Valor de la Gamagrafía en la Decisión Terapéutica del Reflujo Gastroesofágico

J. I. VARGAS, MD, SCC (HON); M. C. ECHEVERRI, MD.

Palabras claves: Gamagrafía esofágica, Reflujo gastroesofágico, Diagnóstico del reflujo gastroesofágico patológico

Se presentan todos los casos que durante un período de 5 años, fueron remitidos de la consulta del autor y de primera vez, al estudio de gamagrafía del esófago por presentar síntomas relacionados con el reflujo gastroesofágico o para su diagnóstico clínico. 

Se describen los resultados de 527 estudios gamagráficos y los parámetros por los cuales este trabajo permite clasificar los diferentes grados de severidad del reflujo, con lo que se define también el establecimiento de las distintas conductas terapéuticas en cada caso. 

Se analizan los 140 pacientes que durante este período y con dicha metodología diagnóstica y de seguimiento, requirieron la corrección quirúrgica del reflujo gastroesofágico patológico y se evalúan los resultados gamagráficos y clínicos de la técnica quirúrgica utilizada. 

Introducción

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ROE) ha existido desde el comienzo de la humanidad (1), pero solamente en los últimos años se ha calificado como una entidad clínica (2).

El reflujo gastroesofágico es el paso del contenido gástrico o biliar al esófago; el elemento principal de la continencia gastroesofágica es el esfínter esofágico inferior (3, 4). Cuando el reflujo gastroesofágico ocurre únicamente por fallas en este mecanismo, el resultado es un reflujo sintomático, aun persistente, sin mayores consecuencias porque los mecanismos esofágicos de defensa impiden el establecimiento de la patología inflamatoria (5).

Pero cuando la falla esfinteriana se acompaña de un trastorno motor del esófago con retardo en la autodepuración, ocurre la respuesta objetiva de la mucosa esofágica a la acción del contenido gástrico o gastroduodenal por efecto del contacto prolongado (6) y estamos en presencia del reflujo gastroesofágico patológico (ROEP), susceptible de corrección quirúrgica en atención a que el tratamiento médico ya no tiene cómo modificar las alteraciones anatómicas en este nivel.

Existen muchos métodos diagnósticos para establecer la presencia del reflujo gástrico en el esófago (7), pero muy pocos los que determinan con objetividad la presencia y magnitud del reflujo gastroesofágico junto con la perspectiva del análisis digital de la dinámica esofágica.

La gamagrafía del esófago es el método diagnóstico que permite precisar el trastorno motor que hace que el reflujo gastroesofágico se convierta en patológico.

El estudio de la dinámica esofágica con radioisótopos fue descrita en 1972 por Kazem (8). En nuestro medio se inició hacia fines de 1987. El radiofármaco utilizado es el Tegnesio (99 mTc-S-Coloide) para el análisis cualitativo y especialmente cuantitativo cuando se realiza el examen con una gamacámara conectada en línea a un computador.

La gamagrafía es el método simple no invasor más útil para la detección del reflujo gastroesofágico y gastroesofágico patológico (9) con un alto grado de sensibilidad y con capacidad de cuantificar las anormalidades del tránsito esofágico. Los niveles de radiación del paciente son menores que los análogos radiológicos y es bien aceptada por todos.

Material y Métodos

Con la adquisición del equipo de medicina nuclear (gamacámara y computador) por parte de la Clínica Medellín, proyectamos un estudio prospectivo a 5 años (septiembre 1987-1992) con los propios pacientes del autor que con diagnóstico clínico evidente o sugestivo del reflujo gas troesofágico debían ser sometidos a evaluación por esta metodología diagnóstica.

Durante los 5 años de estudio, se llevaron ordenadamente la historia clínica y el registro gamagráfico de 527 pacientes que consultaron por síntomas esofágicos, laríngeos, respiratorios o precordiales, atribuibles a reflujo gastroesofágico, y de acuerdo con los resultados gamagráficos se programó su respectiva terapéutica.

Los pacientes se sometieron a tratamiento médico según el grado de reflujo gastroesofágico revelado por el examen gamagráfico, con excepción de los casos en los cuales el estudio reveló un reflujo severo y cuyos pacientes solicitaron de entrada el tratamiento quirúrgico.

