Diagnóstico y Tratamiento del Trauma Retroperitoneal Parte II

En cuanto a los hematomas retroperitoneales pélvicos, el factor más importante en el tratamiento quirúrgico de esta entidad es la detección y reparo de las lesiones asociadas, especialmente en nivel pélvico, como son las lesiones del recto y de la vejiga.

En caso de pasar desapercibidas, estos pacientes tendrían serias complicaciones infecciosas conmortalidad elevada.

Los hematomas retroperitoneales pélvicos que se observan durante la operación y no están abiertos ni se están expandiendo, ni tienen lesiones de órganos asociadas, deben dejarse quietos y no explorarlos ya que el control de la hemorragia en estos casos es extremadamente difícil.

Las fracturas abiertas de los huesos de la pelvis con compromiso perineal o inclusive con lesión del recto, requieren obligatoriamente colostomía desfuncionalizante total para disminuir la posibilidad de infección el el área lesionada (17), ya que si esto ocurre la mortalidad es mayor del 50%.

Si el hematoma pélvico está abierto o se está expandiendo en forma rápida, el único recurso es explorarlo durante la laparotomía y tratar de establecer un control local de la hemorragia, mediante la ligadura inicial de las arterias hipogástricas en forma bilateral, procedimiento este que da resultados dudosos y no siempre satisfactorios.

Es importante recordar que los hematomas pélvicos causados por proyectil de arma defuego o por arma cortopunzante, se consideran abiertos y por lo tanto siempre deben ser explorados.

En caso de que la hemorragia persista, una maniobra útil es practicar untaponamiento de la pelvis mediante compresas y cerrar elpaciente para posteriormente estabilizarlo hemodinámicamentey en una cirugía posterior a las 48 ó 72 horas retirar las compresas cuando ya se haya logrado hemostasia.

Se ha practicado también embolización postoperatoria de lasarterias sangrantes cuando la hemostasia no ha sido posible por métodos quirúrgicos.

Los esquemas de variablesde conductas frente a los pacientes con hematomas retroperitoneales encontrados durante la operación, pueden observarse en las Figuras 3, 4 Y 5.

Heridas penetrantes posteriores

Si el tratamiento de las heridas anteriores ha sido controvertido (18, 19, 20) aunque parece haber más tendencia hacia la terapéutica selectiva de dichos pacientes (21, 22),no ha ocurrido lo mismo con el tratamiento específico delas heridas posteriores, ya que existen pocas publicacionesal respecto (23).

Las heridas penetrantes del dorso, definido éste como elárea comprendida entre las dos líneas axilares medias hacia atrás, y desde el límite inferior de la sexta costilla yla punta de la escápula hasta la cresta ilíaca en amboslados (Fig. 6), que corresponde a los límites externos de la reflexión peritoneal por delante y la excursión del diafragma con los movimientos respiratorios en la parte posterior,plantean problemas en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con este tipo de trauma, debido a las estructuras musculoaponeuróticas y óseas encontradas en esta zona, las cuales se interponen con los órganos torácicos, abdominales y retroperitoneales que se encuentran subyacentes, impidiendo en un momento dado determinar si la lesión hapenetrado o no a la cavidad abdominal y/o torácica, y a la vez, si ha comprometido estructuras de vital importancia allí localizadas.

En el enfoque terapéutico se debe tener en cuenta la baja incidencia de lesiones orgánicas producidas en los pacientes que tienen heridas por arma cortopunzante en la región posterior (23).

En un estudio sobre 77 pacientes (24) con trauma penetrante posterior en nuestro Hospital, se encontró que únicamente el 30% de los mismos tenían compromiso de los órganos abdominales o torácicos; de allí se desprende la necesidad de establecer un método adecuado de diagnós tico ya que la posibilidad de realizar laparotomías no terapéuticas (en blanco) es muy alta (23,25).

