Auditoría Quirúrgica con Ayuda del Computador

Programa “CIRSIS” , Versión 1.0.

C.A. GONZALEZ, MD; F. ALVAREZ, MD; J.M. VENEGAS, MD; SCC.

Palabras claves: Auditoría quirúrgica, Cirugía y microcomputadores, “Software”‘, SNOMED, Nota quirúrgica, Epicrisis. Nota de egreso computarizado, Informática médica,

Se presenta de manera global un programa de computador que permite almacenar electrónicamente y de manera codificada los datos más importantes referentes al ingreso y subsiguiente atención de pacientes por parte de un servicio de cirugía general. Para capturar la información, se utiliza un formato parcialmente precod!ficado para algunos datos, con espacio para registrar la información de carácter propiamente médico-quirúrgico que luego se codifica mediante el uso del SNOMED (Systematized NO menclature of Medicine) y con la posiblidad de agregar dos notas individuales de texto libre bajo la fórma de observaciones. Este formato es una síntesis de la nota quirúrgica con algunos datos generales propios de la epicrisiso El paquete busca incorporar las enormes posibilidadades que brinda el uso del computador a la auditoría quirúrgica, una actividad de indudable beneficio para el mejoramiento permanente de la atención que se presta a los pacientes, la cual, sin embargo. no se realiza de manera adecuada en nuestro medio. Como un beneficio adicional, el programa genera u/la nota de egreso para clI1exar a la historia clínica, archivar en el servicio y. a la vez, enviar al médico o institución remitente.

Introducción

La auditoría quirúrgica es una actividad orientada a mejorar [a calidad de la atención brindada a los pacientes (1- 10); desde la década anterior, se han hecho diversos intentos en distintas partes del mundo para realizarla con la ayuda del ordenador (2, 3, 11-16), Y existen actualmente en el mercado internacional diversos programas comerciales para tal fin (17, 18); Castleden et al, mencionan como ejemplo, 22 en el Reino Unido y 2 en Australia, en 1991; Y en Estados Unidos ya para 1986 existían al menos 18 ( 1). En este trabajo se hace una descripción global de un programa desarrollado localmente con este objetivo, que consideramos aplicable en cualquier servicio o departamento de cirugía.

Hay dos aspectos que dificultan enormemente la realización de cualquier propuesta en ese sentido: e[ gran volumen de información que se genera con la atención de un paciente (3, 14, 19-23), Y una enorme variedad y complejidad de [a misma (14, [9,21,22,24). Para solucionar el primero, se procedió a elaborar un formato precodificado que establece una selección de datos para guardar y que hemos llamado “Resumen Simplificado de Atención Quirúrgica” (RSAQ), el cual reúne los elementos más importantes de la nota quirúrgica con otros de la epicrisis (2, 5,14,15,17,21). El segundo aspecto lo hemos acometido eligiendo la Systematized Nomenclature of Medicine (SNOMED) (25) por considerar que constituye un sistema adecuado para codificar información médica con miras a su almacenamiento electrónico (26- 30), para lo cual fue desarrollado por el College ()f America/l Pathologists (CAP).

El propósito de nuestro trabajo es crear un instrumento que permita no sólo realizar una auditoría quirúrgica ágil y eficiente en nuestro medio, sino atender otras necesidades igualmente importantes que también redundan de manera directa e indirecta en el buen manejo global de los pacientes, como lo son la elaboración de una nota de egreso (2, S, 9, 15, 24); el seguimiento del desempeño global e individual de los cirujanos (3, 4, 9), de especial interés en Hospitales Universitarios para la formación de los residentes (S, 16); Y la realización de estudios epidemiológicos (4, 6,8, 14).

Materiales y métodos

I. “Resumen Simplificado de Atención Quirúrgica” (RSAQ) (Formato W 1). Consta de 8 ítems principales, cada uno de los cuales se compone de diversos datos, y que son: l. Identificación del paciente. 2. Datos del ingreso actual. 3. Descripción y codificación de diagnósticos globales. 4. Datos de la intervención. S. Descripción y codificación de diagnósticos y hallazgos operatorios. 6. Descripción y codificación de procedimientos quirúrgicos. 7. Patología asociada del paciente relacionada con la intervención. 8. Complicaciones postoperatorias. De los anteriores. los tres primeros ítems se llenan por cada paciente, mientras los cinco restantes se hacen por cada cirugía que se practique durante cada hospitalización. Para cada uno de estos grupos existe un campo de observaciones donde se puede consignar información de carácter general, la cual no es codificada; todos los demás datos lo son. Salvo el nombre del paciente.

II. SNOMED (2a edición de 1979, actualización de 1982). Este sistema se describe como una nomenclatura multiaxial que abarca la totalidad del sistema de atención en salud diseñado para el manejo electrónico codificado de información médica. Se compone de siete ejes independientes. a saber: l. Topografía. 2. Patología. 3. Etiología. 4. Función. 5. Enfermedad. 6. Procedimiento. 7. Ocupación (clasificación patrocinada por la Organización Internacional del Trabajo (OIC) en Ginebra). Los códigos de cada eje empiezan y se diferencian así de los otros. por la letra inicial del nombre del eje en inglés (T-, M-, E-. F- . 0-, P- y J-. respectivamente).

IlI. “Microglosario de Cirugía General”. Extracto de códigos de los diversos ejes del SNOMED, de utilidad en un servicio de cirugía general, traducidos al español por uno de los autores.

IV. “Manual de Frases y Conceptos Médico-quirúrgicos”, Cada frase o concepto está conformado por la unión de dos o más códigos del SNOMED de varios ejes diferentes (máximo uno por cada eje), Como ejemplos de esto tenemos que laparotomía exploratoria es la unión de los códigos correspondientes a exploración quirúrgica (P- 1(10) del abdomen (T -Y41(0), colecistectomía es la unión de los códigos de excisión quirúrgica (P-II (0) de la vesícula biliar (T-57000),

V, Sistema de códigos de ciudades colombianas utilizado por el DANE (31).

I. Microcomputador AT-IBM-Compatible (microprocesador 286), con memoria RAM de 655 KB, disco duro de 20 MB, unidad para disquetes de alta densidad (1.2 MB), pantalla Samsung monocromática, impresora Epson FX- 1050.

VII. Programa “CIRSIS”, versión 1.0 de 1992, CClRSIS” es la abreviatura de “CIRugía y SIStemas”, nombre original del proyecto y es un programa ejecutable compilado en Clipper).

La secuencia seguida en el proceso comenzó con la selección de los datos por incluir en el RSAQ y el diseño del mismo; luego siguió la decisión de utilizar el SNOMED, después de discutir el pro y el contra de un sistema propio para codificación de la información médico-quirúrgica (19, 24) y descartar el uso de la Clasificación Internacional de Enfermedades versión 9 (CIE-9), por su obsolescencia hoy internacionalmente reconocida (5, 24, 26, 32). Con lo anterior, se diseñó el programa (estructura, archivos y funciones) y se contrató un grupo de programadores de computadores independientes para su escritura. Paralelamente se comenzó el proceso de elaboración del microglosario y del manual de frases y conceptos médico-quirúrgicos. Con el programa a punto, se hizo una corrida de prueba a comienzos de 1992 con una muestra de 64 pacientes atendidos por el Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario de Caldas (Manizales, Colombia).

Doctores: Carlos Augusto González Correa, Progral11Cldor de Computadores e Investigador; Fernando Alvarez López, Ciruj. Pediatra; Juan Manuel Venegas Ceballos, Ciruj. Gral., Docente. Univ. de Caldas. Manizales. Colombia.