Microcirugía Mitos y Realidades: Discusión

Discusión – Microcirugía

La frecuencia de éxito de la transferencia microvascular ha cambiado con el tiempo, hace 15 años había una incidencia de trombosis del 10%. En 1992 Khouri (7) hizo una revisión de los datos de 9 centros de microcirugía, encontrando que no hubo necrosis secundaria a trombosis vascular.

El mismo Khouri (7) recomienda de manera muy importante para evitar la falla de los colgajos: escoger el pedículo vascular de mayor diámetro entre las opciones de tejidos donantes para una situación determinada, puesto que las fallas ocurren con más frecuencia cuando seusan pedículos de diámetro pequeño, especialmente menores de 1 mm.

Esta recomendación es reconfirmada por los estudios recientes de Kroll y Schusterman (8). Por esta razón nosotros solo utilizamos colgajos con pedículos largos, de buen diámetro y con una anatomía constante.

El presente trabajo rompe con algunos de los mitos que hay alrededor de la microcirugía vascular reconstructiva, como son:

“Es mas seguro un colgajo pediculado que un colgajo libre”. En nuestra estadística encontramos un porcentaje de falla del 5.6 %, y todas las fallas se vieron en pacientes con defectos en las extremidades con heridas por arma de fuego de alta velocidad, en un 35% de los cuales se había realizado previamente otro tipo de colgajo que había fallado o había sido insuficiente. Es perfectamente posible tener buenos resultados en nuestro medio.

Caso No.2

Paciente No. 63. Paciente de 32 años, nulípara, delgada, con seno ptósico, con adenocarcinoma del seno estado. Se decidió hacer TRAM libre pues se necesitan las 4 zonas del colgajo, pensamos que no es una buena opción hacer un colgajo bipediculado y menos en una paciente nulípara.

Precisamente debido a que no se ahorra músculo, para no perder perforantes.

Edad: 32 Años
Colgajo : Rectus Abdominis.
TRAM
Vaso receptor: Arteria y vena toracodorsal.
Indicaciones: Reconstrucción mamaria inmediata.
Etiología: Cáncer.
Complicaciones: Seroma receptor.
Resultado Bueno
Tiempo quirúrgico 7 horas.

1. “Es necesario tener al menos dos equipos quirúrgicos compuestos por microcirujanos para poder llevar a cabo la cirugía y para que en caso dado entren a revisar la anastomosis”.

La presente serie fue realizada en un 80% por un especialista ayudado solo por médicos residentes de cirugía plástica, un 15 % fue realizado por el mismo especialista con la ayuda de cirujanos plásticos graduados sin entrenamiento en cirugía microvascular, y finalmente un 5% con la ayuda de otros especialistas con entrenamiento en cirugía microvascular.

En caso de tener que revisar el colgajo tendría que revisarlo el mismo cirujano, lo cual seria perfectamente posible y mas aun ventajoso al saber exactamente los posibles sitios de error.

2. ” Los tiempos quirúrgicos son muy largos”. La realidad es que sí es más largo el procedimiento que un colgajoconvencional, pero el tiempo es determinado por la complejidad de la cirugía en sí, vemos como tenemos casos de reconstrucción de miembro inferior en la cual solo se va a dar cobertura cutánea los cuales solo tardaron 3 horas y casos más complejos como los que requirieron la realización previa de una fístula arteriovenosa con injertos de vena los cuales tardaron 9 horas o los casos de mascara facial, en los que se hacían dos colgajos, los cuales requirieron de un promedio de 16 horas.

3. “Si se va ha hacer un colgajo libre se debe programar como la única cirugía del día”. Solo el 20% de los colgajos, se programaron como casos únicos. No era raro programar un colgajo libre, una septorrinoplastia y unos injertos óseos alveolares el mismo día.

En una oportunidad se realizaron dos colgajos libres el mismo día, el mismo grupo quirúrgico.

4.”Siempre se debe ir de lo más sencillo a lo más complejo, dejando como última alternativa el colgajo libre”.

Para nosotros el colgajo libre se debe realizar como cualquier otro procedimiento, cuando se piensa que se va a obtener un buen resultado quirúrgico, que no se obtendría con otro procedimiento. Los tres mejores ejemplos de esto en la serie presentaron:

– El colgajo libre de gracilis para la reanimación facial (10,11,12,13,14) con denervación de más de 18 meses, en los cuales la musculatura se ha atrofiado y se han perdido las esperanzas de recuperar el músculo aunque se reinervara.

Esta es la única alternativa en que se le puede restaurar la sonrisa a un paciente de manera voluntaria e involuntaria, y no se justifica hacer otro tipo de procedimientos que si bien es cierto son más sencillos no darían el mismo resultado.