Los pacientes con síntomas clínicos de reflujo gastroesofágico pero con el resultado gamagráfico clasificado como negativo o leve, se les ha tratado con restricciones dietéticas, mejoramiento de hábitos alimentarios y elevaciónde la cabe’cera de la cama. Los pacientes con clasificación gamagráfica como reflujo gastroesofágico de tipo moderado, han sido tratados cpn las medidas anteriores, drogasproquinéticas y antiácidos con derivados del ácido algínico por lapsos periódicos o de acuerdo con la aparición de los síntomas.

A los pacientes que resultaron con un reflujo gastroesofágico clasificado gamagráficamente como severo, se les añade además de las medidas terapéuticas anteriores, un bloqueador H2 o inhibidor de la bomba de protones. Deestos pacientes, 130 y otros 10 con reflujo gastroesofágico moderado cuyos síntomas aumentaron o rechazaron el tratamiento, se corrigieron quirúrgicamente.

El subtotal de los pacientes adultos intervenidos quirúrgicamente fue de 140 en los 5 años. El autor ha intervenido quirúrgicamente otros 535 pacientes para un gran total de 675, por presentar reflujo gastroesofágico patológico, diagnosticados y evaluados anteriormente con la técnica radiológica de sifonaje de agua (10).

En este trabajo se evalúa el valor del estudio gamagráfico y sus resultados diagnósticos en los pacientes remitidos con síntomas clínicos de reflujo gastroesofágico y se analizan principalmente los casos de reflujo gastroesofágico patológico intervenidos quirúrgicamente, todos con el mismo procedimiento: calibración cardial (técnica de Larraín) (11) Y gastropexia posterior (técnica de Hill) (12) pero, además, se complementó en todos los casos con la vagotomía gástrica proximal (13).

A todos los pacientes operados se les practicó l mes después del acto operatorio, una gamagrafía esofágica de control para evaluar los resultados.

Se utilizó una gamacámara General Electric Modelo Star-Cam AT, conectada en línea interfase a un computador. El estudio en adultos se hizo en ayunas o mínimo ayuno previo de 4 horas, suprimiendo con antelación de 48 horas toda medicación, especialmente antirreflujo.

Para el procedimiento técnico del examen implantamos una variante a los requisitos exigidos por las técnicas ortodoxas, como es la banda de compresión abdominal (14, 15).

Nuestra variante consiste, además de la posición en decúbito dorsal, en las adquisiciones con la posición en decúbito lateral derecho a 35°. Esta posición en los casos donde la alteración anatómica o falta de fijación está presente en el nivel de la unión esofagogástrica, mantiene alineada la curva menor con el esófago y los episodios de reflujo pueden evidenciarse fácilmente.

También quisimos ensayar durante el período del estudio con la prueba utilizada en radiología y denominada del sifonaje de agua con el objeto de comparar su sensibilidad con esta metodología.

Técnica gamagráfica 

Se colocan al paciente 2 marcas puntuales en la unión cricoesofágica de 15 a 20 uCi de 99 mTc. Se le suministran vía oral 300 mL. de maracuyá llevándose a un pH entre 3.5 y 3.7 más el 99 mTc-S-Coloide 3 mCi; luego se observa el trayecto esofágico en el monitor de la gamacámara para comprobar que no haya radioactividad en el esófago y en el caso de que esta persista, se suministra agua al paciente para “limpiar” bien el esófago y comenzar la adquisición así:

Decúbito horizontal: 200 frames o imágenes de 5 seg. cada una, en modo Word, matrix 64×64, colimador multipropósito para bajas energías, pico centrado en 140 Kev con 20% ventana.

Decúhito lateral 35°: Igual modo.

Prueba de sifonaje: Se suministran al paciente con pitillo flexible 100 mL de agua fría, mientras se registra esto en el computador.

Demarcación del esófago: I minuto antes de finalizar la adquisición de 40 minutos se le suministra al paciente l mCi de 99 mTc-S-Coloide en 10 mL de agua para registrar el área completa del trayecto esofágico.

