Cáncer del Seno

Su Tratamiento Quirúrgico Primario 

R. GUTIERREZ, MD, SCC.

Palabras claves: Cáncer del seno, Clasificación TNM, Cuadrantectomía, Tratamiento quirúrgico primario, Radioterapia, Consentimiento informado, Conservación del seno, Factores de riesgo de Ca. mamario.

En el presente trabajo se destaca el importante papel que juega la cirugía como tratamiento primario del cáncer mamario; se hace énfasis en la importancia de un diagnóstico precoz y una clasificación inicial correcta para poder indicar el tratamiento adecuado, que debe ser individualizado según la edad de la paciente, el estadio de presentación del tumor, los factores histopatológicos del mismo y la información a la paciente de las diferentes alternativas terapéuticas para que dé su consentimiento, de común acuerdo con su cónyuge o familiares, a la decisión quirúrgica. 

El conocimiento de la patologÚl tumoral ha permitido cambios sustanciales en el tratamiento quirúrgico, notándose tendencia cada vez mayor hacia procedimientos menos radicales, con la conservación del seno, situación más favorable desde el punto de vista de la sicología y estética femeninas. 

En conclusión, el tratamiento del cáncer mamario debe ser multidisciplinario y producto de la conjunción de criterios entre el cirujano, el patólogo, el radiólogo, el oncólogo, ya sea quimio o radioterapeuta, que conduzcan al mayor beneficio de la paciente. 

Introducción

La cirugía juega un papel muy importante en el diagnóstico y tratamiento del carcinoma mamario. Sólo del enfoque clínico inicial hecho por el cirujano, depende el tratamiento y el pronóstico de las pacientes; mediante la clasificación de las mujeres de alto riesgo de padecer cáncer mamario, la realización de un adecuado examen físico y de una clasificación TNM inicial del tumor según la AJCC, 1992, es posible indicar los exámenes diagnósticos complementarios, como mamografía, citología por punción (BACAf) y estudios de extensión, y decidir el tipo de biopsia por realizar (diferida o por congelación) y la toma de muestra para receptores estrogénicos; y además, con base en un estudio de patología completo que infonne los factores de riesgo histopatológicos, se podrá seleccionar adecuadamente a las pacientes para el tratamiento quirúrgico inicial y las terapias coadyuvantes posteriores.

Nomenclatura TNM (1992) y clasificacion

Para identificar las características del tumor primario, se emplean las siguientes abreviaturas:

Tumor primario
T: Tumor primario
Tx: No puede ser definido
To: No hay evidencia de T
Tis: Ca. in situ: CLIS, cms; Enf. de Paget del pezón sin masa palpable.
T1: T de 2 cm o menos.
Tia: T de 0,5 cm o menos.
Tib: T de 0.5 cm pero < 2 cm (0.5 a 1 cm).
T2: T de 2 cm pero < 5 cm.
T3: T de 5 cm.
T4: Cualquier tamaño con extensión directa a la pared costal o a la piel.
T4a: Extensión a la pared costal.
T4b: Edema (piel de naranja o ulceración de la piel o ganglios satélites confinados al mismo seno.
T4C: Ambos, T4a y T4b.
T4d: Carcinoma inflamatorio.
Ganglios linfáticos (N)
Nx: Ganglios regionales no pueden ser definidos.
No: No hay ganglios metastásicos.
N1: Ganglios linfáticos metastásicos axilares móviles ipsilatera les.
N2: Ganglios linfáticos metastásicos axilares fijos entre si o a otras estructuras.
N3: Ganglios linfáticos metastásicos de la cadena mamaria interna ipsilaterales.
Metástasis a distancia (M)
Mx: Presencia de metástasis no pueden ser demostradas.
Mo: No hay metástasis a distancia.
MI: Metástasis a distancia presentes (incluye metástasis ganglionares supraclaviculares ipsilaterales).

