Diagnóstico y Tratamiento del Trauma Retroperitoneal Parte I

Hematomas Retroperitoneales, Heridas Penetrantes de la Espalda

HENAO, MD, SCC;H. BOHORQUEZ, MD; J. ARIAS, MD.

Palabras claves: Trauma retroperitoneal, Heridas posteriores, Hematoma retroperitoneal traumático, Trauma pélvico, Herida del flanco y de la espalda

Se revisan las características más importantes del traumatismo retroperitoneal tanto en sus aspectos generales como en sus problemas específicos de diagnóstico y tratamiento.

Hace énfasisis en la clasificación y el tratamiento de los hematomas retroperitoneales traumáticos, dividiéndolos en cuatro grupos, a saber: centrales, del flanco, pélvicos y combinados. Analiza el procedimiento quirúrgico por seguir en cada uno de ellos con base en laexperiencia obtenida en el Hospital Universitario de San Ignacio de Bogotá.

Igualmente se analizan algunos aspectos particulares en el diagnóstico, tratamiento y evolución de las heridas penetrantes de la regián posterior y se hace énfasis en que la mejor terapéutica para estos pacientes es el estudio selectil’O que produce los mejores índices de sobrevida y el menor número de laparotomías no terapéuticas. 

Introducción

Los pacientes con heridas retroperitoneales tienen una importancia especial para el cirujano, ya que el compromiso de los órganos que allí se encuentran es más difícil de evaluar que el de los intraperitoneales. En ocasiones presentan su sintomatología tardíamente y, por lo tanto. El diagnóstico y tratamiento oportunos se retrasan con perjuicio para el paciente.

Los órganos retroperitoneales pueden ser lesionados por traumatismo cerrado o por traumatismo penetrante. Que a su vez pueden ser por proyectil de arma de fuego o por arma cortopunzante. En el caso de trauma penetrante la lesión puede provenir de la pared anterior del abdomen o penetrar directamente al retroperitoneo a través de la pared posterior. Siendo estos precisamente los casos de mayor dificultad diagnóstica.

El traumatismo cerrado, en cambio, tiende a producir. Además de las lesiones orgamcas, hematomas retroperitoneales que constituyen un dilema para el cirujano quien tiene que decidir entre explorarlo exponiéndose a una hemorragia masiva de difícil controlo no explorarlo con el fin de que el peritoneo intacto controle por taponamiento el sangrado y correr el riesgo de pasar por alto una lesión visceral o vascular (2).

Como el trauma general. El retroperitoneal afecta más a los hombres que a las mujeres en proporción de 4 a l. En los países desarrollados el trauma cerrado causa más lesiones retroperitoneales (3) mientras que en nuestro medio el traumatismo penetrante es más frecuente.

El retroperitoneal es una lesión grave ya que según las distintas series su mortalidad está alrededor del 20% y tiene una gran morbilidad relacionada especialmente con problemas respiratorios e infecciosos (4).

Anatomia 

El retroperitoneo es el espacio areolar posterior a la membrana peritoneal que se extiende desde el diafragma hasta la pelvis y contiene la aorta abdominal y sus ramas. El esófago abdominal, la vena cava y sus tributarias, el páncreas, la tercera y cuarta porción del duodeno, los riñones, los uréteres, las glándulas suprarrenales, la vejiga, el recto, las caras posteriores del colon ascendente y descendente. La columna vertebral y los músculos de la espalda y la pelvis (Fig. 1).

Diagnóstico 

No existe ningún signo o síntoma específico que permita asegurar la presencia de lesión de órganos retroperitoneales.

La equimosis del flanco sólo se presenta en el 34% de los pacientes y puede dar lugar a confusiones. El shock que es un parámetro para evaluar la severidad del trauma. Se presenta en cerca del 45% de los casos y cuando está presente al ingreso del paciente al Servicio de Urgencias. Es un signo de mal pronóstico con un 80% de mortalidad. La hematuria macro o microscópica se presenta en el 55% de los pacientes con traumatismo retroperitoneal.

