Morbilidad y Mortalidad en Cirugía Torácica no Cardíaca

Experiencia en el Hospital Santa Clara de Bogotá.

Revisión del Tema

R. LOPEZ, MD, scc; F. CAMACHO, MD, scc; H RUSSI, MD, scc; J. BRIEVA, MD, scc.

Palabras claves: Espirometría, Cirugía torácica, Morbilidad, Mortalidad.

Se analiz.an prospectivamente los factores asociados con morbilidad y mortalidad operatoria en el servicio de cirugía torácica del Hospital Santa Clara de Bogotá D. C, en el período comprendido entre enero y junio de 1994.

Un total de 76 pacientes fueron intervenidos y les fueron realizados 80 procedimientos quirúrgicos.

La tasa de morbilidad perioperatoria fue del 37.5%. Fueron tratadas 46 complicaciones en total, ocurridas en 30 pacientes complicados.

Las variables que con mayor frecuencia se asociaron a la morbilidad y mortalidad postoperatoria, son: presencia de enfermedad coexistente (p<0.03); déficit nutricional (p<0.05): extensión de la técnica quirúrgica (p<0.05); duración del procedimiento quirúrgico (p<0.004); y pérdida sanguínea perioperatoria mayor a 500 mL (p<O.OO/).

La tasa de mortalidad operatoria fue de 7.5% (6/80). La mortalidad y morbilidad operatorias no fueron sign!ficativamente influenciadas por la edad, el sexo, los grados de riesgo cardíaco, anestésico y pulmonar.

Introducción

Las conplicaciones postoperatorias en cirugía del tórax son un problema frecuente, pero generalmente subvalorado. Algunas complicaciones son de carácter grave y requieren usualmente de futuras intervenciones para su adecuado tratamiento, lo que genera nuevamente riesgo de morbilidad secundaria, una estancia hospitalaria prolongada y un incremento notable en los costos totales de su atención.

Las tasas de morbilidad para los procedimientos qUlrurgicos en el tórax, varían entre el 1% Y el 30% (1-3), en centros hospitalarios de referencia para esta especialidad. Aquellas presentan diferentes grados de severidad que dependen de varios factores como son: el estado físico y funcional cardiopulmonar del paciente, la extensión del procedimiento, la naturaleza del proceso patológico que indica la cirugía y las medidas de prevención instauradas durante el período perioperatorio, entre otros.

Una selección individual y cuidadosa de los pacientes candidatos para cirugía torácica sobre la base de la evaluación de la función cardiopulmonar y la estimación de la función pulmonar postoperatoria para resección pulmonar, permite clasificar a los pacientes en operables y en no operables o con contraindicación para cirugía por presentar un alto riesgo de mortalidad perioperatoria.

Doctores: Ricardo López P. Cirujano del Tórax HSC; Fidel Camacho D., Jefe de Cirugía del Tórax, FSFB, Cirujano Consultor HSC; Hemando Russi y Jorge Brieva, Cirujanos del Tórax HSC, Bogotá, D.C, Colombia.

Marco teórico

El mayor determinante de la morbilidad y mortalidad asociada a toracotomía y resección pulmonar es el estado funcional del sistema cardíaco y pulmonar, presente durante la evaluación preoperatoria de los candidatos para cirugía, el cual debe ser interpretado en forma individual y comprensiva de acuerdo con los riesgos particulares que cada cirugía implica.

Evaluación fisiológica de la función pulmonar

Los estudios de función pulmonar preoperatoria tienen por objeto clasificar el riesgo pulmonar de desarrollar morbimortalidad y predecir la función del órgano luego de resección del mismo.

– El análisis de los gases arteriales puede determinar el nivel de riesgo quirúrgico, de tal forma que los pacientes con P02 menor a 60 mmHg. sobre el nivel del mar, PC02 en mmHg mayor de 45, y saturación de 02 menor del 90%, son generalmente considerados como inaceptables para una resección pulmonar (2).
– La espirometría es el principal examen de evaluación preoperatotia para predecir complicaciones respiratorias y estimar el pronóstico subsiguiente a la resección, y su utilidad está ampliamente demostrada desde los trabajos de Gaensler en 1955 (2, 7-10).

Criterios de función pulmonar para resección pulmonar

Los criterios de Block y Olsen, 1972, continúan vigentes en la actualidad, y son los siguientes para la neumonectomía: una relación VEFl sobre CVF mayor del 50% del predicho: un VEFl mayor a 2 litros: una CVM mayor del 50% del predicho: y un VEF 1 predictivo del postoperatorio, mayor a 800 mL (8) (Tabla 1).