Historia

Posiblemente Galeno de Pérgamo, en el año 200 de nuestra era, realizó el primer tratamiento quirúrgico para el cáncer del seno. En el siglo XVI Ambrosio Paré, considerado el padre de la cirugía moderna, estableció la relación entre tumor y axila, al tiempo que Vesalio practicaba resecciones quirúrgicas amplias para el tratamiento del cáncer del seno.

En el siglo XVIII Jean Louis Petit comienza la era de la cirugía mamaria radical al hacer hincapié en la limpieza de los ganglios axilares y de la fascia pectoral (7).

A finales del siglo XIX (1894) William Haldsted perfecciona e introduce la mastectomía radical (7), la cual permaneció vigente durante casi un siglo.

Recientemente Crile (8), Mc Whirter, Peter y B. Fisher demostraron las ventajas de resecciones menores en el tratamiento del cáncer mamario.

En las dos últimas décadas el mejor conocimiento de la historia natural, biología tumoral del cáncer mamario y la nueva tecnología de la mamografía, de los receptores hormonales, factores de riesgo histopatológicos y el advenimiento de la quimioterapia, han modificado el panorama del cáncer del seno en cuanto a alternativas del tratamiento quirúrgico (29), pennitiendo la introducción de nuevas técnicas que han remplazado la cirugía radical clásica impuesta por el doctor Haldsted y seguida por Haagensen, basada en conceptos mecanicistas y anatómicos de enfermedad locorregional. Hoy sabemos que el carcinoma mamario aun en sus etapas más tempranas puede ser una enfermedad sistémica (10).

Los nuevos procedimientos quirúrgicos extirpan la neoplasia, pero difieren en la extensión de los tejidos adyacentes incluidos en la resección (29).

Es importante aclarar los conceptos técnicos de los procedimientos quirúrgicos, tales como: cuadrantectomía, mastectomía simple o total, mastectomía simple ampliada, mastectomía radical modificada, radical clásica y la suprarradical, ya que con mucha frecuencia observamos en los infonnes quirúrgicos un desconocimiento total de dichas técnicas.

Estos procedimientos quirurgicos deben ser evaluados prospectiva o retrospectivamente para establecer su verdadera utilidad, basándose en dos metas fundamentales: supervivencia y recurrencia local.

Estudios prospectivos aleatorios del National Surgical Adyuvant Breast Proyect (NSABP) (14-16) y de la serie de Milán (35-37), demostraron que la cirugía conservadora más radioterapia es aceptada como alternativa de la mastectomía radical modificada (MRM) en el tratamiento del cáncer del seno operable.

El protocolo B-06 del NSABP (14-15) y del Guy’s Hospital concluyen que una terapia local inadecuada afecta adversamente la sobrevida de las pacientes y no hay diferencia significativa en ténninos de sobrevida entre el tratamiento conservador y la MRM (14) (Tablas 1 y 2).

El protocolo B-06 de NSABP seguido durante el año de 1976 en 1.843 mujeres con cáncer mamario, tomó en cuenta los siguientes parámetros:

Tumores

< 4 cm sin adenopatías axilares
Tz NO MO E 11 < 4 cm.

. Análisis

1. Sobrevida a 5 años.
2. Tiempo libre de enfermedad
3. Significado de la multicentricidad

El grupo de Milán con Veronesi a la cabeza, comparó la mastectomía radical tipo Halsted versus cuadrantectomía más vaciamiento axilar más radioterapia (35,37) y concluyó que no hay ninguna ventaja de una técnica frente a la otra. Las cifras de recurrencia fueron similares en los dos grupos, alrededor de un 2% y la sobrevida del 82% para la mastectomía radical y de 85% para la cirugía conservadora (Tabla 3).

Al comparar los anteriores estudios con los clásicos de Donegan y Haagensen, observamos que se obtiene una sobrevida muy similar (Tabla 4) (10, 23).