Procesamiento de datos y cuantificación del rejlujo gastroesofágico: Los datos se almacenan en la memoria de un disco duro tipo Winchester con 162 megabites de capacidad. Se traen las imágenes a la pantalla y se revisan uno a uno los jrames para detectar la aparición de los episodios de reflujo gastroesofágico manifestados por la presencia de radioactividad en el esófago. Se delimitan 3 áreas de interés que corresponden a los tercios, superior, medio e inferior con R-Box en esófago con las mismad pixeles y una en el estómago de igual área para generar curvas de actividad, tiempo en las cuales los episodios de reflujo gastroesofágico aparecen como alzas significativas de la radioactividad sobre la línea basal, en las que la altura del pico está en relación con la intensidad del episodio de reflujo y el ancho con la duración del mismo. Finalmente, se determina qué porcentaje de contenido gástrico refluyó, lo que constituye el índice de reflujo gastroesofágico (IRGE), mediante una relación matemática entre la actividad esofágica y la actividad gástrica.

% IRGE = Cuentas máximas esófago x 100
Cuentas máximas estómago

Selección de datos para el informe: Los criterios gamagráficos utilizados para el diagnóstico de reflujo son:

1. Visualización evidente de radioactividad esofágica
2. Alza porcentual de pico igualo mayor al 7%
3. Picos con alzas significativas en la curva actividad esofágica/tiempo
4. Duración del barrido esofágico

Con base en esto se elabora un puntaje para clasificar el reflujo gastroesofágico en leve, moderado y severo, 13 o más puntos (Tabla 1).

Resultados

Durante el período de 5 años (septiembre de 1987 a septiembre de 1992) fueron a consulta del autor (cirujano general) y remitidos por el médico general y otros especialistas (otorrinolaringólogo, neumólogo, cardiólogo), 527 pacientes con el fin de esclarecer síntomas atribuibles al reflujo gastroesofágico. Para comprobar dicha entidad se sometieron al análisis por gamagrafía esofágica. Sus resultados están consignados a continuación.

De los 527 casos atendidos, el 41.4% fueron hombres y el 58.6% mujeres (Tabla 2); al hacerse la prueba de significación estadística se observó que dicha diferencia entre hombres y mujeres es estadísticamente significativa con p<0.001.

Respecto a la edad se encontró que el valor de Q¡, fue de 31 años y el Q3 de 50 años, siendo la media de 42 años. Se debe hacer notar que no hay diferencia en las edades de hombres y mujeres ya que los hombres, el Q¡, fue de 34 años y el Q3, de 49 años siendo la media de 41 años, y en mujeres el Que fue de 31 años, el Q3 de 51 años siendo la media de 42 años. Dichas diferencias de edad no son estadísticamente significativas (Fig. 1).

Como se aprecia en la Tabla 3, de los 527 pacientes, 21regresaron con el resultado de la gamagrafía esofágica; el resto, 506, presentaron los resultados de los cuales 133 fueron negativos (Fig. 2) o casos leves (Fig. 3) y el resto, 373, fueron moderados (Fig. 4) o severos (Figs. 5, 6, 7, 8 y 9); 10 casos moderados y 130 severos se sometieron al tratamiento quirúrgico, esto es, el 26.6% del total de los pacientes o el 37.5% de los casos con diagnóstico moderado. Los casos con ROEP severo representaron el 48.3% de su grupo.

En la Tabla 4 se evalúa la especificidad de la gamagrafía con relación a sus resultados en toda la serie de exámenes pedidos para pacientes con síntomas atribuibles o con diagnóstico clínico de reflujo gastroesofágico.

Esta información significa el grado de confiabilidad del estudio gamagráfico. Su relación con otras técnicas se compara posteriormente en los comentarios.

Las medidas terapéuticas en los casos clínicos de reflujo gastroesofágico gamagráficamente negativo o leve, demostraron excelentes resultados. Fueron pacientes que en muy pocas ocasiones repitieron consulta.