Tabla 1. Criterios de función pulmonar que sugieren alto riesgo para cirugía torácica.
Fuente: Gass G D. ülsell G N: Preoperative Pulmollary FUlltioll Testing lo Predict postoperalive morbidity and mortality. Chest 1986; 89 (1): 127-35

Los criterios de función pulmonar no pueden ser analizados exclusivamente para aceptar o excluir un candidato para resección pulmonar. Múltiples factores deben ser cuidadosamente interpretados en respuesta a una expectativa de sobrevivencia con el tratamiento quirúrgico en pacientes con cáncer pulmonar.

Cuando el paciente presenta un alto riesgo con las anteriores pruebas, es considerado no operable y la cirugía sólo será indicada en extrema condición de urgencia y cuando el proceso patológico amenace la vida del enfermo. De forma contraria, cuando los valores son aceptados para resección pulmonar, la mortalidad global es menor del 1% y para neumonectomía, del 5% (2).

Habitualmente la función pulmonar luego de reseccion pulmonar puede predecirse con el cálculo del VEF l predicho el postoperatorio mediante el uso de la gamagrafía cuantitativa de perfusión pulmonar regional (Tabla 2).

Tabla 2.
Fórmulas para el cálculo de función pulmonar postoperatoria,
medida con gamagrafía de perfusión pulmonar.
Fuentes: Gass G D (8). Wernly (28).

Un VEFI predicho del postoperatorio mayor a 1.200 mL, es una adecuada función pulmonar con un mínimo riesgo de desarrollar insuficiencia respiratoria (2, 7, 8, 28).

Es importante definir dos conceptos fundamentales en la evaluación del paciente candidato para resección pulmonar: el primero es el de la resecabilidad, que indica la capacidad de un paciente de tolerar la remoción de una cantidad definida de tejido pulmonar sin desarrollar una insuficiencia pulmonar o dependencia de oxígeno postoperatoria (Pulmonary Patient Cripple). El segundo es el de operabilidad, que indica la habilidad de un paciente para sobrevivir al estrés físico de un procedimiento quirúrico en sí (20).

La prueba de posición lateral desarrollada por Bergan en 1950, ha sido de valor en la cuantificación de la función diferencial de cada pulmón; esta prueba espirométrica está basada en los cambios de la capacidad funcional residual (CFR) que se presentan al colocar al paciente en posición decúbito lateral derecho y luego izquierdo. Estos cambios en la CFR de cada pulmón se expresan como porcentaje del total, de tal forma que podemos medir el aporte de cada pulmón a la función pulmonar. Posteriormente varios informes desde 1980 demuestran que la prueba de función diferencial del pulmón obtenida por la posición lateral se correlacionaba bien con los valores obtenidos por los estudios de perfusión con radionúclidos; estos resultados son aplicables a instituciones que no poseen estudios de medicina nuclear (9, 13,21).

En ocasiones se requiere evaluar pacientes con cáncer pulmonar y condiciones especiales como la coexistencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica o del antecedente de resección pulmonar.

Adicionalmente a estos pacientes de alto riesgo o con función pulmonar limítrofe, el riesgo quirúrgico deberá ser mejor estimado de una manera más profunda, implementando pruebas de tolerancia al ejercicio o de hemodinamia pulmonar (7,8).

Varios estudios han determinado que la prueba de ejercicio, puede evaluar cuantitativamente el riesgo luego de reseccion pulmonar, mediante la medición del consumo máximo de oxígeno (M V02). Básicamente éstos han demostrado que con un M V02 menor de 10 mLlkg/min, la morbilidad excede el 43% y la mortalidad el 29% cuando el M V02 se encuentra en el rango de lOa 20 mLlkg/min, la morbilidad es mayor del 10% Y la mortalidad es O, y cuando el M V02 es mayor a 20 mLlkg/min, la morbilidad y mortalidad es extremadamente baja (8, 14, 21 ).

Esta prueba de ejercicio se considera la de mayor importancia en la evaluación porque refleja el estado de acopiamiento funcional entre los sistemas circulatorio, cardíaco y pulmonar, con una excelente predicción del pronóstico postoperatorio.