Además, se aprecia cómo la cirugía radical clásica ha cedido terreno a la mastectomía radical modificada (MRM) en las dos últimas décadas (Fig. 1), Y ésta a su vez, se encuentra en análisis comparativo con la cirugía conservadora.

El doctor Marvin López de San Louis, Missouri, muestra la tendencia actual de estos dos procedimientos (Fig. 2) con la anotación de que aunque el tratamiento conservador ha tenido un gran auge, no ha superado a la MRM (30).

Consideramos que la prueba del tiempo será quien defina el futuro del tratamiento conservador.

---

Doctor Raúl Gutiérrez Cabarcas, Cirujano del J.S.S., Clínica San Pedro Claver, Miembro del Comité de Cáncer de la Sociedad Colombiana de Cirugia, Bogotá, D.C., Colombia.

Opciones quirurgicas

En el momento actual dos opciones terapéuticas tienen aceptación en el tratamiento quirúrgico del cáncer del seno: la MRM y el tratamiento conservador.

La mastectomía radical clásica, tendría su indicación en algunos casos de infiltración a los músculos pectorales.

La mastectomía subcutánea no tiene cabida dentro del armamentario terapéutico y profiláctico quirúrgico del cáncer mamario, ya que deja el componente aréola~pezón y un remanente de tejido mamario retroareolar, aproximadamente del 10% (6,22).

Sea cual fuere la opción quirúrgica adoptada, es indispensable el soporte diagnóstico histopatológico, obtenido por biopsia abierta o por trucut; la sola citología por punción aspiración, no puede autorizar ninguna conducta quirúrgica definitiva.

Es importante planear las incisiones de biopsia para facilitar la cirugía oncológica posteriormente y obtener resultados estéticos satisfactorios.

La biopsia por congelación a pesar de su alta sensibilidad y de la gran experiencia de nuestros patólogos en su interpretación, ha sido paulatinamente remplazada por la biopsia diferida, lo que ha permitido a esta última un informe más amplio acerca de las características del tumor y de los factores de riesgo histopatológicos descritos por Fisher (17, 19): grado de diferenciación, invasión vascular, invasión linfática, necrosis tumoral y reacción linfoplasmocitaria, que permiten discutir con la paciente las alternativas del tratamiento.

Las metas del tratamiento quirúrgico en el carcinoma del seno operable son: mejor supervivencia y u adecuado control locorregional. Este último se evalúa en ténninos de recurrencia local, siendo influenciada ésta por factores como: tamaño del tumor, compromiso ganglionar axilar, factores histopatológicos, multicentricidad y aneuploidismo celular demostrado por citometría de flujo (27), no disponible en nuestro medio.

Multicentricidad

La multicentricidad presenta rangos muy variables de frecuencia (9-75%), (28) por falta de unificación en la definición y en la técnica de estudio de los especímenes de mastectomía. Lagios (28) informa cifras de multicentricidad del 20%, Rosen (31) del 56%; Schwartz (34) del 44%. Un estudio del Memorwl Sloan Ketterin N. Y. sobre carcinoma in situ en senos mastectomizados, infonna multicentricidad en el 60%; para el carcinoma lobular in situ (CLIS), se infonnan cifras de multicentricidad hasta del 80% (27).

Tratamiento de la axila

El vaciamiento axilar pennite una clasificación adecuada, controla la enfemIedad localizada a la axila, y por ende disminuye la recurrencia local.

El compromiso ganglionar axilar es el factor pronóstico más importante en las pacientes con carcinoma del seno (2). La supervivencia para aquellas con ganglios negativos es del 75% y las que presentan compromiso del nivel I es del 40%, disminuyendo esta cifra cuanto más avanzado es el compromiso ganglionar (2).

¿Es la disección axilar en el tratamiento del carcinoma del seno, terapéutica o clasificadora?

