Enfermedad Diverticular 

Experiencia en la FSFB, 1983-1990

Revisión de la Literatura

J. ESCALLON, MD, SCC, FACS, FRCS (C); J. A. HIGUERA, MD.

Palabras claves: Enfermedad diverticular, Diverticulitis, Imágenes diagnósticas, Dieta rica en fibra, Resección intestinal y anastomosis primaria, Operación de Hartmann.

La enfermedad diverticular es una patología frecuente en la población occidental. La prevención mediante el buen manejo de una dieta rica en fibra ha demostrado sus beneficios, así como su uso una vez establecido el diagnóstico, lo que evita su progresión y las complicaciones. Se revisa la experiencia en la Fundación Santa Fe de Bogotá en un período de 6 años, entre 1983 y 1990. Se analiza la frecuencia, los signos y síntomas, las complicaciones y el tratamiento. Se hace una revisión cuidadosa de la literatura con las recomendaciones actuales en cuanto a diagnóstico, tratamiento médico y quirúrgico. 

Introducción

La enfermedad diverticular es una patología frecuente en la población occidental, que se presenta con mayor frecuencia a medida que la edad avanza.

En este trabajo se analizan aspectos como la incidencia, etiología, fisiopatología, complicaciones, los diferentes métodos diagnósticos utilizados y las posibilidades de tratamiento, tanto médico como quirúrgico.

Además se presenta una revisión estadística dc los casos de la enfermedad diverticular vistos en la Fundación Santa Fe de Bogotá, en el período comprendido entre 1983 y 1990, lapso durante el cual se trataron 226 pacientes con el diagnóstico de enfermedad diverticular.

La primera descripción detallada de la enfermedad diverticular del colon fue hecha por Cruveilhier en 1849. Virchow en su libro Tratado de Anatomía Patológica General describió una condición que él llamó “peritonitis adhesiva circunscrita”, y observó divertículos colónicos, pero sin asociar estos dos estados patológicos.

En 1857, Habershon del Guy’s Hospital de Londres, publicó el primer relato en lengua inglesa de divertículos colónicos. Dos años más tarde, Jones informó 1 caso de diverticulitis complicada con fistulización a la vejiga.

Hacia finales del siglo XIX, Graser en Alemania, hizo énfasis en el significado patológico de la condición al describir la forma hiperplásica estenosante de la enfermedad conocida como peridiverticulitis y recalcó su similitud con un carcinoma del colon sigmoideo Moyniham en 1907 informó un caso de peridiverticulitis y comentó la dificultad del diagnóstico diferencial con el carcinoma.

Spriggs y Marxer en 1927, recalcaron la importancia de la radiología para establecer el diagnóstico y evaluar la extensión y el grado de compromiso.

El pape! de la cirugía en el tratamiento de la enfermedad diverticular fue enfatizado por Mayo y col. en 1907 quienes aconsejaban el uso de una colostomía temporal seguida de una resección para e! tratamiento de una obstrucción asociada con int1amación. En 1942, Smithwick, demostró que podía llevarse a cabo la cirugía con una mortalidad aceptable y comenzaron a efectuarse en forma frecuente, resecciones del segmento afectado, como un procedimiento electivo.

Material y Métodos

La enfermedad diverticular del colon ocurre en aproximadamente el 5% de la población general. Algunas series informan una incidencia de hasta el 45%, comprobada por autopsia. Entre el 5 y el 45% de pacientes estudiados mediante colon por enema presentaban algún grado de enfermedad diverticular (2-4).

Todas las series muestran una correlación directa entre la edad y la enfermedad diverticular, con un pico de incidencia entre la sexta y octava décadas de la vida; se estima que el 65% de la población de Norteamérica la presenta en esta última década (5). En contraste, únicamente del 1 al 2% de la población joven presenta diverticulosis. También se han informado casos de esta enfermedad en la infancia aunque son extremadamente raros. La diverticulosis aparece con similar incidencia en ambos sexos con muy leves variaciones en los diferentes estudios (6). La frecuencia por sexo y edad en el grupo estudiado se muestra en las Tablas 1 y 2.

Teniendo en cuenta la distribución racial y geográfica de la entidad, se observa que es mucho más común en los países occidentales, por ejemplo, en Estados Unidos, Reino Unido y Europa Continental que en África y Asia. Está marcada diferencia ha sido atribuida a varios factores pero especialmente a la diferencia dietética dc la población occidental y la oriental (2).

El cambio de una dieta rica en fibra a otra pobre en este elemento, fenómeno que ha ocurrido con la industrialización, es una de las causas del aumento de la incidencia de la enfermedad diverticular del colon en las zonas mencionadas.

Sin embargo, se piensa que la causa es multifactorial y que otros factores dietéticos pueden jugar un papel importante en la aparición de la enfermedad (2, 7).

A propósito, es importante revisar la fisiopatología colónica. Aunque las fibras circulares musculares del colon forman una capa completa, las fibras longitudinales externas, están concentradas en tres bandeletas o tenías que dejan gran parte de la pared colónica sin una capa longitudinal evidente.

