Distribución y tamaño de los divertículos

El colon sigmoide es el segmento más frecuentemente comprometido (16), en un 65% de los pacientes; en un 30% se halla afectado el sigmoide en asocio con otro segmento del colon, y únicamente en el 6 a 7% de los pacientes con enfermedad diverticular, no hay compromiso del sigmoide (17).

Aunque es extremadamente raro el compromiso del recto y del apéndice en la enfermedad diverticular, también se han descrito estas localizaciones en algunos pacientes (18) simulando un cuadro de apendicitis aguda cuando se presenta (19-21).

El tamaño de los divertículos del colon es variable siendo el más frecuente el de 1 cm.

Manifestaciones Clínicas

Aunque la incidencia de divertículos es frecuente en la población occidental, los síntomas son escasos. Se estima que sólo un 10 a 20% de los pacientes presentan síntomas clínicos, pues la gran mayoría de los individuos con enfermedad diverticular no complicada son asintomáticos o presentan síntomas vagos y mal definidos, como flatulencia o alteración del hábito intestinal. Estos síntomas característicos de un desorden de la motilidad conocido como “síndrome de colon irritable”, son frecuentes y en el estudio radiológico se observan contracciones severas o espasmo. Sin embargo, tales contracciones pueden ocurrir en pacientes con o sin divertículos. Eastwood y col (22), han demostrado una pobre correlación entre los síntomas y la presencia de divertículos. El dolor abdominal en el cuadrante inferior izquierdo es el síntoma más común en los pacientes que requieren hospitalización por enfermedad diverticular (23). En nuestra serie el dolor abdominal fue el motivo dc consulta más frecuente, en un 54.5% de los casos (Tabla 3).

La diarrea intermitente o alternando con estreñimiento es también un síntoma común. Este último puede resultar molesto en pacientes con un grado significativo de estrechez de un segmento del sigmoide debido a anormalidades de la pared muscular o a fibrosis.

En la divierticulitis el cuadro clínico consiste en dolor en el cuadrante inferior izquierdo, fiebre baja, leucocitosis, náusea con vómito ocasional y distensión moderada (24).

Complicaciones de la Enfermedad Diverticular

Las complicaciones de la enfermedad diverticular, pueden dividirse en dos grandes grupos: inflamatorias y hemorrágicas.

La diverticulitis es causada por la impactación de materia fecal en un divertículo, y como resultado de ello se produce estasis, infección de la mucosa y subsecuente desarrollo de una infección en la pared del colon y en los tejidos paracólicos. Se puede presentar perforación del divertículo y las manifestaciones clínicas dependerán del grado de contaminación y de la capacidad defensiva del huésped para localizar la inflamación resultante (25-27).

Una microperforación con contaminación mínima puede cursar en forma subclínica o con muy pocos síntomas que en ocasiones no requieren tratamiento, lo que se ha denominado peridiverticulitis.

Multiples episodios de microperforación o inflamación persistente llevan a un cuadro clínico de diverticulitis crónica y produce fibrosis en la pared del colon causando obstrucción parcial o total. El 9.8% de los casos analizados en nuestra serie se presentaron con un cuadro de abdomen agudo secundario a información o perforación del divertículo (Tabla 3).

El proceso inflamatorio causado por peridiverticulitis y abscesos puede también comprometer otros órganos horadando sus paredes con la subsecuente formación de fístulas, de las cuales las más comunes son la colovesical, colovaginal, coloentérica y colocutánea (28, 29).

También puede observarse compromiso del retroperitoneo con producción de abscesos del músculo psoas o fistula al uréter o al periné (16). Las complicaciones urológicas ocurren en 10 a 20% de los pacientes con diverticulitis del colon.

La diverticulitis se ha clasificado también en diferentes estados propuestos por Hinchey, a saber:

– Estado I: Infección sellada por el mesenterio (flegmón).
– Estado II: Absceso o abscesos localizados en la pelvis.
– Estado III: Abscesos libres en la cavidad peritoneal por perforación.
– Estado IV: Peritonitis fecal.

La importancia de esta clasificación es la de orientar al médico y especialmente al cirujano sobre cuál debe ser la conducta por seguir de acuerdo con los diferentes estados en que se encuentre la enfermedad diverticular (30,31).

La hemorragia en la enfermedad diverticular se presenta hasta en un 10% de los casos, según un estudio realizado por Bingley. En nuestra serie fue la segunda causa de consulta con una frecuencia del 22% (Tabla 3).