Este interrogante ha sido analizado en muchos estudios sobre el tema; Boova (3) concluye que la disección axilar del nivel I tiene un valor predictivo respecto al resto de la axila, del 95%; Davies (9) del Guy’s Hospital anota que si se practica biopsia de los ganglios axilares, los falsos negativos son del 42% y que el muestreo de la base axilar infonnó 14% de falsos negativos. Fisher (18) considera que el muestreo es adecuado y muy poco el beneficio terapéutico y clasificador de la disección axilar. Rosen (32) observó que es raro el compromiso del nivel 11 solo sin compromiso de los niveles I y 11, las llamadas metástasis “saltarinas”, concluyendo que la disección ganglionar de los niveles I y 11 es efectiva para propósitos de clasificación y tratamiento, si los ganglios son negativos. Veronesi (36) en un estudio de 539 pacientes con ganglios positivos encontró un 42% de metástasis en el nivel 111 cuando los niveles I y 11 eran positivos y recomienda la disección axilar completa.

Harris y Osteen (24) muestran en el estudio B-04 del NSABP, que de las axilas no tratadas, 21% desarrollarán adenopatías metastásicas posterionnente y que la disección axilar completa mejorará la rata de curación en un 5 a 10% de las pacientes con cáncer del seno.

La extensión de la disección ganglionar es controvertida por la morbilidad importante que produce el edema del brazo (30%) en la disección hasta el nivel I1I, agravado por la radioterapia, injustificable para identificar sólo un 3% de pacientes que tienen metástasis en este nivel sin compromiso en los niveles I y 11 (12).

Una clasificación más exacta del compromiso axilar, requiere por lo menos 10 ganglios linfáticos. Eberlein (12) afimIa que la extensión de la disección axilar no parece modificar la supervivencia.

A nuestro modo de ver, consideramos que para una adecuada clasificación del estado y control de la axila, debe practicarse la disección hasta el nivel III.

Frecuencia del carcinoma de seno operable

El carcinoma de seno operable, comprende: El Carcinoma mínimo y los Estados tempranos I y II.

En nuestro medio infortunadamente la patología mamaria maligna se presenta en forma avanzada en un alto porcentaje.

El doctor Hernando Abaúnza (1) en su revisión de 10 años (1972- 1982) en la Caja Nacional de Previsión, publicada en su texto de Cáncer Mamario, el cual considero de lectura obligada para todos los interesados en esta patología, nos muestra cómo el carcinoma mlntmo ocupó el 1.4%, mientras los estados 11 y III representaron el 75.3% (Fig. 3).

Correlacionando estos estados con la supervivencia a 5 años, se observa cómo disminuye significativamente ésta al aumentar el estado (Fig. 4).

R. Gutiérrez y H. Abaúnza en una revisión de 200 casos de cáncer mamario en la Clínica San Pedro Claver del Seguro Social, encontraron que el 79% correspondió a los estados 11y I1I, sin hallar casos de carcinoma mínimo.

El grupo de seno del Instituto Nacional de Cancerología de Bogotá, dirigido por el doctor H. Rodríguez Cortés en una revisión de 2.010 casos de cáncer del seno (1985- 1989), encontró 1% para el estado 1, 10.2% para el estado 11y el 67.6% para los estados III y IV.

Es seguro que con el advenimiento de la mamografía, la cual ha pennitido programas de rastreo y c.ampañas educativas dirigidas al personal médico, paramédico y comunitario, se pueden invertir las cifras mencionadas y obtener mayores porcentajes de carcinoma mínimo y estados tempranos.

El carcinoma mínimo agrupa aquellos tumores no invasores o in situ (CLIS-CDIS) y las neoplasias invasoras menores de 0.4 cm según Gallager y Martin.

Estas formas (CDIS-CLIS) se caracterizan por presentar una importante multicentricidad, bilateralidad y riesgo de carcinoma invasor, siendo por lo tanto muy controvertido su tratamiento.