La radiografía simple del abdomen permite evaluar las estructuras óseas, la presencia de cuerpos extraños radiopacos (proyectiles), líquido o aire sugestivo de lesiones orgánicas.

El lavado peritoneal tiene un índice alto de falsos positivos, alrededor del 5% y cuando se sospecha la presencia de hematoma retroperitoneal debe ser hecho por encima del ombligo (5), tal como se explica adelante.

Igualmente puede ser negativo en presencia de serias lesiones de órganos tales como el páncreas, el duodeno o el riñón.

La urografía es de gran ayuda y debe practicarse siempre que el paciente presente hematuria. Igualmente cuando se sospeche una herida de la vejiga. Debe practicarse una cistografía especialmente en pacientes con fracturas del anillo pélvico.

La arteriografía selectiva en pacientes seleccionados. Específicamente en aquellos con fracturas pélvicas severas y grandes hematomas retroperitoneales o con lesiones renales. Es un método de gran ayuda no sólo diagnóstica sino terapéutica (6).

Las radiografías con medio de contraste hidrosoluble nos permiten descartar lesiones del esófago abdominal y de la segunda y tercera porciones del duodeno.

La tomografía axial computarizada no tiene mucha utilidad en pacientes con inestabilidad hemodinámica o con lesiones que sean obvias y que requieran intervención quirúrgica urgente ya que es un examen demorado y debe reservarse solamente para los casos de dudoso diagnóstico y en pacientes con estabilidad hemodinámica.

En estos casos puede evitar laparotomías innecesarias y es de gran valor en el seguimiento de los pacientes.

Recientemente se ha comenzado a realizar pancreatografías endoscópicas retrógradas de urgencia para evaluar el conducto pancreático en caso de sospecha de lesión de este órgano. Falta aún por evaluar la bondad o utilidad de dicho procedimiento.

Tratamiento 

El tratamiento específico de las lesiones de los órganos tanto intraperitoneales como retroperitoneales en el traumatismo abdominal. Han sido objeto de numerosos estudios y publicaciones y por lo tanto no se tratará en esta revisión.

Haremos énfasis. En cambio, en el manejo de dos situaciones especiales con las cuales el cirujano de trauma debe estar familiarizado, a saber: los hematomas retroperitoneales  y las heridas penetrantes de la espalda.

Se exceptúan las heridas posteriores con arma de fuego ya que su manejo no difiere de las que se producen en la pared anterior.

Hematomas retroperitoneales 

Deben sospecharse siempre que el paciente tenga una anemia severa con descenso del hematocrito y en quienes no se demuestre hemorragia en las cavidades abdominal o torácica (3), ya que el retroperitoneo puede acumular varios litros de sangre. Para poder establecer algunos parámetros no sólo diagnósticos sino terapéuticos y pronósticos. Es importante clasificar los hematomas retroperitoneales en cuatro categorías (7), a saber (Fig. 2):

l. Centrales. Los hematomas retroperitoneales centrales están limitados arriba por el diafragma, abajo por el promontorio y lateralmente por los límites externos del músculo psoas. A su vez, los hematomas retroperitoneales centralespueden ser divididos en dos categorías: a) Los que comprometen estructuras vasculares tales como la aorta abdominal, la vena cava, los vasos mesentéricos, la vena porta, las arterias y las venas renales, etc. b) Los hematomas retroperitoneales peripancreático-duodenales que están localizados principalmente alrededor del páncreas y del duodeno y que pueden presentar compromiso o no de los órganos.

2. De los flancos. Son los hematomas localizados por fuera del músculo psoas o lateralmente al mismo y que llegan hasta la vaina del recto anterior por delante. Se hallan comprendidos entre el diafragma y la cresta ilíaca. En sentido superoinferior. Usualmente son debidos a lesiones del parénquima renal pero algunos pueden resultar de heridas del colon ascendente o descendente o de vasos de la pared abdominal lateral o anterior.

3. Pélvicos. Cuando se encuentra sangre líquida o coagulada confinada en el espacio retroperitoneal que no excede por arriba de la cúpula vesical anteriormente, del promontorio posteriormente y de las crestas ilíacas lateralmente.

