Complicaciones post operatorias en cirugía del torax

Complicaciones cardíacas

La tercera causa más común de muerte fue la de origen cardíaco y ocurrió en el 22.5%, de acuerdo con varios estudios de mortalidad en cirugía del tórax no cardíaca. La principal causa de morbilidad en cirugía de resección pulmonar la constituyen las arritmias cardíacas. La arritmia auricular es la más común de ellas y la ventricular es la más común en el período intraoperatorio, relacionada directamente con la manipulación del corazón, hipoxia, hipokalemia o acidosis (23).

Isquemia miocárdica perioperatoria

El período posterior a la cirugía presenta grandes cambios debido al incremento en la actividad adrenérgica, la temperatura corporaL la función pulmonar. el balance de líquidos y la aparición del dolor e hipertensión arterial; estos cambios presentan una fluctuación importante durante este período y pueden precipitar una agresión al miocardio por un aumento de su consumo de oxígeno. Las primeras 48 horas del postoperatorio son las de mayor riesgo para eventos isquémicos; esto indica la necesidad de una monitoría más cuidadosa y la optimización de los regímenes médicos en el postoperatorio para pacientes de alto riesgo de presentar eventos isquémicos. El control del dolor y la suplencia de oxígeno constituyen una de las medidas más importantes para reducir el consumo de oxígeno del miocardio, la presentación de hipertensión arterial e hipoxemia.

Falla cardíaca

Es una complicación que se puede prevenir y sus mecanismos están claramente identificados con respecto al manejo inadecuado de los líquidos perioperatorios en pacientes con una reserva disminuida de la función cardíaca para tolerar el estrés anestésico y quirúrgico.

Taquiarritmia auricular

Ocurre más comúnmente secundaria a la resección pulmonar. La fibrilación auricular en un 65 a 85% es la más común de las taquiarritmias, y el flutter auricular se presenta en un 4 a 40%, después del tercer día (23). Varios factores han sido sugeridos como causa de arritmia atrial en resecciones pulmonares: hipoxia, irritación vagal, disección pericárdica, enfermedad cardíaca preexistente e hipertensión pulmonar. Recientemente se postuló la disfunción ventricular derecha como causa de arritmias supraventriculares, y fue identificada en el 20% de estos pacientes. La neumonectomía se ha visto más relacionada con arritmias atriales que la lobectomía, al igual que en los pacientes mayores de 70 años.

Edema pulmonar posneumonectomía

Es una complicación poco común y se presenta con una incidencia del 2.6%; de éste, el 76.2% corresponde a eumonectomía derecha, aunque también ha sido observada luego de lobectomía. Se caracteriza por la aparición de infiltrados intersticiales finos a los Rx del tórax durante las primeras 12 a 36 horas del postoperatorio y luego progresan a infiltrados de ocupación alveolar asociados a signos de dificultad respiratoria progresiva sin causa de origen cardíaco, lo que puede eventualmente requerir soporte ventilatorio.

El edema pulmonar es debido a un incremento en la filtración de líquidos a través del capilar pulmonar con acúmulo secundario en el intersticio y eventualmente en la pared del alvéolo; otros factores han sido relacionados: la condición previa del pulmón remanente, la reducción de la masa pulmonar con capacidad de reabsorción de líquido y linfa, el incremento en la presión hidrostática en la circulación pulmonar con incremento del gasto cardíaco y elevación de la presión de la arteria pulmonar (24, 31).

La prevención de complicaciones posteriores a la resección pulmonar de origen cardiorrespiratorio, como el edema pulmonar posneumonectomía, ha sido razonablemente estudiada por Peters R M (24) y reúne los siguientes aspectos: pérdidas sanguíneas intraoperatorias menores de 500 mL, no requieren ser repuestas con transfusión; el remplazo de líquidos debe ser controlado idealmente para mantener un índice cardíaco entre 2.5 y 3 L/min en el postoperatorio; todos los pacientes requieren una observación en la unidad de cuidados intensivos con monitoría no invasora por un mínimo de 48 horas; medición del peso diariamente; no se requieren transfusiones cuando la Hb es mayor de 8 gr/dL o el hematocrito es mayor de 25; los líquidos deben ser manejados con la intención de mantener el paciente “seco” con una rata de infusión de 60 a 70 mL/hr, y un gasto urinario de 0.5 mL/hr. (24).

Síndrome de dificultad respiratoria del adulto

Es una entidad clinicopatológica caracterizada por hipoxemia progresiva, disminución de la compliance pulmonar secundaria a edema pulmonar en ausencia de sobrecarga de líquidos, y la patología provee cambios inespecíficos de edema alveolar e intersticial, atelectasia y neumonía con destrucción de la pared alveolar, acúmulo de exudados, proliferación fibrótica y obstrucción capilar. Su fisiopatología es aún oscura, pero existen evidencias de la relación existente entre mediadores intlamatorios exagerados, como respuesta a una injuria que desencadena cambios patológicos progresivos (25).

Empiema postoperatorio

Se define el empiema como la acumulación de pus en la cavidad pleural. Se considera que una adecuada preparación preoperatoria dirigida a controlar la infección pulmonar, una técnica quirúrgica cuidadosa y un buen manejo postoperatorio con un adecuado drenaje pleural, deben prevenir el desarrollo del empiema. Este ocurre comúnmente cuando el espacio pleural no está completamente obliterado y se acumulan posteriormente tluidos serosanguinolentos; cuando este factor predisponente está presente, una alta sospecha debe acompañar el diagnóstico precoz y el tratamiento indicado (36).