En los casos de reflujo gastroesofágico gamagráficamente moderado, el tratamiento resulta efectivo y se hace por períodos repetidos entre 20 y 30 días. Los pacientes en una discreta mayoría repetían la consulta con un promedio de 3 visitas al médico en los 5 años. De estos, 10 incrementaron sus síntomas, rechazaron la vida incómoda del tratamiento o sumaron otra patología adicional y requirieron la corrección quirúrgica.

De los 140 pacientes tratados quirúrgicamente, el sexo se distribuye en iguales porcentajes que en los 527 pacientes iniciales pues las diferencias entre este grupo y el inicial no difieren estadísticamente (Tabla 5).

En relación con los grupos de edad, se observa que el valor de Ql fue de 34 años y el de Q3, de 56, siendo la media de 45 años. Las diferencias observadas con el grupo inicial de 527 son estadísticamente significativas p<0.05 (Fig. 10).

Los pacientes con reflujo. gastroesofágico patológico gamagráficamente severo no mejoran su sintomatología con el tratamiento médico y durante el período de 5 años repetían consecutivamente las consultas en busca de nuevas o más poderosas drogas. De éstos se sometieron a la corrección quirúrgica 130 pacientes (48.3%) (Tabla 5).

El parámetro más importante, que define objetivamente el reflujo gastroesofágico como patológico, es el tiempo de duración de cada episodio de reflujo dentro del esófago (Fig. 11).

El tiempo normal de autodepuración esofágica descrito es de 5 seg. (14). En la figura se observa que la duración del episodio de ROE en el 47.2% de los casos fue de 20 y 30 seg., el 46.5% tuvo episodios entre 31 y 100 seg., hubo un 6.4% con una duración mayor de 100 seg., y se encontró 1 caso en el cual el tiempo fue de 400 seg. La media de duración del episodio fue de 49.7 seg., siendo el Ql de 20 seg. y el Q3 de 60 seg.

En cuanto al índice de reflujo gastroesofágico antes de la operación, el 100% de los casos tuvieron un reflujo mayor que el normal; tomando como base 7%, se observa que en el 63.4% el índice fue superior al 20%, la media del índice fue de 23.92%, el Ql de 16.99% y el Q3 de 30% (Fig. 12).

De acuerdo con la Tabla 1 ya transcrita, en la que se clasifica el reflujo gastroesofágico, se elaboró la Tabla 6 para comparar los diferentes parámetros en los pacientes operados con reflujo gastroesofágico patológico severo (RGEPS), mediante estudio gamagráfico.

Es llamativo cómo casi el total de los pacientes con reflujo gastroesofágico severo tienen un alza de radioactividad en el esófago hasta el tercio superior y algunos llegaron a la unión cricoesofágica, con I caso de ascenso del radiofármaco hasta la boca. De allí que todos estos pacientes presentan síntomas respiratorios y laríngeos, y aun algunos se quejan de trastornos auditivos de tipo infeccioso o de sordera (18) (Tabla 6).

La técnica quirúrgica ejecutada en todos los pacientes para la corrección del RGE es la gastropexia posterior con calibración cardial o técnica de Hill-Larrain. En todos los casos, excepto en 1, se complementó la técnica con el proceGlmiento de la vagotomía gástrica proximal.

No se presentó ningún caso de mortalidad; los accidentes durante el acto operatorio se limitaron a cuatro desgarros esplénicos de los cuales sólo dos requirieron la esplenectomía.

En el posoperatorio no se presentó un solo caso de afagia. Sólo discreta disfagia que cedió sola en 2 casos y en otros 2 fue necesaria una sesión de dilatación con bujías hasta la N° 32. La principal molestia del posoperatorio en varios pacientes fue la plenitud y la flatulencia, pues aunque los operados con la técnica descrita pueden eructar, todos los pacientes con reflujo gastroesofágico patológico son tragadores de aire para ayudar o depurar el esófago y este reflejo persiste aproximadamente durante los 2 primeros meses del posoperatorio.

La patología asociada encontrada en el acto operatorio que fue intervenida simultáneamente, se observa en la Tabla 7.

La intervención quirúrgica ejecutada en la serie de pacientes para corregir el reflujo gastroesofágico patológico, consiste en establecer una barrera antirreflujo adecuada con mejoría de la función esofágica.