En términos generales se acepta que la cuadrantectomía con vaciamiento axilar y radioterapia total sobre el seno, es el tratamiento indicado para estos tumores; sinenbargo, la MRM puede ser una alternativa.

Carcinoma lobular in silu (CLIS)

Esta neoplasia tiene un riesgo de desarrollarse como invasora en un 10-37%, siendo bilateral en un 40% y multicéntrico en el 80% de los casos (13, 30), Y predominantemente en mujeres jóvenes premenopáusicas. Da una recurrencia ipsilateral del 35% (30).

Dado su relativo bajo riesgo de convertirse en invasor y el lapso prolongado para llegar a esta etapa, este tumor puede ser tratado conservadoramente. Cuando el CLIS se presenta en forma difusa, con compromiso de ambos senos, la mastectomía bilateral es un procedimiento aceptado.

Infortunadamente en esta fornla del CLIS no tiene cabida la cuadrantectomía e irradiación, y la mastectomía bilateral con reconstrucción inmediata, aunque parezca excesiva, es la conducta que debe adoptarse en estas pacientes, sobre todo en aquellas que tienen antecedentes de cáncer mamario hereditario familiar (30).

Siendo bajo el compromiso ganglionar axilar metastásico, la disección axilar sólo estaría indicada en tumores grandes y con tipos histológicos agresivos (21).

Carcinoma ductal in silu (CDIS)

Es más frecuente que el CLIS; el 50% se diagnostica por mamografía y la otra mitad por masa palpable; el riesgo de desarrollar invasión subsecuente puede llegar a ser hasta del 50%, mucho mayor que el del CLIS (13).

Presenta un mayor porcentaje de multicentricidad (32%) y la recurrencia ipsilateral es mayor, alrededor del 40%. El 75% de los que recurren lo hacen en forma invasora como T2 (27, 30).

Fisher (17) en un estudio de 35 meses de seguimiento mostró que la recurrencia fue del 27% cuando el tratamiento fue la resección sola, del 6.9% si se practicó resección más radioterapia y/o cuando se efectuó MRM.

Las considieraciones terapéuticas están dadas por el tamaño del tumor ( 2.5 cm) y por los factores de riesgo histo patológicos. Tipos histológicos como el cribiforme y el comedocarcinoma se asocian con mayor recurrencia local (21,30).

El tratamiento de esta entidad es muy controvertido. La cuadrantectomía más radioterapia provee un control local del 80- 95% (6, 13). Solamente un pequeño grupo de CDIS con tipo histológico favorable, sin compromiso ganglionar y con márgenes de resección negativas, pueden ser tratados conservadoramente.

La mastectomía total brinda un mayor control local (100%) (13); debe ser la misma para pacientes con tumores mayores de 2.5 cm, factores de riesgo histopatológicos desfavorables, márgenes positivos y extenso compromiso ducta!.

La disección axilar no se indica de rutina y debe ser reservada para tumores grandes y para aquellos que muestran microinvasión (21, 30).

Estados tempranos I y II

Se diferencian estos estados en el tamaño del tumor (T) y el compromiso ganglionar (N) (Tabla 5).

En la serie ya mencionada (1), los estados I y II representan el 9.6% y el 49.3% respectivamente.

Godoy (20) en una revisión del Hospital Militar de Bogotá (1980- 1989), encontró frecuencia de 8.1 % para el estado I y 40.6% para el estado II.

La supervivencia a 5 años fue del 83% para el estado I y del 68% para el estado II (1); el estudio del Hospital Militar (20) informó supervivencias del 100% y del 86% respectivamente. En general las cifras de supervivencia están en el 90% para el estado I y 70% para el estado II (33).

En la primera parte de este artículo se mencionaron los estudios más importantes de los últimos 20 años, el NSABP-06 (14, 15) Y el estudio de Milán (35, 37), los cuales al comparar las tasas de supervivencia, arrojaron resultados que causaron un impacto a favor del tratamiento conservador sobre la mastectomía total.