En esta serie se incluyen 4 colgajos de Gracilis para reanimación facial de los cuales solo uno tiene un seguimiento de mas de 1 año (caso No. 1), con muy buenos resultados , los otros 3 colgajos están viables pero su función no es aun evaluable. (figuras 1,2,3,4,5).

– El colgajo libre de TRAM para reconstrucción mamaría. Es en muchas situaciones la primera indicación en la reconstrucción, aunque se pudiera hacer la con el colgajo pediculado.

Siguiendo los trabajos de los Drs. Kroll y Schusterman ( 16,17,18,19,20,21,22) hay varios hechos que así lo apoyan:

1. No hay diferencia entre el resultado estético que se obtiene en la reconstrucción mamaria con el colgajo libre y el colgajo mono pediculado, sí se va ha hacer un seno pequeño que no necesita la zona 4.
2. Hay menor incidencia de hernias cuando se hace el colgajo libre.
3. Sí hay una diferencia en cuanto a morbilidad y función de pared abdominal a favor del colgajo libre con respecto al colgajo bipediculado.
4. En el colgajo libre de TRAM hay menor incidencia de necrosis grasa en las zonas 3 y 4 que con el colgajo pediculado basado en el pedículo superior.
5. No hay diferencia estadísticamente significante en cuanto función o necrosis grasa entre el colgajo libre que toma todo el músculo o el que toma solo un pequeño segmento.

Sí existen diferencias mínimas a favor del colgajo libre con ahorro de músculo en cuanto a función de la pared abdominal, y a favor del colgajo libre que no ahorra músculo en cuanto a menor necrosis grasa.

Caso No 3,

Paciente No. 16, paciente de 18 años de edad, soldado, con herida por arma de fuego de alta velocidad en antebrazo izquierdo, con fractura abierta de radio y lesión de nervio mediano.

Para dar cobertura a los dos defectos que tiene tanto a nivel dorsal como palmar se tomaron dos colgajos, un Latissimus dorsi y un paraescapular, basados en el mismo pedículo, la arteria subescapular.

El defecto palmar se cubre con el Latissimus dorsi injertándolo y el defecto dorsal se cubrió con el paraescapular.

Edad : 18 Años.
Colgajo: Latissimus dorsi y Paraescapular en un solo pedículo.
Vaso receptor: Arteria Radial. Vena Cefálica.
Indicación: Fractura abierta.
Etiología: Herida por arma de fuego.
Complicaciones: No.
Resultado Bueno
Tiempo quirúrgico 6 horas.

Caso No 4,

Paciente No.45. Paciente de 18 años de edad, soldado con herida por arma de fragmentación en pie derecho.

Se practica reducción y osteosíntesis del calcáneo, para ulteriormente cubrir la fractura con colgajo libre de recto abdominal e injertos de piel.

Edad : 18 Años.
Colgajo : Rectus abdominis.
Vaso receptor: Arteria y Venas tibiales anteriores.
Indicaión. Fractura abierta.
Etiología: Herida por arma de fuego.
Comunicaciones : No.
Resultado. Bueno
Tiempo quirúrgico: 5 horas.

Caso No 5,

Paciente No. 34. Paciente de 35 años de edad con secuelas de quemaduras en cara y cuello, se realizó una mascara facial con dos colgajos paraescapulares y escapulares, cambiando por completo la piel de la cara exceptuando párpados y punta nasal, siguiendo la técnica de Angriniani. Cirugía realizada en conjunto con la Dra. Maria Ángela Gómez y el Dr. Han Kai.

Edad : 35 Años.
Colgajo : Paraescapular vilateral.
Vaso receptor: Arterias y venas faciales bilaterales.
Indicación. Secuelas quemadura.
Etiología: Quemadura.Complicaciones: Perdida parcial injertos en área donante de colgajo.
Resultado : Regular.
Tiempo quirúrgico: 8 horas por colgajo. (El procedimiento tardó en total 16 horas).

Caso No. 6,

Paciente No. 25. Paciente de 34 años de edad con enfermedad de Romberg a quien se le corrige la asimetría con colgajo libre de Latissimus dorsi, dejando inicialmente una isla de piel testigo la cual es resecada en un segundo tiempo.

Como complicaciones: seroma en el área donante del colgajo y ectropión en párpado inferior izquierdo, el cual fue corregido con un colgajo del párpado superior.

Edad : 34 Años.
Colgajo : Latissimus dorsi
Vaso receptor: Arteria y vena faciales.
Indicación. Asimetría facial.
Etiología: Romberg.
Complicaciones: Seroma zona donante. Ectropión.
Resultado Bueno
Tiempo quirúrgico: 7 horas.

F. No hay diferencia estadísticamente significativo en cuanto a los costos entre el colgajo de TRAM libre y el pediculado

Estos hechos llevan a asegurar que el colgajo libre de TRAM en nuestro medio estaría indicado cuando se necesitan las 4 zonas del colgajo, pues si es muy claro que hay menor incidencia de necrosis grasa en las zonas 3 y 4 cuando se utiliza el colgajo basado en la arteria epigástrica profunda inferior que cuando se basa en la arteria epigástrica profunda superior.