Esto se logra con la calibración cardial, la cual actúa restituyendo la función del esfínter esofágico inferior; al corregir la anormalidad de la abertura esofagogástrica permite recuperar el largo-tensión de las fibras circulares del cardias para el restablecimiento de la tonicidad esfinteriana. y la gastropexia posterior, restaura el anclaje normal de la unión esofagogástrica en las estructuras posteriores del abdomen, lo cual favorece la dinámica esofágica al mantener la tensión del músculo longitudinal con lo que se recupera la acción autodepuradora del esófago.

A los pacientes con reflujo gastroesofágico intervenidos con diagnóstico gamagráfico previo (Fig. 13) Y a quienes se les corrigió el reflujo por la técnica descrita, se les practicó a todos, excepto 1, un control de gamagrafía esofágica I mes después de la intervención (Fig. 14) Y susresultados los vemos en la Tabla 8. En esta misma Tabla se aprecia que solamente 5 pacientes operados quedaroncon reflujo gastroesofágico, 2 casos leves y 3 moderados; todos ellos tenían reflujo gastroesofágico severo antes de la operación.

Los resultados clínicos están consignados en la Tabla 9.

Discusión

Esta presentación confirma una vez más que el reflujo gastroesofágico es la entidad más frecuente del tracto digestivo (19) (20), Y por producirse en el tracto superior, involucra con frecuencia al aparato laríngeo y el árbol respiratorio con extensión también a la faringe, la boca y el oído (18).

Para detectar el reflujo gastroesofágico existen numerosos métodos diagnósticos con ventajas y limitaciones para  cuantificar las diferentes variables del espectro clínico de la entidad, y vale la pena destacar dos métodos de mayor objetividad para conocer cuándo el reflujo gastroesofágico se hace patológico. El primero es la monitoría del pH en 24 horas (21), de alta especificidad para medir la presencia del reflujo gastroesofágico, número de episodios y tiempo de depuración; pero es un método invasor y dispendioso para el paciente por lo cual se ha simplificado a 3 horas, posprandial, con información comparable y mejor tolerado (22). Sin embargo, la gamagrafía esofágica computarizada es el método de examen para el reflujo gastroesofágico: más actualizado, no invasor, sin ninguna contraindicación, excepto el embarazo, y se considera el más sensible para diagnosticar el reflujo gastroesofágico (32). La sensibilidad está relacionada directamente con la capacidad de poder detectar en forma constante y por períodos prolongados de tiempo la actividad esofágica. Además, la adquisición de las imágenes en el computador permite observar períodos de corta duración y leve intensidad. Con el uso de la técnica gamagráfica se evitan muchos de los problemas inherentes a los otros métodos (23).

Es una técnica fisiológica ya que se administra el radiofármaco mezclado con un jugo natural, de tal manera que el estudio no altera el comportamiento habitual del tubo digestivo y como la dosis de radiación es tan baja permite realizarlo en forma repetida (24). La principal ventaja de la gamagrafía esofágica es ser una técnica cuantitativa, lo que permite en forma objetiva evaluar la severidad del reflujo y la respuesta al tratamiento (25, 26).

Como lo mencionamos ya, las técnicas ortodoxas utilizan la posición en decúbito dorsal pero, además, emplean al final del examen para aumentar el gradiente de presión sobre el esfínter esofágico inferior, una banda de compresiónabdominal diseñada específicamente para este propósito(14, 15). La presión sobre el abdomen se eleva de O a 100 mmHg con incrementos de 20 mmHg por períodos de 30 seg.

Por no poseer nosotros esta banda de compresión ideamos la variante al final del examen con la posición en decúbito lateral derecho que alínea la curva menor del estómago con el esófago.

Esta posición demostró excelente grado de positividad en el diagnóstico del reflujo espontáneo y superó en 12 casos la posición básica.

También quisimos incursionar ensayando la maniobra radiológica de sifonaje de agua la cual ejecutamos al final de las anteriores posiciones, pero sus resultados fueron negativos.  Por lo tanto, ya hemos excluido esta maniobra de nuestra práctica gamagráfica.