Una de las conclusiones del “Consensus Development Conference on the Treatment of Early Stage Breast Cancer” del Instituto Nacional de Cáncer de los E. U., de junio/ 90, fue: “La conservación del seno es un método terapéutico primario apropiado para la mayoría de las mujeres con estados I y II porque da resultados de supervivencia similares a la mastectomía y conserva el seno” (26).

Si se analizan los conceptos de multicentricidad y recurrencia, el tratamiento conservador tiene sus Iimitantes y sólo criterios adecuados de selectividad podrían indicarlo.

Las márgenes de resección juegan un papel muy importante en la recurrencia; Holland muestra cómo para tumores invasores de 2 cm, la recurrencia es más alta cuando el margen de resección quirúrgico dado es de 2 cm o menos, siendo del 19-28%, mientras si el margen es de 4 cm, la recurrencia disminuye a un 5%.

La MRM sigue siendo la nonna terapéutica para los estados I y II en los cuales el tratamiento conservador no esté indicado.

Las indicaciones de la MRM (6, 13, 27, 30) se resumen así:

• Carcinomas invasores mayores de 4 cm.

• Carcinomas con extenso componente intraductal.

• Márgenes de la cuadrantectomía comprometidos por tumor.

• Tumores de localización retroareolar.

• Senos pequeños con tumores grandes, en los cuales la resección con márgenes adecuados ocasiona un defecto estético considerable.

Estudios mamográficos concluyentes de multicentricidad.

• Estados I y II con alto riesgo de recurrencia, dado éste por factores de riesgo histopatológicos, (17, 19) edad, receptores hormonales negativos y aneuploidismo celular.

• En el tratamiento quirúrgico de los carcinomas localmente avanzados previa quimioterapia y radioterapia.

Sobra advertir que la MRM tiene indicación en pacientes de difícil o nulo seguimiento y en donde no sea posible administrar una adecuada cobaltoterapia. Obviamente es el tratamiento de elección cuando se presenta recurrencia posterior al tratamiento conservador, entendiéndose como cirugía de rescate. El argumento más importante a favor o en contra de la mastectomía radical es el deseo de la paciente de conservar o no su seno.

La decisión final depende de la individualización de los casos, de la identificación de los factores de riesgo y del pronóstico que permita, con base en un buen juicio clínico, tomar la conducta adecuada para cada caso (6). 

Conclusiones

El tratamiento del cáncer del seno es muy controvertido y seguirá siéndolo hasta que nuevas disciplinas como la inmunogenética esclarezcan el problema del cáncer.

• El conocimiento de la biología tumoral ha pennitido cambios sustanciales en el tratamiento quirúrgico, notándose una tendencia cada vez mayor hacia procedimientos menos radicales.

• Las formas llamadas carcinomas in situ no deben ser sometidas a observación; por el contrario deben ser tratadas como tales, con las alternativas terapéuticas comentadas.

• En el momento actual existe mucha controversia sobre el llamado “tratamiento de la axila” para el carcinoma mínimo. Es innegable su valor predictivo como factor pronóstico y para evaluar la indicación futura de quimioterapia coadyuvante, de gran importancia para controlar la enfennedad locorregional.

• El tratamiento conservador es un método terapéutico para algunos casos de c4rcinoma mínimo, pero la mastectomía sigue siendo una buena alternativa.

• La mastectomía es el tratamiento adecuado cuando la terapia conservadora no está indicada o es solicitada por la paciente, habiéndole informado y explicado las diferentes alternativas.

• Las consideraciones importantes en la elección de la terapia en una mujer con cáncer mamario incluyen: criterios clínicos, factores que pueden influenciar el control locorregional, resultados estéticos, aspectos psicosociales y decisión electiva por parte de la paciente del método de tratamiento preferido por ella.