Una medición preoperatoria de la presión de la arteria pulmonar mayor de 35 mmHg, y una resistencia vascular pulmonar mayor de 190 din/seg/cm-5 con cateterismo de Swan-Ganz, son consideradas de mal pronóstico de respuesta hemodinámica postoperatoria. La simulación del estrés postoperatorio del ventrículo derecho puede ser medida mediante la prueba de oclusión temporal con balón de la arteria pulmonar unilateral, en la cual si la PAP se incrementa a más de 40 mmHg, la Pa02 disminuye a menos de 60 y la PaC02 se incrementa a más de 45, este paciente no tolerará una neumonectomía sin desarrollar falla respiratoria o COI’ pulmo/1alc (8, 21). Esta prueba también tiene aplicación pronóstica cuando se pinza temporalmente la arteria pulmonar en el momento de la neumonectomía.

Evaluación cardiológica preoperatoria

El paciente anciano tiene una predominancia alta de enfermedad cardiovascular y pulmonar y comparte entre sí varios factores de riesgo de mortalidad quirúrgica. Los antecedentes de enfermedad cardiovascular y los hallazgos del examen físico aportan la mayor parte de esta información.

El mayor riesgo cardíaco en pacientes candidatos para toracotomía con resección pulmonar es la presencia de enfermedad coronaria y el 50% de los pacientes que presentan un evento isquémico coronario son previamente asintomáticos.

El riesgo perioperatorio de infarto del miocardio es de 0.15% en pacientes sin evidencia previa e enfermedad cardíaca; y en aquellos con historia de infarto previo, la incidencia de reinfarto durante la cirugía del tórax no cardíaca, presenta un rango entre 2.8 y 17.7%, con una media del 6% (2).

La evaluación de la función cardiológica en candidatos para reseccción pulmonar busca la identificación de enfermedad coronaria oculta o de enfermedad cardíaca subclínica. La mortalidad del infarto perioperatorio del miocardio es bastante alta, entre un 32 y 69%, con una media del 50% y tiende a ser mayor en los primeros 6 meses después del infarto (2).

Los pacientes para cirugía torácica y vascular tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar falla cardíaca, arritmias ventriculares e infarto del miocardio que para otros procedimientos quirúrgicos.

La ocurrencia del infarto del miocardio postoperatorio es más frecuente entre el segundo y tercer día, cuando a los pacientes se les autoriza su salida de la unidad de cuidados intensivos, lo que sugiere recomendar una mayor observación para estos enfermos de alto riesgo.

Goldman en 1977 presentó una aproximación del riesgo cardíaco para pacientes de cirugía no cardíaca, en la cual enfatizó un mayor riesgo para aquellos pacientes con antecedentes de infarto del miocardio en los últimos 6 meses, y aquellos con signos de falla cardíaca congestiva (Tabla 3). Posteriormente propone una clasificación de riesgo, e identifica que aquellos con clase 1 presentan una tasa de muerte cardíaca de 0.2%, mientras que para aquellos con clase IV la mortalidad de origen cardíaco es del 56% (15, 16).

Otros determinantes del riesgo cardíaco han sido descritos como el tipo de cirugía, el estado funcional del ventrícuio izquierdo, la edad, condiciones médicas asociadas como acidosis, hipoxemia, diabetes, falla renaL enfermedad valvular cardíaca severa, arritmia cardíaca y mal estado general (16).

En conclusión, todos los pacientes para cirugía del tórax deberán ser evaluados en forma individualizada según los riesgos presentes en sus antecedentes médicos, su examen físico y la cirugía planeada, mediante la solicitud de un laboratorio clínico general, una radiografía del tórax, electrocardiograma de reposo y un ecocardiograma, para estimar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, el estado valvular y la medición indirecta de la presión de la arteria pulmonar. La prueba de esfuerzo simple para pacientes con angina no aclarada, tiene una sensibilidad del 90% para la detección de enfermedad coronaria oculta (18). Una especial atención requieren los pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria e infarto, y aquellos con revascularización miocárdica o cirugía cardíaca.

Tabla 3.
Indice de riesgo cardíaco para pacientes quirúrgicos. “Criterios de Goldman”.
Clase 1: 0-5. Clase Il: 6-12.Clase IIl: 13-25.Clase IV>26.
Fuente: Goldman (15).

Los pacientes con angina o con prueba de esfuerzo positiva y candidatos para cirugía torácica, deberán ser evaluados más profundamente mediante un cateterismo cardíaco con la posibilidad de dilatación coronaria por angioplastia o revascularización coronaria previa a la cirugía pulmonar o en forma simultánea (2).

Algunos pacientes presentan indicadores de Goldman de moderado riesgo y no son aptos para realizar la prueba de esfuerzo o presentan un resultado dudoso, a los cuales se les puede ofrecer las imágenes de radionúclidos de función cardíaca como prueba no invasora para diagnóstico de enfermedad coronaria (18).