Con relación a los demás detalles técnicos, éstos no están estandarizados en todas las Escuelas. Nosotros utilizamos entre 3 y 4 mCi de TC-99 m sulfuro coloidal y hacemos el  volumen con 300 mL. de jugo de maracuyá. Los autores consultados utilizan entre 3 y 5 mCi de TC-99 sulfuro coloidal y entre 300 y 360 de volumen que puede variar así: leche, agua, jugo de frutas (sin especificar), jugo de naranja acidificada con solución de ácido clorhídrico al 50%, jugo de naranja solo o solución diluida sola de ácido clorhídrico (7, 14-16, 24, 27, 28). El tiempo utilizado de registro se calcula entre 30 y 40 min.; nosotros empleamos40 mino El tiempo entre cada imagen (jrame) , varía de 5 a 30 seg. (24), siendo más frecuente entre 5 y 10 seg. (16). Nosotros obtuvimos las imágenes cada 5 seg., lo cual detecta cualquier episodio de reflujo por fugaz que este sea; para registrar un fenómeno tan rápido, ¿por qué almacenar imágenes largas?

Los episodios de reflujo aparecen como alzas significativas de la radiactividad sobre la línea de actividad basal en las que la altura del pico está en relación con la intensidaddel episodio de reflujo, y el ancho, con la duración del mismo.

La depuración de un episodio de reflujo aceptada como normal es de 5 y hasta 10 seg. (17, 29). Cuando la duración del episodio de reflujo gastroesofágico está por encima de 15 seg. se empiezan a presentar trastornos de la motilidad esofágica. Pero a medida que aumenta el tiempo  y sobrepasa los 30 seg. o llega al minuto el período para depurar, se considera un parámetro de gravedad por el contacto prolongado del material regurgitado con la mucosa que produce una esofagitis severa (30); pero los casos  exagerados de 100, 200, 300 y hasta 400 seg. como el que tuvimos en nuestra serie, pudimos comprobar el esófago de Barret pues éste está directamente relacionado con el retardo en la depuración (27, 29, 31).

El índice porcentual o índice de reflujo gastroesofágico, es la determinación del porcentaje de contenido gástrico que refluyó al esófago y se obtiene mediante una relación matemática entre la actividad esofágica y la actividad gástrica, como se demostró en el capítulo de “Material y Métodos”.

Nosotros con fundamento en las experiencias de González (16) y Touya (17), trabajamos toda la serie con 7% como base normal del índice de RGE. Esta base normal coincide con el punto en el cual el reflujo gastroesofágico usual mente visible mediante el uso de una técnica no cuantitativa (14).

La mayoría de los autores coinciden en aceptar con criterio cuantitativo como límite superior del reflujo gastroesofágico en sujetos normales, la cifra de 4% (14, 15, 32), la cual adoptaremos en adelante en nuestros programas gamagráficos para el estudio del reflujo gastroesofágico.

Observamos que el alza de radiactividad en el nivel esofágico tiene relación con la severidad del reflujo; fue así como en el 90.8% de todos nuestros casos de reflujo gastroesofágico severo, tenían elevación de éste hasta el 1/3 superior y otros hasta la unión cricoesofágica y unos pocos hasta la boca.

De todos los métodos, para el diagnóstico del reflujo gastroesofágico la gamagrafía esofágica es lo más sensible y preciso para detectar el reflujo en el 90% de los pacientes sintomáticos (7, 16, 24). Al respecto, los investigadores han realizado estudios comparativos con lo otros métodos diagnósticos y han encontrado los porcentajes de especificidad que se muestran en la Tabla 10. En nuestra serie obtuvimos con la gamagrafía esofágica una precisión diagnóstica del 88% (Tabla 4), lo cual es muy significativo y satisfactorio porque inicialmente no contábamos con la suficiente experiencia técnica y clínica en el procedimiento.