Casi todos los divertículos del colon se desarrollan por pulsión y son falsos divertículos o pseudodivertículos, ya que no contienen todas las capas del intestino sino que representan herniaciones de la mucosa y submucosa a través de la capa muscular circular del colon (8-13), y se localizan usualmente entre la tenía mesentérica y la antimesentérica.

Marcus y Watt (2), describen el espacio comprendido entre las tenías antimesentéricas como una tercer área del colon para la forma acción de divertículos, aunque allí son menos prominentes.

Drummond fue el primero en demostrar que el cuello del divertículo está muy estrechamente asociado con la presencia de un vaso sanguíneo. Los vasos rectos penetran la pared del colon para nutrir la mucosa, y este es el sitio predisponente para la formación de divertículos. La proximidad de estos vasos a los divertículos también explica que la hemorragia sea una complicación frecuente.

La principal teoría para el desarrollo de la enfermedad diverticular, además de las características anatómicas mencionadas anteriormente, se basa en un aumento de la presión intraluminal que a través de los defectos de la pared causa herniación de la mucosa y submucosa.

Las elevaciones persistentes o intermitentes de la presión intraluminal del colon, secundaria a trastornos de la motilidad causan estrés en la pared del colon y, eventualmente, herniación dc la mucosa a través de la misma.

Arfwidssen y Dock (2), fueron los primeros en probar estas hipótesis y demostraron que pacientes con enfermedad diverticular tenían una alta presión intraluminal en relación con los controles en pacientes sanos. Las ondas peristálticas del colon pueden ser divididas en dos tipos: no propulsivas, que tienden a aislar o a formar segmentos del colon, y propulsivas que desplazan el contenido intestinal a lo largo del órgano (14).

Se presentan con más frecuencia defectos en las contracciones no propulsivas en pacientes con enfermedad diverticular. Estas contracciones de la pared del colon son circunferenciales, lo que propicia la formación de segmentos con aumento de la presión intraluminal, siendo este un factor en la patogénesis de la pulsión diverticular.

Painter y Burkuett (1) sostienen que una dieta baja en fibra incrementa la segmentación causando una alta presión intraluminal. La dieta rica en fibra forma un gran volumen de las heces, lo que aumenta el diámetro del colon con segmentaciones menos frecuentes. Además, un aumento en el diámetro hace que disminuya la presión intraluminal de acuerdo con la ley de Laplace, según la cual, la presión está en relación directa con la tensión e inversa con el radio del colon.

La presencia de defectos estructurales también ha sido demostrada por medidas de los cambios de tensión de la pared del colon mediante el estudio de los efectos de la musculatura del colon y del tejido conectivo ocasionados por la edad. Ambos indican que los cambios de tensión en la pared del colon disminuyen con el aumento de la edad y se asocian con cambios estructurales en la pared; éstos consisten en un incremento progresivo de la cantidad de colágeno, e1astina y tejido reticular a medida que avanza la edad (15).

Una vez formado el divertículo, corre el riesgo de inflamarse. Los signos más tempranos de inflamación a menudo ocurren en el tejido linfático en el vértice del divertículo. Esto puede ser el resultado de una abrasión del revestimiento mucoso del saco diverticular por heces endurecidas que forman un fecalito

La inflamación de bajo grado se extiende rápidamente para involucrar al peritoneo adyacente, grasa pericólica y grasa mesentérica porque los divertículos tienen paredes delgadas y se ubican principalmente fuera de la pared muscular del colon.

La inflamación usualmente se disemina a considerable distancia del divertículo único a lo largo de la superficie externa del tubo muscular colónico, de modo que el intestino queda involucrado en una reacción inflamatoria aguda que culmina con el desarrollo de una masa sensible y a menudo palpable.

Por lo general el peritoneo está involucrado en el proceso inflamatorio; es común la adherencia del segmento comprometido a las paredes de otros órganos, lo que tabica la infección y da origen a un absceso, por una parte, o permite el desarrollo dc una fístula interna. Si no ha habido una adherencia previa del peritonco colónico al perioneo parietal y a otras vísceras, una brecha abierta en la pared diverticular puede llevar a una comunicación libre entre la luz colónica y la cavidad peritoneal y por ende, a una peritonitis generalizada.

En algunos casos la diseminación de la inflamación ocurre entre las hojas mesentéricas o hacia el retropcritonco. La resolución de la inflamación pericólica da como resultado fibrosis, o bien se pueden producir abscesos crónicos residuales tabicados.

Los episodios recurrentes de inflamación aguda son comunes y llevan a una estrechez de la luz del intestino debido a una combinación de hipertrofia muscular y fibrosis.

Doctores: Jaime Escallón, Coordinador del Dpto. de Cirugía, Fundación Santa Fe de Bogotá; Jesús A. Higuera, Residente de Cir. Gral., Hospital San Juan de Dios, Univ., Nal., Bogotá, D.C., Colombia.