Indicaciones para el Tratamiento Quirúrgico en la Enfermedad Diverticular

En términos generales, las indicaciones quirúrgicas son las siguientes: sangrado, sepsis por perforación o absceso, obstrucción, fístula y dolor crónico.

En los casos tratados que fueron llevados a cirugía, el 46.1 % fue por divertículo perforado y el 23.1 % por hemorragia (Tabla 6).

Tratamiento del sangrado por enfermedad diverticular

Las indicaciones para cirugía en el paciente con sangrado digestivo bajo por enfermedad diverticular son valoradas según la evolución clínica, de acuerdo con los siguientes criterios:

1. Cuando se necesitan 1.500 mL de sangre para la reanimación, y el sangrado continúa.
2. Cuando se necesitan más de 2.000 mL de sangre para mantener los signos vitales en niveles normales durante un período de 24 horas.
3. Cuando persiste el sangrado importante y continuo por 72 horas.
4. Cuando ocurre resangrado durante la primera semana.

La tarea inicial con estos pacientes debe orientarse a identificar el sitio del sangrado por medio de estudios gamagráficos o por arteriografía, con miras a embolizar el vaso sangrante o a utilizar sustancias vasoconstrictoras para detener el sangrado. La cirugía está indicada en pacientes con sangrado continuo y cuando el sitio de éste ha sido localizado previamente. La resección del segmento de colon afectado es usualmente curativa y está asociada con una mortalidad operatoria del 5% (48,49).

La colectomía total con ileoproctostomía soluciona el problema en forma .definitiva pero la tasa de mortalidad es muy elevada.

Wwelch y col (50) opinan que la colectomía total está indicada cuando se presenta un sangrado masivo en pacientes con extensa enfermedad diverticular o cuando no es posible determinar el lugar del sangrado. Una maniobra que puede ser útil para lograr localizar el sitio del sangrado, es la de utilizar el colonoscopio en la sala de cirugía para guiarlo con el abdomen abierto (51)

Tratamiento quirúrgico de las complicaciones inflamatorias

En los pacientes en que está indicada la cirugía por dolor abdominal crónico o por episodios de diverticulitis recurrente, la resección del segmento de colon comprometido y la anastomosis terminoterminal primaria, ofrecen buenos resultados ( 30, 52).

Según la clasificación de Hinchey (30, 31), en el estado 1 de la enfermedad, la resección primaria y anastomosis puede ser llevada a cabo con seguridad (53, 54).

La colostomía proximal debe ser considerada si la contaminación es importante o el colon no está adecuadamente preparado.

Para el estado 11 en que hay abscesos localizados y el paciente se encuentra severamente enfermo, el drenaje extraperitoneal percutáneo guiado por ultrasonido o tomografía computarizada, puede ser el procedimiento de elección, hasta cuando el paciente se encuentre en mejores condiciones y sea posible llevarlo a cirugía electiva de resección (55-60).

En los estados III y IV hay varias posibilidades quirúrgicas, tales como la resección en tres tiempos, cuya técnica fue popularizada por Smithwick desde 1942. El primer tiempo consiste en practicar una colostomía en nivel del transverso y efectuar drenaje de las colecciones, en un intento por controlar las complicaciones sépticas, para lo cual se agrega la administración de antibióticos endovenosos. El segundo tiempo llevado a cabo entre 3 a 6 meses más tarde, consiste en resecar el segmento de colon comprometido por la enfermedad diverticular, con anastomosis primaria, dejando la colostomía del transverso como protección de la anastomosis. El tercer tiempo es el cierre de la colostomía del transverso 1 a 3 meses después. Otra alternativa de tratamiento es el manejo en dos tiempos u operación de Hartmann, técnica quirúrgica de elección para el tratamiento de la diverticulitis perforada (61). La resección del segmento comprometido, con colostomía proximal y cierre del segmento distal, tiene el beneficio de la resección del área de inflamación y del control más efectivo del proceso séptico sin correr el riesgo de realizar una anastomosis en condiciones no óptimas, que podrían llevar al fracaso de la misma. La Tabla 7 muestra las alternativas quirúrgicas utilizadas en esta serie de pacientes, siendo la más frecuente, la resección y anastomosis terminoterminal en los casos de cirugía electiva y la resección del segmento comprometido con colostomía y fístula mucosa o la operación de Hartmann en los casos de urgencia (62-72).

Tratamiento de las fístulas

El tratamiento ideal es la resección del segmento de colon afectado seguida de anastomosis primaria. En los casos de fístulas colovesicales, que son las más frecuentes, muchas veces el orificio de la vejiga no se puede visualizar; éste cierra en forma espontáneamente dejando una sonda vesical para drenaje por 7 días. Si se identifica el defecto de la vejiga, debe suturarse en dos planos con material absorbible, interponiendo un segmento de epiplón (73-75).

Las fístulas colocutáncas son tratadas de igual manera que las colovcsicales. En las fístulas coloentéricas, siempre se requiere cirugía, que consiste en resecar en bloque el segmento de colon afectado junto con el intestino delgado incluyendo la fístula y haciendo anastomosis primaria terminoterminal.

Resultados

La mortalidad global en nuestra serie fue de 4%, 9 casos del total de 226; dentro del grupo que fue llevado a cirugía fallecieron 4 pacientes, correspondientes a un 15.4% delos operados, lo que demuestra una mortalidad alta, reflejo de una población de alto riesgo y de una patología potencialmente letal. Se presentaron dos casos de síndrome de dificultad respiratoria del adulto, 2 de absceso de pared, con una incidencia del 7.7%. No se presentaron casos de fístulas, lo que refleja la escogencia adecuada de aquellos casos en que se realizó resección y anastomosis primaria y la prudente indicación de la colostomía en casos de cirugía de urgencia.

En conclusión, a todo paciente por encima de 50 años debe descartársele la enfermedad diverticular, utilizando como examen de elección el colon por enema, y en el caso de necesitar tratamiento quirúrgico, utilizar en cirugía electiva la técnica de resección del segmento de colon comprometido seguida de anastomosis terminoterminal primaria; y en los casos de cirugía con peritonitis o abscesos intraabdominales, el procedimiento de elección es la operación de Hartmann, reconocida como la técnica con menor morbilidad, según todos los informes de la literatura médica.

Abstract

Diverticular disease is a frequent type of pathology in Western populations. A high-bulk diet, when appropiately used, has shown to be an effective prophylactic measure; once the diagnosis is established, it helps to avoid the progression of the disease and the development of complications. 

The experience at Fundación Santa Fe de Bogotá from 1983 to 1990 is reviewed; the authors examine the incidence of diverticular disease, symptoms, signs, complications, and therapy. A detailed review of the literature is accompanied by updated reccomendations as to the diagnostic work-up and the medical and surgical aspects of the management of this condition.

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