencia de complicaciones y mortalidad sin variación notable en las últimas dos décadas (3, 4,40,41 ).

Presentamos un bajo índice de insuficiencia respiratoria postoperatoria como resultado del pequeño volumen de pacientes mayores de 70 años, de cáncer del pulmón o de pobre reserva pulmonar.

La rehabilitación física y la recuperación nutricio al perioperatoria, constituyen la base fundamental para la obtención de resultados exitosos, sumados a una adecuada terapia respiratoria que previene el desarrollo de atelactasia, neumonía e insuficiencia respiratoria.

Las arritmias cardíacas presentaron una muy baja incidencia en nuestra serie: probablemente esto corresponde a un subregistro por la corta monitoría y búsqueda durante el postoperalorio de resección pulmonar y al bajo número de pacientes con enfermedad cardíaca asociada.

El impacto nutricional de los pacientes con empiema crónico o la presencia de estenosis traqueal posintubación y traqueostomía sometidos a cirugía, demuestran claramente un mayor índice de complicaciones, el cual podría reducirse luego de una adecuada fisioterapia y recuperación nutricional preoperatoria. La tasa de morbilidad y mortalidad identificada en nuestra serie, es similar a la informada en la literatura revisada (3, 4, 40, 41).

Finalmente, consideramos que el mayor determinante de la morbilidad y mortalidad subsecuente a toracotomía y esección pulmonar. es la adecuada selección de los candidatos para cirugía sobre la base de una correcta evaluación funcional cardiológica, pulmonar y nutricional, para poder programar estratégicamente las medidas preventivas específicas.

Abstract

A prospective analysis offactors associated whit morbidity and mortality at the Hospital Santa Clara was done in a period 01’time between January and JlIne 1994.

A total 01’76 !wtients went to surgery and had 80 surgical procedllres.

The perioperative morbidity rate was 37.5 %. A total of 46% complications occurred in 30 patients.

The variables that more frequently where associated with morbidity and mortality are: concomitant illness (p <0.03), nlltritional deflcit (p < 0.05), extend 01′ the operation (p < 0.004)and blood 1001’S more than 500 mL (p <0.001).

The operative mortality was 7.2% (6/80). Morbidity and mortality where not influenced by age, sex, cardiac risk, anesthetic or pulmonary risk.

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