Después de que se ha establecido una insuficiencia esfinteriana con trastorno motor del esófago, el tratamiento médico no tiene cómo modificar las alteraciones anatómicas en el nivel de la unión esofagogástrica. En nuestra serie observamos cómo los pacientes con reflujo gastroesofágico patológico severo por encima del 90% no obtienen mejoría definitiva’ de su enfermedad con el tratamiento médico.

Como vimos, la mayoría de los pacientes con reflujo gastroesofágico patológico severo presentan ascenso del material regurgitado hasta el tercio superior y aun hasta la unión cricoesofágica, con marcado retardo en la depuración. Esto explica por qué la mayoría de estos pacientes acompañan los síntomas esofágicos con manifestaciones respiratorias, laríngeas y auditivas (18). La solución definitiva para suprimir los síntomas y la enfermedad por reflujo gastroesofágico severo, es la corrección quirúrgica.

Nos sentimos muy satisfechos por el procedimiento quirúrgico que hemos empleado para la corrección del ref1ujo gastroesofágico patológico en todos los pacientes de esta serie. La técnica de la gastropexia posterior fue descrita por Hill en 1967 (12) Y adicionada por Larraín en 1971 (1 1, 33) con la modificación definida como “Calibración cardial” que tiene como principio básico recuperar la función del esfínter esofágico inferior.

La adición al procedimiento antirref1ujo de la vagotomía gástrica proximal o supraselectiva, es cada día más aceptada por los diferentes autores (34) Y nosotros le hemos encontrado muchas ventajas tal como las preconiza Boesby (13); facilita ejecutar la calibración cardial con precisión, garantiza la indemnidad de ambos troncos vagales ypermite respetar la rama hepática. Hay indicación fisiológica para la vagotomía gástrica proximal en los casos de reflujo patológico, porque al disminuir con ella la secreción ácida basal del estómago se obtiene una reducción en el número y la duración de los episodios de reflujo.

Con la técnica quirúrgica empleada se obtuvo una supresión gamagráfica del reflujo en el 96% de los casos y los excelentes y buenos resultados clínicos se presentaron enel 91.4%, de acuerdo con otros autores (34) (35), lo cual cumple los objetivos para el tratamiento quirúrgico del reflujogastroesofágico patológico, que son: solución definitiva del cuadro patológico mediante la restauración de la anatomía y la fisiología de la unión esofagogástrica, con mejoría completa y duradera de los síntomas, con un mínimoporcentaje de morbimortalidad y con ausencia denuevos síntomas secundarios al procedimiento.

Conclusiones

Se evidencia la frecuente presentación de la entidad conocida como reflujo gastroesofágico patológico (RGEP) en la consulta médica de diferentes especialistas.

Se confirma el análisis gamagráfico como el método no invasor de mayor objetividad cualitativa y cuantitativa para evidenciar el RGEP. Esta metodología permite conocer cuándo el reflujo gastroesofágico se hace patológico.

La técnica gamagráfica es el procedimiento de elección en el estudio inicial y seguimiento de los pacientes con reflujo gastroesofágico.

Se clasifica hipotéticamente al RGEP como una entidad refractaria al tratamiento médico, por lo cual requiere corrección quirúrgica.

Se expone el procedimiento de calibración cardial y gastropexia posterior, complementado con la vagotomía gástrica proximal, como una técnica quirúrgica excelente para la supresión del reflujo gastroesofágico patológico.

Abstract 

All patients rejerred during a 5-year period with symptoms related to gastroesophageal reflux were studied at jlst admission by means of radioisotope scintigraphy in order to confirm or support clinical diagnoses. 

The results of 527 scintigraphic studies are described as well as the different parameters that allow us to classify various degrees of severity of the rejlux and define the different therapeutic modalities in each case. 140 patients required surgical correction of the gastroesophageal rejlux. Radioisotope scíntigraphy was also employed for following-up these patients and evaluating the results qf the surgical technique.

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Doctores: José 1ván Vargas Gómez, Jefe Seco Cirug, U. de Antioq., Cirujano de la Clín. Medellín; María Cristina Echeverri Naranjo, Prof A.mc., Dpto. Med. Int. Sec. Med. Nucl., U. de Antioq., Jefe Serv. Med. de la Nucl. Clín.Medellín, Medellín, Colombia.