Riesgo anestésico

El riesgo es la posibilidad de un mal resultado y esto incluye muerte o morbilidad de diverso grado. Estimar el riesgo en forma precisa o correcta es difícil, dada la naturaleza multifactorial del ambiente perioperatorio y aún mayor en cirugía torácica con tórax abierto donde muchas variables de orden hemodinámico y de mecánica ventilatoria no son aplicables o son de complejo entendimiento.

Las complicaciones respiratorias relacionadas con la anestesia tienen una amplia documentación sobre la base de las alteraciones que ella produce en la pared torácica, el diafragma y el pulmón. Tales alteraciones son:

– El cambio en la forma y movimiento de la pared torácica y el diafragma que producen alteraciones de la distensibilidad, con una reducción de la capacidad vital y la capacidad funcional residual hasta en un 50% del valor preoperatorio, e incremento en el retroceso elástico.
– Alteración de la distribución del gas inspirado con reducción del flujo pulmonar cuyo resultado es un desequilibrio en la relación de ventilación-perfusión, con aumento del cortocircuito intrapulmonar. hipoxemia y atelectasia.
– También se ha demostrado una inhibición del reflejo de la vasoconstricción hipóxica por parte de los anestésicos generales y una reducción de la c1earance mucociliar entre el segundo y sexto día con un aumento en la viscocidad del moco (17).

Pacientes con clase ASA III Y IV o con un riesgo cardíaco II o III de Goldman presentan un nivel intermedio de riesgo cardíaco perioperatorio y se benefician de una mejor estimación a través de pruebas no invasoras como: la ecocardiografía, las imágenes con radionúclidos y la prueba de esfuerzo. Por ejemplo: pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquiero mayor del 55% se relacionan con una tasa de infarto mortal de O, fracción entre 36 y 55%, con una tasa de infarto mortal del 19%, y una fracción menor del 35% con una tasa de infarto mortal del 75%. Una estimación similar se determinó con la prueba de esfuerzo en la cual, pacientes con una prueba negativa y que alcanzaron una frecuencia cardíaca máxima adecuada no presentaron mortalidad perioperatoria (18).

Evaluación nutricional

La función cardiopulmonar puede verse afectada adversamente en la mal nutrición severa o en defectos específicos de nutrientes, manifestada por disminución en la masa muscular respiratoria y su función, disminución de la rata metabólica y de la ventilación minuto, con una disminución de la respuesta ventilatoria a la hipoxia, de la masa miocárdica, de la fuerza del latido y del gasto cardíaco (6).

Los mecanismos de defensa pulmonar también se ven afectados negativamente en el paciente desnutrido: la adherencia bacteriana se incrementa en la tráquea de desnutridos con secreciones bajas en IgA, existe una disminución en el número de macrófagos alveolares y una disminución en el aclaramiento bacteriano por los macrófagos (6).

Se argumenta que la albúmina sérica, la transferrina sérica. la hemoglobina y el recuento de linfocitos, son los mejores indicadores del pronóstico en cuanto a riesgo quirúrgico y es imperiosa su medición como parte de una adecuada valoración nutricional preoperatoria (22).

Evaluación preoperatoria en pacientes pediátricos

La mayoría de los pacientes del grupo pediátrico presentan una enfermedad pulmonar que coexiste con la patología quirúrgica. Comúnmente el compromiso variable de la oxigenacion y la repercusión hemodinámica, incrementan el riesgo quirúrgico de los procedimientos.

Los pacientes menores no permiten una evaluación objetiva de la función pulmonar y sólo los mayores de 6 a 8 años pueden cooperar para la realización de espirometría y pruebas de ejercicio. La terapia broncodilatadora no deberá suspenderse durante el período previo a la cirugía en los pacientes con hiperreactividad bronquial y son útiles los niveles de digoxina en la sangre y electolitos séricos, en pacientes con tratamiento digital o diurético.

El momento óptimo para llevar a cabo la cirugía deberá ser discutido en conjunto entre el departamento médico de pediatría y el servicio de cirugía y anestesia. Se indica idealmente en ausencia de infección respiratoria aguda, luego de un drenaje adecuado de las colecciones pleurales, sin estado febril ni dificultad respiratoria y sin episodio bronco-obstructivo agudo, especialmente en la toracotomía para decorticación por empiema y resección de lesiones quísticas que ocasionan compresión de la vía aérea central; de esta forma se puede evitar el desarrollo de dificultad respiratoria postoperatoria. común en los pacientes severamente comprometidos o con infección persistente pulmonar, lo que condiciona la necesidad de ventilación mecánica en el post operatorio.