El divertículo tiene una estrecha relación con los vasos rectos que atraviesan la pared del colon para nutrir la mucosa, y el proceso inflamatorio erosiona la arteriola causando la hemorragia (16).

La enfermedad diverticular se puede asociar con neoplasias (32).

En el estudio de Morini y col. (33), la asociación con carcinomas y adenomas fue del 36% presentándose principalmente después de los 40 años de edad (34).

Estudios Paraclínicos

La historia clínica y el examen físico completo llevan al diagnóstico de enfermedad diverticular.

Hay exámenes paraclínicos que ayudan en el diagnóstico del problema. El cuadro hemático puede sugerir inflamación o sangrado.

En el examen de orina se puede encontrar evidencia de infección que puede hacer sospechar la presencia de una complicación de tipo fistuloso colovesical.

Imágenes diagnósticas. La placa simple de abdomen puede demostrar la presencia de una masa abdominal con rechazo de otras estructuras; el neumoperitoneo en el caso de perforación intestinal; gas en la vena porta indicativo de pileflebitis por un foco inflamatorio pélvico; gas en la vejiga sugestivo de una fístula; niveles hidroaéreos que sugieren obstrucción intestinal. El colon por enema es el mejor método disponible para el diagnóstico y estudio de la enfermedad diverticular. Fue el procedimiento diagnóstico más utilizado en esta serie (71.6%) seguido por la endoscopia en un porcentaje mucho menor (Tabla 4). Es el método más útil para valorar la extensión y severidad de la enfennedad. En los casos no complicados, cuando el diagnóstico de diverticulitis es hecho con base en los signos y síntomas, el colon por enema identifica la diverticulosis y puede ayudar a excluir otras patologías (35).

El estudio con bario está contraindicado en los casos de sospecha de perforación intestinal por las consecuencias desastrosas que produce el bario en la cavidad peritoneal.

La sospecha de un posible adenocarcinoma debe siempre tenerse en cuenta dentro del diagnóstico diferencial.

La urografía estudia el grado de compromiso renal y de las vías urinarias relacionado con la enfermedad diverticular y puede demostrar la presencia de fístulas. Es muy importante cuando se está considerando la cirugía como tratamiento de una enfermedad diverticular complicada (36).

La tomografía computarizada (TC) da importante información para la valoración de la enfermedad extracolónica y es un método efectivo en el diagnóstico de fístula colovesical al demostrarse el paso del medio de contraste a la vejiga o la presencia de masa extravesical que la comprime. La TC también es útil en el diagnóstico diferencial entre diverticulitis del lado derecho y apendicitis (17, 37- 40). Es el método de elección para la detección de abscesos intraabdominales (41-43).

La ultrasonografía es otro estudio utilizado en el diagnóstico de infecciones intraabdominalcs causadas por la diverticulitis; su uso es limitado y en muchos casos es remplazado por la TC (44, 45).

Exámenes endoscópicos. En los exámenes realizados por endoscopia, se pueden visualizar los divertículos y determinar en muchos casos el sitio o área de sangrado cuando hay hemorragia de las vías digestivas bajas.

La endoscopia puede ayudar en el diagnóstico diferencial de la enfermedad inflamatoria intestinal, carcinoma del colon o colitis isquémica, cuando el diagnóstico de diverticulitis está interrogado. Tiene la gran ventaja de facilitar la toma de biopsias para el estudio histopatológico.

La arteriografía y la gamagrafía son útiles para determinar los sitios de sangrado en los casos de hemorragia de las vías digestivas bajas (4).

Tratamiento

En el paciente con enfermedad diverticular, el tratamiento debe estar enfocado a evitar la progresión de la enfermedad y el desarrollo de complicaciones, así como a disminuir los síntomas gastrointestinales. Básicamente el tratamiento consiste en una dieta con alto contenido de fibra para evitar el estreñimiento y recuperar el hábito intestinal normal.

Es importante poner en reposo el tracto gastrointestinal, con o sin succión nasogástrica y administrar líquidos endovenosos y antibióticos parenterales sistémicos. En nuestra serie se trataron médicamente la mayoría de los pacientes, el 89%, y sólo el 11% de los casos fue necesario llevarlo a cirugía (Tabla 5).

El uso de antibióticos debe estar dirigido contra el Bacteroides fragilis y la Escherichia coli (1). La mayoría de los pacientes responden bien al tratamiento médico, con disminución del dolor, la fiebre y la leucocitosis.

Después del primer ataque de diverticulitis, en el 40 a 45% de estos pacientes recurre la sintomatología, y en el 20% se presentan complicaciones (46, 47).