4. Combinados. Usualmente son hematomas retroperitoneales masivos en los cuales se superponen dos o más de los límites anteriormente descritos.

Lea También: Diagnóstico y Tratamiento del Trauma Retroperitoneal Parte II

Materiales y Métodos 

En un estudio realizado en el Hospital Universitario de San Ignacio de Bogotá durante un período de I l años. Comprendido entre enero de 1981 y diciembre de 1991 (8). Se analizaron 172 pacientes con hematoma retroperitoneal, 149 (86.6%) de los cuales eran hombres y 23 (13.4%), mujeres.

El mecanismo de la lesión fue el trauma penetrante en l 12 (65%) Y trauma cerrado en 60 (35%).

El análisis de estos casos junto con el de otra serie publicada previamente (7) nos permite establecer las pautas de conducta en los diferentes casos.

Se registró hematuria en 60 pacientes (34%). La cual fue estudiada con urografía y/o cistouretrografía en 41 pacientes, que mostraron alguna anormalidad sugestiva de hematoma retroperitoneal o daño sobre el sistema renal en el 50% de los estudios realizados.

Todos los pacientes que sufrieron lesión renal o de las vías urinarias. Presentaron hematuria macroscópica. Sin embargo, sólo en el 55% de los pacientes con hematuria microscópica y en la presencia de hematuria es indicación de estudio radiológico bien sea con urografía, cistouretrografía y/o TAC (9), y si aparece sangre fresca en el meato urinario se debe practicar un uretrograma antes de intentar colocar una sonda vesical (10).

En este estudio, 20 de los 24 lavados peritoneales fueron positivos. Sin embargo, la sensibilidad para lesiones retroperitoneales fue únicamente del 15% y la especificidad, menor del 10%, lo que confirma su baja capacidad diagnóstica en presencia de trauma retroperitoneal (2, 7, 11).

Además, puede presentar falsos positivos en pacientes con hematomas retroperitoneales por fractura de la pelvis, por lo cual en estos casos se recomienda introducir el catéter por encima del ombligo (12, 13).

La arteriografía debe ser usada como un procedimiento diagnóstico y terapéutico (embolización) en estos pacientes que están hemodinámicamente estables después de una reanimación inicial pero que continúan recibiendo sangre para mantener sus signos vitales estables. Lo que sugiere que la pérdida de sangre en el hematoma continúa.

Se debe hacer la arteriografía selectiva renal en pacientes en los que uno o ambos riñones no se ven claramente en la uro grafía excretora.

También la arteriografía se debe usar en pacientes en los cuales en el momento de la cirugía se observa un hematoma retroperitoneal que no está expandiendo pero que después comienza a sangrar. Particularmente los localizados en la pelvis y el flanco o en aquellos que después de la laparotomía permanecen hemodinámicamente inestables sugiriendo que persiste la hemorragia en el espacio retroperitoneal.

La fijación externa mediante marcos metálicos puede ser usada en pacientes con fracturas pélvicas (14), los cuales, al estabilizar la fractura, alivian el dolor y cohiben la hemorragia.

Los hematomas retroperitoneales centrales ocurren en una cuarta parte de los pacientes con esta entidad y tienen el más alto índice de morbilidad y mortalidad. Por tal razón deben ser tratados en forma agresiva y todo hematoma retroperitoneal central bien sea debido a trauma penetrante o cerrado. Debe ser explorado no sólo para evaluar y corregir las lesiones vasculares sino también las del páncreas y delduodeno que ocurren frecuentemente en estos pacientes.

Cuando se encuentra un hematoma retroperitoneal localizado en el flanco y que aparece controlado sin ruptura del peritoneo posterior. Se debe dejar sin explorar. A no ser que el hematoma se esté expandiendo en forma obvia o que la arteriografía o la urografía hayan demostrado una lesión extensa del riñón o de su pedículo vascular. En estos casos es absolutamente necesario obtener un control de los vasos renales antes de abrir la fascia de Gerota ya que se ha demostrado que utilizando este procedimiento se han podido salvar algunos riñones que de otra manera hubieran sido extirpados tal vez por apresuramiento o error de juicio del cirujano (15, 16).