La obliteración del espacio plural depende directamente del estado del pulmón remanente y de su localización, de tal manera que resecciones pulmonares en pulmones enfermos, con expansibilidad disminuida y resecciones de lóbulos superiores y cavidades pleurales contaminadas o sobreinfectadas, tienen una mayor tendencia a presentar complicaciones del espacio pleural. La fuente de contaminación de estos espacios más importante, la constituye el escape intraoperatorio de pus, y deberán ser extremadas las medidas para evitarlo durante la cirugía; pero también pueden corresponder a la presencia de una fístula broncopleural o provenir de una fuente hematógena (1).

El empiema posterior a neumonectomía se presenta en un 2%, y en un 16% es secundario a fístula broncopleural y, cuando esta asociación ocurre, amenaza la vida del paciente en su postoperatorio mediato (36).

Fístula brorlcopleural

Constituye una de las complicaciones más temidas en cirugía de resección pulmonar; su incidencia durante los años 1940 a 1950 fue muy alta, del 20 al 30%, posterior a neumonectomía; actualmente oscila en un 3% (37). Se ha demostrado que el muñón bronquial tiene una tendencia natural a permanecer abierto por la estructura cartilaginosa tubular y el cierre de su luz ocurre por cicatrización por segunda intención. La técnica de aproximación con sutura de los bordes bronquiales y el estado de la microcirculación, determinan fundamentalmente el éxito de la cicatrización del muñón. Varios factores de riesgo han sido asociados al desarrollo de la fístula broncopleural como son: los pacientes diabéticos o ancianos, un estado nutricional deteriorado, la irradiación mediastinal preoperatoria, la infección activa de la mucosa bronquial, una función pulmonar severamente alterada y la presencia de tumor residual en pacientes con cáncer pulmonar (35, 37).

Complicaciones del espacio pleural

Esta complicación secundaria a resección pulmonar es poco común, pero su presentación constituye un problema grave por el tiempo que significa su control y el deterioro que acompaña el mal estado del paciente.

Langston HT, describió en forma práctica las complicaciones del espacio pleural en dos categorías, que son: los escapes aéreos parenquimatosos prolongados, y las cámaras o espacios pleurales residuales. Los primeros pueden ser divididos en escape aéreo con o sin pulmón reexpandido, o colapso recurrente. Estas complicaciones son consideradas luego del séptimo día postoperatorio.

Las segundas son divididas según la presencia o no de drenaje aéreo o purulento (34).

La prevención de las complicaciones del espacio pleural tienen como base el drenaje pleural eficaz en el postoperatorio inmediato y durante los días siguientes, hasta promover la expansión pulmonar completa. El mantenimiento de la succión en estos espacios pleurales a través del tubo de toracostomía y el control antibiótico de la infección subyacente. permiten en la mayoría de los casos su resolución en forma conservadora. En última instancia. el estado del pulmón remanente determinará su expansibilidad, reduciendo y obliterando el espacio pleural (32, 34).

Tabla 4.
Riesgo pulmonar preoperatorio

Diagrama de flujo N° 1.
Evaluación de la operabilidad cardiopulmonar en resección pulmonar y cirugía torácica (H.S.C.).
Modificado dc Fildcnnan A E. Mattay R A: Preoperativc Pulmonary Evaluation. In: General Thoracic Surgery. Edil. by Shields TW. Lea & Febiger. 1989.

Material y métodos

El presente estudio se desarrolló en forma prospectiva en el servicio de cirugía torácica del Hospital Santa Clara, durante el período comprendido entre el 1° de enero y el 15 de junio de 1994. La estrategia fue de observación y descriptiva.

La población por estudiar incluyó todos los pacientes adultos y pediátricos de ambos sexos que ingresaron al Hospital con patología del tórax y que se sometieron a un procedimietno diagnóstico y terapéutico y aceptaron voluntariamente ser intervenidos quirúrgicamente luego de una explicación clara y concisa de los riesgos y beneficios de la cirugía programada.

Los pacientes aceptados para el análisis fueron sometidos a una clasificación de riesgo pulmonar descrita en la Tabla 4, y se aplicó el flujograma de evaluación pulmonar preoperatoria consignada en el Diagrama de flujo N° l.

Se aplicaron los criterios de Goldman descritos en la Tabla S, y se clasificó al paciente según el índice de riesgo cardíaco; posteriormente se llevó a cabo el flujograma para evaluación cardiológica descrito en el Diagrama de flujo N° 2; en esta forma se ordenaron los exámenes o pruebas cardiológicas correspondientes a cada nivel de riesgo. Se determinó el riesgo anestésico de acuerdo con la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) y con el estado nutricional, según rangos establecidos en la Tabla 6.

Los datos obtenidos fueron tabulados y analizados en forma descripiva, y mediante un análisis estadístico se relacionaron las variables de mayor fuerza de asociación con la variable complicación y mortalidad, utilizando el paquete estadístico SPSS. Se aplicó el test de Chi-Cuadrado para establecer significación estadística y verificar el grado de independencia o de relación entre las variables con un valor p < 0.05.

Tabla 5.
Clasificación del riesgo anestésico de acuerdo con el estado físico del paciente.
Dripps R. D. Sociedad Americana de Anestesiología (27).