• Finalmente, podemos decir que el carcinoma del seno es una secuencia de diferentes fases de una enfermedad con distintos niveles de comportamiento biológico, interacciones huésped-tumor, regida por variables genéticas, ambientales y honnonales.

Lo complejo de esta enfennedad refleja el complicado y controvertido enfoque terapéutico que debe ser individualizado en todos los casos.

Abstract 

This paper emphasizes lhe imporlance of surgery as lhe primary melhod of lrealmen! for mammary cancer. It also emphasizes lhe need for early diagnosis and a correct initial classification making it possible lo suggest adequate treatment, which must be individualized according to age, tumour slage, histopathological factors: this informalion, together with alternative methods for treatmen!, should be presented to patient and family to obtain consent for surgery. 

Knowledge of tumoural pahtology has introduced substantial changes in surgical treatment with a marked tendency to less radical procedures and breast conservalion. Both of these are most favourable from feminine and esthetic points of view. 

In conclusion, mammary cancer treatment must be multidisciplinary and as a result of the jointly criteria of surgeon, pathologist, radiologist and oncologist (chemo or radiolherapeulic), leading lO the palien!’s benefit. 

Referencias

1. Abaúnza H: Tratamiento qUtrurgtro del cáncer mamario. En: Cáncer Mamario. Fundación OFA para el Avance de las Ciencias Biomédicas. pp. 139-163, 1987
2. Adair F. Berg J. Joubert L et al: The 1982 survey of carcinoma of the breas!. By the American College of Surgeons. Surg Gynerol Obstet 1984; 159: 3OQ-18
3. Boova R S, Bonanni R, .Rosato F E: Pattems ofaxillary nodal lnvolvement in breast cancer predictability of level one dissection. Ann Surg 1982; 196: 624-44
4. Bomstein B A, Recht A, C.onnolly J L et al: Results of treating ductal carcinoma in situ of the breast with ronservative surgery and radialion therapy. Cancer 1991; 67: 7-13
5. Broothwell D. Sandtou A T: Diseases and Anliquity. Springfield. Charles Thomas, 1967
6. Cady Blake: New diagnostico stating and therapeutic aspects of early breast cancer. Cancer 1990; 65: 634-47
7. Cooper W: The history of the Radical maslectomy. Ann Med Hist 1941; 3: 36
8. Crile G Jr. Harry S O: Resulls of treatment of carcinoma of lhe breast by local excision. Surg Gynecol Obstet 1971; 132: 780-2
9. Davies G C, Milles R R, Haymard J L: Assesment ofaxillary Iymph node status. Ann Surg 1980; 192: 48-151
10. De Vita V T. Hellman S, Rosenberg S A: Cáncer. Principios y práctica de Oncología. Salvat; 843-87, 1984
11. Donegan W L, Spratt J S: Cancer of the breas!. W. B. Saunders, pp. 302-48, 1979
12. Eberlein T J: Disease of the breas!. Am ColI Surgeons 1991; p. 27
13. Frykberg E, Kirby 1, Copeland E: The detection and treatment of early Breast Cancer. Advan Surg 1990; 23: 119-94
14. Fisher B, Monlague E, Redrnond C el al: Comparison oC radical masleclomy wilh altemalive Irealmenls for primary breasl cancer. A firsl report of results from a prospeclive randomized c1inical Iria!. Cancer 1977; 39: 2827-39
15. Fisher B, Bauer Margoles R el al: Five year resulls of a randomized c1inical Irial comparing 10lal masleclomy and segmenlal masleclomy wiilh or wilhoul radialion in Ihe Irealmenl of breasl cancer. N Eng 1 Med 1985; 312: 665-73