Inicialmente, se propuso realizar laparotomía exploratoria en estos pacientes con una alta incidencia de procedimientos “no terapéuticos” (25).

El seguida se propuso el tratamiento “selectivo” (26, 27) utilizando la valoración clínica, la radiografía de tórax y abdomen, el lavado peritoneal diagnóstico, la uro grafía excretora, la exploración local y el análisis de laboratorio clínico, para detectar tempranamentea los pacientes que requerían laparotomía exploratoriaurgente.

Estos autores encontraron que el segui miento clínico fue una buena medida para decidir la conducta, en tanto que ni la exploración local de la herida, ni el lavado peritoneal fueron buenos indicadores de la necesidad de una laparotomía, hecho que pudimos comprobar en nuestra serie (24).

Dentro de los exámenes radiológicos, la radiografía del tórax es útil para descartar lesiones intratorácicas, y la urografía excretora debe ser realizada siempre que se presente hematuria o que se sospeche lesión del tracto genitourinario.

La radiografía del abdomen simple puede ser útil en algunos pacientes especialmente cuando tienen retroneumoperitoneo.

Pero es el examen clínico periódico y repetido por el mismo equipo de personas lo que da la clave en la atención de estos pacientes; quizá lo único favorable enestas heridas es que al estar localizadas en la región posterior, permiten un examen del abdomen por la región anterior que no esta lesionada y, por lo tanto, la herida no va a interferir los hallazgos del observador; en otras palabras,los signos clínicos intraperitoneales de dolor, ausencia de ruidos intestinales, irritación peritoneal, son más claros y deben ser la clave de la decisión para llevar a estos pacientes a cirugía (23, 24, 29).

Recientemente se han reportado estudios donde se evalúa la utilidad de la tomografía axial computarizada especialmente con administración de medio de contraste por vía oral, intravenosa y rectal en pacientes con trauma abdominal anterior y posterior y aunque los resultados no son concluyentes, parecen tener un buen futuro (30-32).

No tenemos experiencia con el uso de laparoscopia o de la toracoscopia en pacientes con trauma abdominal, retroperitoneal o del tórax; parece ser eficaz en el diagnóstico de las lesiones toracoabdominales, es decir, las que comprometen el diafragma.

Unicamente el tiempo nos dirá su verdadera utilidad en este tipo de lesiones.

Finalmente, pensamos que la mejor forma de tratar los pacientes con heridas posteriores por arma cortopunzante es mediante un control selectivo, es decir, con un examen físico cuidadoso y un seguimiento clínico juicioso y constante, utilizando los métodos de imágenes diagnósticas en una forma racional y aboliendo el uso del lavado peritoneal y la exploración local de la herida que solamente son elementos de confusión en estos pacientes.

En esta forma hemos obtenido en nuestros últimos 85 pacientes tratados prospectivamente desde elIde agosto de 1983, una incidencia de laparotomías menor del 20% con un índice de laparotomías no terapéuticas (en blanco) de 5% y con 0% de mortalidad.

Abstract 

A review of the most important characteritics along with the general aspects of the specific diagnostic difficulties encountered in the presence of retroperitoneal trauma is presented.

An emphasis is made on the classification and treatment of traumatic retroperitoneal hematomas dividing then into four major groups: central, flank, pelvic and combined hematomas; analyzing the d(fferent surgical techniques to be fol!owed based on the experience obtained at the San Ignacio University Hospital in Bogotá.

An analysis of diagnosis, treatment and evolution of penetrating back wounds is made, stressing the factor that the best therapy for these patients is obtained by selective studies which produce the best survival rates and a less number of non-therapeuticallaparotomies.

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Doctores: Francisco Henao, Proj: Titular de Cirugía. Director del Dpto. Quirúrg.; Humberto Bohórquez. R-llI de Cirugía; Jesús Arias. R-ll de Cirugía. Pontij: Univ. Javaiana, Hosp. Univ. de San Ignacio, Bogotá, D, C. Colombia.