Es claramente preferible hacer la reconstrucción del seno con un colgajo libre con un solo músculo, que hacer un colgajo bipediculado para disminuir el riesgo de necrosis grasa. (caso No. 2 figuras 6,7,8,9).

5. Colgajos libres musculares en cobertura de fracturas abiertas por heridas por arma de fuego de alta velocidad de la pierna y el pie, donde podrían utilizarse otras alternativas, como los colgajos fasciocutaneos invertidos o los colgajos faciograsos.

Sin embargo el músculo tiene la gran ventaja de rellenar los espacios muertos y de aportar una excelente nutrición a los tejidos devascularizados, bajando así la incidencia de infección (23,24,25,26,27,28), (caso No. 3, figuras10,11,12,13,14), (caso No. 4, figuras 15 y 16).

6. “En un curso de laboratorio de microcirugía de 5 días se forma a la persona que va a ser capaz de hacer colgajos libres”.

Si bien es cierto basándonos en los resultados del presente trabajo no podemos ir en contra de dicha hipótesis, si podemos expresar que dicho concepto es el que más daño le ha hecho a la imagen de la microcirugía pues es el que a mas fracasos ha traído y por ende a hecho que se le tenga temor a los colgajos libres.

7. “No contamos con la tecnología para realizar este tipo de cirugía”. Sí bien es cierto se trata de cirugías largas, en nuestra muestra solo dos pacientes necesitaron de la unidad de cuidados intensivos uno de ellos un paciente de cirugía de cabeza y cuello cuyo riesgo estaba dado por la resección del tumor y por la ubicación del mismo; el otro fue el paciente de la máscara facial, debido al tiempo prolongado de cirugía ( 16 horas). (caso No. 5, figuras 17,18,19,20).

Si bien es cierto que no en todos los sitios se cuenta con el personal capacitado para realizar este tipo de cirugía, también lo es el hecho de que no es imposible formaral residente actual con las capacidades para realizar colgajos libres básicos con los cuales puede solucionar muchos de los problemas y no tendrá que recurrir a ciertas técnicas quirúrgicas que no son las óptimas debido a que no se cuenta con los recursos humanos para realizarla.

Al hablar de colgajos libres básicos me refiero a cobertura de fracturas abiertas con colgajos libres tipo Latissimus dorsi o aun reconstrucción mamaria; hay casos cuya complejidad requieren de más experiencia, como por ejemplo la mascara facial o la reanimación facial con transferencia libre de músculo neurotizado que estarían fuera del ámbito del cirujano plástico general.(caso No.6, figuras No. 19,20,21,22,23).

Caso No. 7,

paciente 36. Paciente de 35 años de edad quien después de cirugía bimaxilar sufrió necrosis total del mismo superior. A los 6 meses se practica reconstrucción del maxilar superior con colgajo libre de cresta ilíaca y músculo oblicuo interno, se utiliza el músculo para dar cobertura palatina a la cresta.

El músculo se deja cruento sin colocar injertos de piel, una vez ha epitelizado y se ha estabilizado, se colocan implantes osteointegrados.

Caso 36.
Edad 32 Años. Etiología: Otros.
Colgajo Cresta ilíaca con oblicuo interno.
Complicaciones : No.
Resultado Bueno Tiempo quirúrgico 6 horas
Vaso receptor: A facial V facial. Indicaciones: Reconst. Maxilar.

Conclusiones

– La microcirugía vascular reconstructiva es perfectamente posible en nuestro medio, sin necesidad de grandes requerimientos humanos ni tecnológicos, obteniendo resultados similares a los de la literatura mundial, (caso No.7, figuras 25,26,27,28,29,30,31)

– En la presente serie hay dos factores que influyeron negativamente el porcentaje de éxito de las anastomosis vasculares, las heridas por arma de fuego de alta velocidad y las lesiones en extremidades.

– Ni la radioterapia previa ni los injertos de vena influenciaron negativamente el porcentaje de éxito de las anastomosis vasculares.

Luis Eduardo Bérmudez. MD.
Diagonal 127 No. 29-88 consultorio 606, Santafé de Bogotá, Colombia.

Agradecimientos: El autor desea expresar un agradecimiento a The Eastern Virginia Medical School y Operation Smile International, por la ayuda le nos han brindado para montar la sección de Microcirugía en Operación Sonrisa Colombia.

Así como a sus colegas especialistas y residentes del programa Integrado de cirugía plástica. Dedica este trabajo en forma postuma al Dr. Gilberto Mariño C. profesor y amigo, quien con su ejemplo y ayuda hizo posible el mismo.

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