16. Fisher B, Redmond C, Poisson R el al: Eighl year results of a randomized c1inical Irial comparing 10lal masleclomy and lumpeclomy wilh or wilhoul irradialion in Ihe Irealmenl of breasl cancer. N Engl 1 Med 1989; 320: 822
17. Fisher E R, Sass R, Fisher B el al: Palhologic findings from Ihe Nalional Surgical Adjuvanl Breasl Proyecl (Prolocol 6) 1. Inlraduclal carcinoma (DCIS). Cancer 1986; 57: 197-208
18. Fisher B, Wolmark N, Bauer M el al: TIte accuracy of c1inical nodal slaling and of limiled axillary disseclion as a delerminanl of hislologic nodal slalus in carcinoma of Ihe breasl. Surg Gynecol Obslel 1981; 152: 765-72
19. Fisher E, Edmond R, Fisher G el al: Palhologic findings from Ihe (NSABP) prolocol No. 4 discriminanls for five years Irealmenl failure. Cancer 1980; 46: 908-18
20. Godoy 1 el al: Cáncer Mamario eo el Hospilal Mililar (1980- 1989). Hosmil Médica 1991, abr-agl; 12 (1-2): 9-18
21. Goodson W H: Surgical managemenl of nooinvasive lumors of Ihe breas!. Am ColI Surgeoos 1991, p.l7
22. Gump F E: Ca lobulillar in silu. Clín Quirúrg Norte Am 1990; 5: 881-90
23. Haageoseo C D, Bodian C: Personal experience wilh Halsled’s radical masleclomy. Ann Surg 1984; 199: 143-50
24. Harris 1 R, Osleen R T: Palieols wilh early breasl cancer benefil from effeclive axillary Irealmeol. Breasl Cancer Res Trea11985; 5: 17-21
25. Hollaod R, Solke H 1 V, Mravunac M el al: Hislologic Multifocalily of Tls 11-2 breasl carcinomas. Cancer 1985; 56: 979-90
26. Consensus Developmeol C-Ooference Trealmeol of early Slage Breasl Cancer Cooveoel by Nalional Inslilule, lune 90. lama 1991; 265: 391-5
27. Kinne D: Primary Treatmenl for breasl Cancer. Semio Surg Oncol 1991; 7: 271-7
28. Lagios M D, Wesldahl P R, Rose M R: TIte concepl and implicalions of multicenlricily in breasl carcinoma. lo: So mmers S G, Rosen PP (EDS): “Palhology Annual”. Easl Norwalk, C-Onnecclicul, Applelon & Lange, pp. 83-102, 1981
29. Lippman Lichlel Danforth: Diagnosis and Managemenl of breasl cancer. Surgical Trealmenl of breasl Cancer. 95-143, 1988
30. López M: Conceplos aCluales eo el manejo del cáncer mamario. Tribuna Médica 1992; 85(4): 117-34
31. Rosen P P, Fracchia A A. Urban 1 A el al: “Residual” mammary carcinoma following simulaled parlial masleclomy. Cancer 1975; 35: 739-47
32. Rosen P P, lasser M T, Kinne D W el al: Disconlinuous or ”SKlP” melaslases in breasl carcinoma. Analysis of 1.228 axillary disecclioos. Ann Surg 1983; 197: 276-83
33. Rosen P P, Groshen S, Saigo P L el al: A Long lerro follow up sludy of survival in slage I and slage II breasl carcinoma. 1 Clin Oncol 1989; 7: 355-66
34. Schwarlz G F, Palchesky A S, Frig S A el al: Multiceolricily of noo palpable breasl cancer. Cancer 1980; 45: 2913-6
35. Verooesi U: Conservalive Irealmenl of breasl cancer. A Irial al lhe cancer inslilule of Milan. World 1 Surg 1977; 1: 324
36. Verooesi U, Rilke F, Luine A el al: DisIribulion ofaxillary node melaslases by level of invasión: An analysis of 539 cases. Cancer 1987; 59: 682-7
37. Veronesi U, Zucali R, Del Vechio M: Cooservalive Irealmenl of breasl cancer wilh Ihe Q.U.A.R.T. Technique. World 1 Surg 1985, Ocl; 9 (5),pp. 676-81